伝ちゃん

緑滴る爽やかな季節になりました。ホトトギスも澄んだ声で木々の間を啼き渡っています。平成２１年度の総会です。今日は歯科医師会会長のおO村O生にもご参加をいただきました。有難う御座います。ゴールデンウイークにはじまった新型インフルエンザは我々を少しパニック状態にしています。国は当初、一定地域で患者が出たら学校のみならず通所介護サービスについても「原則」、臨時休業を要請するとしており、実際、関西では介護サービスのうち、短期入所（新規受け入れ）、通所系サービスの休業要請が出て兵庫県では１５５２カ所の事業所が１週間休業しています。このままでは利用者の生活に事業者の経営面の影響が大きいと自治体のほうから政府に相談し、厚生労働省は２２日運用の見直を行いました。対応を２段階にわけており初期段階では、これまでと同様に扱い、まん延したら「季節性インフルエンザ」の緩い扱いをする。また自治体による裁量も認めています。介護事業の休業要請は行わないところも出ています。鹿児島で感染が広がれば死活問題だと心配していましたがやや下火になりほっとしている所です。しかし油断は禁物です。さて介護保険が始まって１０年、良くも悪くも様々な評価を受けてはいますが今や住民にとっては無くては成らないものになりました。今度の介護報酬改定は３％アップされました。しかし４０余りに渡る加算につぎ込まれ、取れる部分は限られ介護従事者の待遇改善どころではありません。また事業所は加算探しに血眼になり質の向上どころでもありません。居宅介護支援事業に関しても基本単価は据え置かれ、認知症や独居に対する加算と特定事業者加算Ⅱが新設はされましたが、２名の常勤ケアマネに主任ケアマネが配置必要です。小さい事業所同志の合併などしなければ到底、無理な話です。さて新しい要介護認定が４月１日より始まりましたが、各方面から新しい認定基準には疑問符がつき、現在、経過処置の状態です。これは更新認定で認定結果が前の認定と異なる場合は、前の認定でも新しい認定の好きな方を選べるようになっています。新しい方法で審査し結果が出ても最終的には利用者の意向でひっくり返ることになる。認定そのものが形骸化して「何のための審査会か」と審査委員、調査員は無駄な仕事を遣らされる徒労感を感じ不満が高まってきました。世界的経済不況の影響は社会保障分野に大きな打撃を与えています。衣食足りて礼節を知る。財源あっての事業です。今後、安定財源としての消費税論議は避けて通れないでしょう。在宅医療にシフトした医療改革が多くの医療難民と介護難民を生み出しつつあります。それに伴い医療と介護の連携は重要になって来ました。来年は介護保険法改正の年であり、３年後の２０１２年には診療報酬・介護報酬の同時改定がありますのでそれを意識した介護報酬体系の見直しや施設でのサービスの外付け、地域包括支援センターの機能拡大など広範囲な見直しが行われると考えられます。私達介護支援専門委員は専門職団体としての主張をして行かなければなりません。そのためには大きなパワーと発言力が必要です。会員にとっての協議会は知識習得、技術研鑽それに義務研修履修の目的がありますがそのほかに介護保険を良くしていく装置とし働かなければなりません。O児O県では８０００人のケママネのうち、２０００人あまりが会員として加入しています。日本介護支援専門員協会には５００人に１人、合計４人の代議員を送り込め政府に物を言える力を持っています。今日は平成２０年度の決算報告に２１年度事業計画及び役員改選があり、その後の研修会では加田で居宅支援事業所を開設し活躍されている橋Ｏ弘さんの講演を予定しています。ご協力を御願い致します。

よそよそしくつながりの感じられない場所には少しも居られない。居ると悲しく、さびしくなる。不安になる。その内に命まで脅かされる様な思いがして来る。人は孤独に弱い。どんなささやかな一言でも良い。声を掛けて欲しい。生きるエネルギーは周りとのつながり。一つ一つの命は弱い。

所属団体での役目の関係上、生まれて初めてテレビカメラの前で喋る羽目になった。番組内容は健康問題に関する事柄で苦にはならない。問題はアナウンサーとの対談なので、自然に喋らなければならない事。原稿を棒読みするわけにも行かない。そこで録画取りの日まで原稿を何度も何度も復唱して覚え本番を迎えた。前夜は心配で何度も目が覚めて、布団で起き上がっては心の中で反芻した。覚えている積りで望んだが物々しいカメラの前で、緊張の余り若い女性アナウンサーがマイクを差し出した途端に頭が真っ白になった。何度もNGがでて１０分間分そ撮影するのに１時間以上も掛って仕舞った。途中で逃げ出したくなる気持ちを抑えて終わったときにはすっかり疲れきり、その後１週間ほど気の抜けた状態になった。今も疲れが取れない。

こんな審査会は中止したい。介護認定審査会での審査会委員の本当の気持ちである。会を重ねる毎にその声は大きくなっている。市町村に委託された医療福祉保健の専門家からなる審査委員のプライドは我慢の限界に達している。介護報酬改定率３％アップを帳消しにするため認定審査の一次ソフトを操作して全体の介護度を軽度にシフトする内容の書類が出て来たと共産党小池議員が暴露した。厚生労働省老健局長の私的諮問機関が社会保障会議介護給付費部会での議論のないまま勝手に作る不透明極まりない一次判定ソフトの中身はブラックボックスである。４月から使われているソフトもモデル事業による検証もなされずに、そのまま使われている。介護保険を良くする１０００万人の輪の反論に押し切られ、改訂一次判定ソフトを使った認定は新規申請分だけに適応され再申請分の認定には使われていない。行政がメンツのためにだけで続けられている。その皺寄せを食っているのが認定審査会。新しいソフトを使った一次判定原案を新しい遣り方で審査し二次判定を決めても、市町村の係りが申請者は元のままの介護度を希望していると報告がある。となると新しい決定は無視される。審査した意味が無い。昔のロシヤの刑罰の中に穴を掘っては埋め戻す作業は比較的重い罪に適応された。それと同じである。検証の為の経過的なものとだ分かっていてもどうしてもプライドが許さない。政治の工程表も骨抜きである。この失態を押し付けられては堪らない。筋は通してもらいたい。後期高齢者医療のときもそうであったように事前の説明が殆ど無いから審査員は怒っているのである。

＊ここ１ヶ月ほどは咲き乱れる花、木々の青葉、さわやかな風のゴールデンウイークも楽しむ余裕の無いまま新型インフルエンザで明け暮れました。この冊子の届く梅雨までには流行が治まるのを祈っています。過剰な対応が感染の健康被害より深刻な社会不安を引き起こしています。結果として新興、再興感染症に対する国や自治体は最新の知見を元に新しく改正されている感染症法をベースに迅速かつ正確な情報を国民や地域住民に伝達する。同時に現場の意見も充分に配慮する姿勢のリスクコミュ二ケーションの必要性がクローズアップされました。

＊金○理○は小説仕立ての時言自論で私達は人生の幸せは健康で支えられている事を見失いがちであり、それを自覚させるための健診の普及と精度管理は医師の責務であると述べています。癌の宣告を受けた瞬間から周りの景色がガラリと変わる。救いを求めてさまよう行き先は人それぞれ。医道倫理講演会の種○村○イ子さん。死の授業を通して子供達に生きる事の大切さを教えています。

リスクコミュニケーションは住民を取り巻くリスクに関する情報を行政が住民に伝達し共有のもと相互連携での意思疎通を図ることである。今回の新型インフルエンザ発生初期にはウイルスの感染力や毒性、健康に及ぼす被害の詳細は不明であり、感染を拡大させない事が最優先させる必要があった。時が経つにつれ国の思い込みのために現場との認識にズレがあった。そして公衆衛生分野の検疫、サーベランスや保健・医療の連携体制の不備が露見した。一方国民一人一人は正しい知識や情報のもとに主体的適正に冷静に行動する必要が有ったのに加熱したマスコミ情報に流された。国と現場双方向の情報交換を行い状況を把握して早期に次の打つ手に生かすことの重要性も示唆された。行政サイドで知りえた情報を出来るだけ提供する一方では国民の不安を必要以上に煽らないようにすることも大切である。リスクコミュニケーションの役割に法の規定は無い。しかし感染症法第3条には情報収集、分析提供については国と地方自治体の責務として定められている。地方自治体は厚生労働省と随時連携を取りながら情報提供を実施する。混乱が起こらないように国、県、市町村は連携して統一情報を提供する必要がある。今回の弱毒性の新型インフルエンザの過剰な社会的パニックは国及び自治体との現状認識のずれ情報交換における国の思い込みが大きい。先ほどのニュースでは集団発生をいち早く察知し感染拡大のスピードを遅らせる監視システムが機能していなかったとの事である。これは国と地方自治体との連携が上手く行っていなかった証拠である。これは医療機関がネットで結ばれ一定の集団での複数人の発熱、上気道症状があれば報告されその情報に基づいて国、地方公共団体が調査に入るシステムである。

ウイルスは感染力は強いが毒性は季節性インフルエンザと変わらないと判断された。感染拡大に伴い発生地滞在の有無だけでは患者の振り分けが出来なくなった現在、一般医療機関での二次感染防止対策では全受信者の新型インフルエンザ様症状のスクリーニングが大切で、発熱や咳などの上気道感染症状がないかをチェックする。症状の有る人は別の部屋に誘導して対応する。スタッフは常時サージカルマスクを着用し手指衛生を徹底する。一方、迅速診断キットによる簡易検査やPCR検査のため検体を採取する場合は、サージカルマスクに加え、目を防護するゴーグルかフェイスシールドと、手袋を着用する。患者の収容は個室が望ましいが、他の患者と十分な距離が取れればこの限りではない。患者ケアに当たるスタッフや見舞い客には、少なくともサージカルマスクの着用による飛沫予防策が必要。

日本が世界のモデルケース。

日本では検査体制や報告体制が充実し、サーベランスがしっかりしている。そして感染拡大の防止として学校閉鎖や行事中止の措置が取られる。収集データーを分析し重症化の要因、危険因子のデーター正確で信頼出来る。日本での新型インフルエンザの流行が誰からうつされたか分からない第３段階（拡大、まん延期）に突入して地域社会レベルの持続的感染が続けばWHOがインフルエンザA/H1N1の警戒局面をフェーズ６に引き上げる可能性がある。フェーズと日本での段階は違う。感染力は強いが毒性は弱い。季節性インフルエンザと殆ど変わらない。冷静な対応が必要である。GDPは過去最低。入院が必要なほどだ。入院の必要の無いインフルエンザ患者を入院させ、人の社会活動、経済を考えない対応は社会を崩壊に導く。 

再掲　4月30日のブログ

侵入前夜！角を矯めて牛を殺すな。

例年季節性インフルエンザの流行の前に使われるインフルエンザ・ワクチンは細胞に取り付くウイルスの表面蛋白に対する抗体を作るためのものである。ウイルスは遺伝子変異によってこの表面蛋白の構造を変える。そのために同じワクチンを毎年は使えない。前年までに発生したウイルス株を使い発生しそうな型をWHOの指導の下に予想してワクチンを製造して使っている。これでは確実性が無いので現在、どのインフルエンザウイルスにもあり、遺伝子変異によっても変わらないウイルスの中心蛋白を抗原にしたワクチンの開発が進んでいる。遺伝子変異するいかなるウイルスにも有効となる。現在動物による治験段階にあり使えるのは予想として３年先になる。それまで新型ウイルスに耐えなければならない。

 新型インフルエンザ行動計画に従うと現在は国内発生早期の第２段階にある。これ以上感染が拡がり、疫学調査で発生患者の接触歴が追えなくなった場合は感染拡大期として扱われる。大阪、兵庫では感染者の行動を追跡する積極的疫学調査を行っており判明した濃厚接触者にタミフルの投与を検討している。封じ込めをすり抜けられたら地域住民集団での発生の早期察知と報告など医療機関や学校及び保健所が連携して感染の拡がりを監視するサーベランスの必要がある。そして地域医療機関での治療体制の確保が不可欠になる。現在行われている感染拡大防止の為の感染被疑者や感染者の感染症指定病院入院隔離措置の効果は意味がなくなる。第３段階での重要課題は健康被害を最小化させ社会・経済機能の維持であり、重傷者を中心として全ての医療機関が入院を受け入れ、それ以外の軽症患者は自宅療養となる。また社会的弱者の支援、ウイルス株を用いて開発が開始されている新型インフルエンザワクチンが生産され次第、住民に向け接種が開始される。国内早期発生から感染拡大が始ったこれからの課題は集団発生を早く察知し爆発的な患者発生を防ぎピークをなだらかにする事にある。そうする事で発熱外来など対応医療機関への一度に大勢の患者殺到による機能麻痺を防ぐ事が出来る。グラフの赤い曲線の山をなだらかにして山のピークの高さを低くしてはばをひろく延ばせる。その間にワクチンの製造・使用も出来るようになる。