伝ちゃん

規則正しい原子時計と地球のわずかな自転軸の傾きで生じる時間のずれを調整する為、総務省と情報通信研究機構（NICT）は2009年1月1日に「うるう秒」の調整を２００６年に続き3年ぶりに行う。日本時間の2009年1月1日の午前8時59分59秒と午前9時00分00秒の間にうるう秒として「8時59分60秒」を挿入する。そのために2009年1月1日は通常より1秒長くなる。NICTは、ネットワークを利用して時刻合わを行なう。同じ天文に関する話題として、１月２日よるから５日の朝まで特に４日未明をピークに３大流星群の１つ、壁面四分儀座流星群の流れ星が観察できる。この時間は月も隠れるので良く見える。望遠鏡や双眼鏡を使うより肉眼のほうが見つけやすい。（流星群は、彗星のちりがまかれた軌道に地球が差し掛かり、ちりが大気に飛び込んで摩擦熱で光って見える現象。）

木星の衛星や太陽の黒点を見つけ天の川の正体を突き止め地動説を唱えたガリレオ・ガリレイが天体望遠鏡を完成させて４百年になる今年を国連と国際天文学連合が世界天文年と定めた。７月２２日には日本全土で日食が見られる。屋久島から奄美大島に架けては６分以上に渡り皆既日食が続く。

出産時脳性まひに補償金が下りる産科医療保障制度がいよいよ明日から始動する。 厚労省の外郭団体の日本医療機能評価機構が損害保険会社６社と契約して運営する。現在、分娩を扱う病院、診療所の９８．６％が加入している。明日の１月１日以降に生まれ通常の妊娠、出産にも拘わらず重い脳性まひになった子供に支給される。これまで年に５００～８００人ぐらい脳性まひが生じている。１時金として６００万円に２０歳になるまで毎年１２０万円の合計３０００万円が支給される。同時に第３者委員会は事故原因を検証し産科医療にその結果をフィードバックし産科医療の質の向上を目指す。保険制度の掛け金は分娩機関が１件の分娩当たり３万円を負担する。これは出産費用に上乗せされるが公的医療保険の出産１時金も１日から３万円が引き上げられるので妊産婦の負担は生じない。

 　　　　　　　（平成２０年１２月３１日　読売新聞記事より）

  （再掲）　　これで安心

先天性ではない出産時の事故によって脳性麻痺になってしまった子供に対し、事故が必ずしも医師の過失と立証されなくとも、一律３０００万円を補償すると言う産科医療補償制度。制度を運営する予定の厚労省の外郭団体の日本医療機能評価機構は来年（平成２１年）１月生まれの子供達から適応する事を決定した。この制度の仕組みは産科の医療機関が出産の一件当たり３万円の掛け金を契約した民間損害保険会社に掛けておき、通常の妊娠、出産にも拘らず重度の脳性まひになった子供に介護準備一時金として６００万円を支払い、その子が２０歳になるまでのあいだ介護費用として毎年１２０万円を支給する。申請は１歳から５歳までに行い、重症なら６ヶ月から申請が出来る。出産時の医療事故は医師の過失の立証が難しく訴訟になると長期化し易い。産科医療はリスクが高く、福島県立病院事件の影響もあり産科に携わる医師が減ってしまった。訴訟の早期解決と被害者救済が急がれると共に産科医不足にも歯止めを掛ける必要がある。

私が２００６年６月に書いた　「医療ＡＤＲ」の内容です。

同じ頃、産科医療補償制度の創設が日本医師会で議論されていましたが、早くも実現に漕ぎ着けました。

帝王切開手術中に出血し、救命に一生懸命尽くしたにも拘らず亡くなった事件で担当の産婦人科医が医療ミスの疑いで逮捕、起訴されました。医療界は思いもよらない成り行きにこぞって反発しています。医療には100％安全と言う事は有りません。不幸にして事故が起きたとしても一医師一要因だけが原因ではないのです。警察の捜査は個人の刑事責任追及に過ぎず大切な医療事故再発防止には役立ちません。事故が起こった場合に備えて患者をまじえた解決の仕組を考えるべきです。現状のままでは患者は不信を募らせて一方で医師は萎縮します。厚労省は診療中の予期しない死亡例を調査分析するモデル事業を実施中で原因究明には内部だけでなく外部から専門家を中心とした第３者を入れる必要があると指摘しています。事故、不満、誤解など患者と医療者間のトラブルを裁判外で処理する医療ADRの導入が各地で拡がっています。被害者側と医療者側の間に中立的な第３者を入れて話し合いで解決する仕組みです。感情的葛藤を持つ被害者側に立った対応が可能となります。医師は真の医療に専念出来て患者は安心して医療を受けられる環境作りの一つです。

平成２１年度介護報酬改定のポイント。

  医療との連携や認知症ケアの充実。

A. 医療と介護の機能分化・連携の推進。

B. 認知症高齢者等の増加を踏まえた認知症ケアの推進。　

医療・介護のシームレスで効果的な利用。

①短時間・個別的通所リハビリテーションの新設。

②訪問看護におけるターミナルケア加算の引き上げ。一人の利用者に２人のスタッフが同時に訪問処置に対して新たな評価。

③看護職員による居宅療養管理指導の新設。

④ケアマネージャーの入・退院、入・退所時の居宅介護支援の新設。

⑤特定施設が利用者の健康状態を定期的に主治医へ情報提供の評価の新設。

⑥療養病床再編の円滑な推進を図るための介護療養型老人保健施設の医療コストを考慮した報酬の引き上げ。

認知症ケア推進とケア充実。

①グループホームの退居時、地域生活移行相談援助や重度化看取りに対する評価の新設。

②軽度認知症に対して介護老人保健施設だけに認められた認知症短期集中リハビリ加算対象を軽度者に加えて中・重度者にも適応。老人保健施設に加え介護療養型医療施設、通所リハビリ事業所にも拡大。

③BPSDにより在宅療養困難事例に対しグループホーム、短期入所系サービスが緊急にショートステイで対応した場合の評価。

④６５歳未満若年性認知症患者を施設系、短期入所系、通所系、グループホームが提供した場合の評価。

⑤施設、グループホームの国や自治体が行なう認知症ケアの専門研修終了者が介護サービスを提供する場合の評価。

⑥認知症確定診断の促進。認知症疑いの介護老人保健施設入所者認知症疾患医療センターなどに紹介することの評価。（３５０単位/回）

ケアマネ関連

《新規》

＊独居高齢者　認知症加算　１５０単位/月

＊居宅介護支援　

１０、０００/月から　１５、５００/最初の１か月　　　　（要介護２以上の２週間入院後に居宅で介護）

＊医療連携加算　１５０単位/月

（入院する利用者情報を入院医療機関へ提供）

＊退院、退所加算　　

　Ⅰ　４００/月　　（期間　３０日以内）　　　　　　　　　　

　Ⅱ　６００/月　　（期間　３０日以上）

（退院・退所時に面談による医療機関から情報入手。但し初回加算算定の場合は算定不可。）

＊小規模多機能型居宅介護事業所連携加算　　　

　　　　　　　３００単位

（居宅介護支援から小規模多機能居宅支援事業所移行時情報提供）

理学療法士関連

《新規》

＊１時間～２時間未満の短時間・個別リハビリ　

　要介護Ⅰ　２７０単位　要介護Ⅱ　３００単位　　　

　要介護Ⅲ　３３０単位　要介護Ⅳ　３６０単位　

　要介護Ⅴ　３９０単位/回

＊理学療法士等体制強化加算　３０単位/日

訪問看護関連

　＊長時間訪問看護加算

　　　１時間３０分以上３００　単位を加算/回

　＊複数名訪問加算　３０分未満　２５４単位

　　　　　　　　　　　　３０分以上　４０２単位

（利用者家族の同意を得て身体状況が一人の看護師では無理な場合や暴力行為、迷惑行為などがある。）

＊居宅療養管理指導費　

　　　看護師　　４００単位/回　　

　　　准看護師　３６０単位/回

（訪問診療、訪問看護を受けている場合は不可、新規認定、変更認定、介護度変更でケアプラン作成されサービス実施後に２ヶ月に１回を限度として訪問し情報を医師、ケアマネに提供）

 認知症

グループホーム関連

　＊退去時相談援助加算　

　　　４００単位/一回　　・・・再掲

＊看取り加算　　　　　　　　

　　　８０単位/日（死亡前３０日）

＊夜間ケア加算　　　　　　２５単位/日

認知症短期集中リハビリテーション関連

＊老健　　６０単位から２４０単位/日・週３日

＊通リハビリ・介護療養型医療施設

　　　　新規　　　２４０単位/日・週２日

（但し指示医は国や地方自治体が行なう認知症対応力向上研修の履修が必要）

BPSD対応　

短期入所・グループホーム

＊認知症行動・心理症状緊急対応加算

　　　　２００単位/日

（入所日から７日を上限、認知症日常生活自立度Ⅲ以上で医師が在宅生活が困難と判断した場合）

施設系、グループホーム

＊若年性認知症利用者受け入れ加算

　　　入所系　　　　　１２０単位/日

　　　通所系　　　　　　６０単位/日

＊認知症専門ケア加算

　　　　Ⅰ　　３単位/日　

（自立度Ⅲ以上　１/2、認知症介護実践リーダー研修終了者　利用者20人に１人、１０人ます毎に１人以上配置）

　　　　Ⅱ　　４単位/日

（Ⅰの要件に認知症介護指導者研修修了者１名以上配置） 

介護従事者の専門性などキャリアに着目し評価した加算。

訪問・通所系

＊介護福祉士有資格者の一定以上割合を雇用

＊３年以上勤続職員が一定以上割合を雇用

 入所系

《小規模多機能型居宅介護 》

①介護福祉士４０％以上　　

　　　　　　　　５００単位/人・日

②常勤職員４０％以上・③３年以上勤続３０％以上勤務　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　３５０単位/人・日

《グループホーム、介護老人福祉・介護老人保健・介護療養型医療施設、短期入所生活・療養介護》

　①介護福祉士５０％以上　

　　　　　　　　１２単位/人・日

　②常勤職員７５％以上・③３年以上勤続３０％以上勤務　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　６単位/人・日

未来の地球人が現代人の残した遺跡を掘り起こし、その中に異様な鉄の塊を見て不思議がるであろう。自動車の便益に預かりながらも、なんと非人間的で危険な代物が堂々と人中を動き回っているのだろうと何時も思う。自動車産業が減速している。アメリカ社会は４人に３人が自動車を持つ。もし中国が同じように成ればあと３０年もすれば石油が枯渇する。エネルギー危機のなかで人々のエコへの関心に人間工学的考え方の台頭は、金融クライシスを契機に自動車至上の考え方の転換を迫られて居る。人に優しいコントロール自在のソフトな乗り物の実現が電気によって生み出されている。必要な大量輸送手段には人間の生活空間から離れた所での鉄道、航空機、船舶などを利用すればよい。

～平成２１年１月３日の読売新聞より～

日本自動車工業会の青木哲会長（ホンダ会長）は読売新聞などのインタビューに応じた。２００９年の自動車市場について、「大変厳しいのではないかと不安に思っている。世界を見渡しても、明るい材料のある市場が見あたらない」と、悲観的な見通しを明らかにした。

　具体的には、「国内は（前年同期比）５％ぐらい市場が縮小する。米国も１２５０万台ぐらいではないか」との予測を示した。米市場では０７年に比べて約４００万台もの大幅減を見込んでいる。

　その上で、今後は「ハイブリッド車や電気自動車、燃料電池車などの重要性がますます高まっていく」と、環境対応型の次世代車の開発競争が激しさを増すと指摘した。政府が０９年度の税制改正で、環境対応車の購入者に自動車重量税と自動車取得税の減免措置を打ち出したことで、２３万台程度の需要増が見込めるとの見方も示した。

初期臨床研修制度改革案

入局せず出身大学のある都道府県研修ネットワークに登録し１年間の研修を受ける。

私は昭和４５年に大学医学部を卒業した。先輩達が努力して劣悪なインターン制度が廃止されやっと２年目の制度の移行期になる。卒業と同時に医師国家試験を受け合格、医師資格をもらった。そのまま出身大学の付属病院に残り１年間を小児科、内科、外科、麻酔科の各科３ヶ月ずつローテートし研修を終えた。その後、学部３年生時に開講された麻酔科に入局した。新しく招聘された教授の講義に新鮮さを感じていたからである。私達の学生時代は先輩達のインターン闘争を見ながら過ごしてきた。クラスの何人かはその運動にも関わって居た。いよいよ卒業前になり自分達の進路が気になりだした。そしていつしかクラス全体で同じ行動を取るかどうかの問題に発展した。様々な意見が出た。多くの犠牲をはらい折角勝ち取った先輩達の努力を無駄にすべきではない。新しい登録医制度にはまだまだ不備がある。もっと良い卒後研修に成るよう闘争を続けるべきだとの意見や、国の方針に従い段階的に改善をしていけば良いなど様々な議論が重ねられた。結局、新しい登録医制度に乗り奨励金を貰いながら大学での研修を受けるグループと登録医を拒否し自主的に研修先を選んでアルバイトしながら研修するグループに分かれた。私は国の制度に従い段階的な改善を期待する方を選んだ。この卒業前の対立が６年間苦楽を共にしたクラスメイトの結びつきを気まずい物にした。今でも同窓会で集まると何と無く当時を思い出して暗い気持ちになる。私の研修医生活は大学から支給される研修奨励金と先輩達に斡旋してもらった民間病院の夜間当直のアルバイト料を合わせたお金で充分賄えた。それまでの学生の生活からすれば大変贅沢な気がしていた。当時は研修医も一人前の医師として扱って貰えたしそれなりの責任を持たされた。決してきついとは思わなかった。多くの医療の基礎を学べたと思っている。それは母校で学生時代から私達を後輩としてかわいがってくれた先輩が、今度は同窓先輩医師として親身になり医療を教えて呉れたお陰だと思っている。麻酔科修練後、外科教室に入局し直して先輩医師が私にしてくれた様に後輩医師を指導してきた。よき時代の環境に育ったと感謝している。

戦後、日本の医師卒後臨床研修は大学卒業後1年間の「臨床実地研修」を受けた後に医師国家試験受験資格が得られるインターン制度として始まった。研修期間中は医師資格も生活する為の給料保障も無い不安定な身分のままで過酷な診療補助を強いられていた。そのような状況を見かねて学生達による反対運動が始った。ついに昭和２９年に全国４６大学医学部のあるなか３９校が東大医学部に集まり全日本医学生連合が結成された。そのような流れの中で昭和４２年には３６大学医学生の中から２４００人が青医連を結成し激しい学生闘争に突入した。インターン制度完全廃止を叫び医師国試阻止闘争を張り、この年の医師国家試験では試験資格のある受験生３１５０人のうち４０５人しか受験しなかった。こうした状況を受けて政府は昭和４３年に医師法を改正しインターン制度は廃止し登録医制度を作った。これは大学卒業後すぐに医師国家試験を受けて合格したら医師の免許資格が得られた。そして努力規定として２年以上の臨床研修を自主的に行うとした。しかし研修医の医師としての身分は保障されたが労働面や給与面での問題は多く、特に私立の大学病院では労働者としての扱いすらされず社会保険にも加入できなかった。過酷な長時間の労働に対しては月額数万円の「奨学金」しか支払われなかった。生活費を稼ぐ為に研修病院外での当直などアルバイトをせざるを得なかったし大学病院での専門分野に偏った研修の弊害も指摘されて平成１６年に３６年ぶりの法改正が行なわれ新医師臨床研修制度が出来た。この制度ではプライマリー・ケアを中心とした幅広い診療能力の習得をさせるために２年間の臨床研修が義務化され適正な給与の支給と共に、研修中のアルバイトが禁止されている。しかしこの制度ではマッチング制が導入され、研修先を自由に選べるようになった。このため研修医は自己研鑽に有利な都市部の病院に集中し地方の医師数が不足した。一方、研修医のアルバイトが禁じられたことで夜間および休日の当直業務を行う医師の確保が非常に困難となった。大学病院など手軽な労働力として使って来た研修医が確保できなくなり代わりの人手を確保するために関連病院に派遣していた医局の医師を引き上げたため、地方での医療そのものが成り立たなく成るなど問題が生じている。これまでの大学医局人事は崩壊しつつあり、市井の医療法人病院や地方自治体病院は大学医局に気を使うことなく採用活動を行うことが可能となり、特に地方の病院では新人研修医に対して各大学で説明会を開き病院見学会を行うなど積極的な求人活動を行うようになっている。しかし国は研修医の処遇に対する十分な財源の確保をしておらず、給与も諸経費も一括して研修施設に交付して、使途については各施設に任している。各研修施設に研修医一人当たり月30万円程度の給与を支払うよう求めてはいるが補助は経費込み月10数万程度になっている。厚生労働省の調査では全国平均30万円を達成しているとされているが高待遇の病院と待遇の悪い都市部の大学病院やその関連施設との平均に過ぎない。また新医師の志望とは別に多くの科をローテーションする（スパーローテーション）ようになり外科系では、長時間に及ぶ手術など、本来の目的である幅広い診療能力の習得とはかけ離れた内容の研修が行われているのが現状で現実を直視し、過重な専門科・訴訟リスクの高い専門科を選択しなくなってきた。そのため、多忙な科や、常に緊急対応の必要な科ほど不人気になり、人員不足に陥る悪循環が発生している。特に産科や小児科にその傾向が強い。医師の偏在、勤務医不足など社会問題化しており、２年の研修期間を１年にするなどの見直しが議論され平成２１年４月からは大学病院に限り、地域医療に影響を及ぼしている診療科について、特別コースに基づいた研修プログラムを実施できるようになる。

アイルランドの企業エラン社とアメリカのワイス社が共同開発をしているアルツハイマー病治療薬「バピヌズマブ」の第２相臨床治験の結果報告が今年の７月シカゴで行なわれた。短期的には遺伝子の関係する認知症に若干効果が見られた。長期に見なければはっきりしないとの専門家のコメントがあった。最終試験の第３相臨床治験が日本でも始る。バピヌズマブはアミロイドβ蛋白を除去して脳細胞の死滅を防ぐ。アルツハイマー病も癌の様に根治は出来なくても早期発見治療が出来る。

認知症は状態であり疾患名ではない。周辺症状は認知症の原因疾患の特質から生じていたり、周囲の不適切な対応で惹起されることが多い。対策としてはまず非薬物療法が基本になる。身体要因である脱水、発熱、睡眠障害、食欲不振等や合併疾患がないかどうか、生活環境や介護者の接し方に問題は無いかなどを検討する。状況に応じて対処しても解決できそうも無い場合には薬物療法も考える。この場合、薬物に完璧を期待しない事が大切である。周辺症状には向精神薬が使われることが多く、その副作用には錐体外路症状などからの転倒、パーキンソン症状、自律神経作用の便秘、排尿異常や命に関わる悪性高熱などがある。薬は一種類にして服薬回数もなるべく一回で済むようにして、まず少量から始め少しずつ増やしていく。効果を見ながら減量、中止の方向を考える。

【幻覚・妄想】　陽性症状

非定型抗精神薬　保険適応が無い事が難。

リスパタール　０．５ｍｇから始めて２ｍｇ前後

セロクエル　　１００～１５０ｍｇ　　糖尿病には禁忌

【抑うつ・不安症状】　陰性症状

ーパキシル、デプロメール、ルボックス、

ートレドミン　　排尿障害に注意

焦燥、不眠が目立つ場合

ーレスリン、マイスリー

【昼夜逆転、帰宅願望、夕暮れ症候群、夜間せん妄】陽性症状

ーテトラミド１０ｍｇ夕食後　１０ｍｇずつ漸増　効果発現２～３時間

非定型抗精神薬

ーリスパダール、セロクエル、

定型抗精神薬

ーセレネース、グラマリール

近頃の寒さで、外来に中・高年のめまいの患者さんが増えている。一見、軽いめまいでもリスクの高い脳血管障害による疾患が潜んでいるので注意が必要である。良く耳にするメニエル病は０．６５％に過ぎない。この病気は高齢になってから発症するのは殆どない。若い頃から病気を引きずっている。ふらっとしたり、ぐらっとくる軽い眩暈でも中枢性の脳血管障害を考えるべきである。一過性脳虚血発作を含め８０％が椎骨動脈循環不全を筆頭に脳血管障害に起因する。危険な中枢性のめまいには小脳、脳幹の梗塞、出血、腫瘍、聴神経腫瘍、椎骨脳底動脈循環不全、悪性発作性頭位眩暈、大脳性の眩暈である。６０％が椎骨脳底動脈循環不全で、残り２８％が発作性頭位眩暈である。頭位性でもこの椎骨動脈不全が関わっている。診断では糖尿病に高血圧があると確率が高くなる。頭部ＭＲＩ，ＣＴ検査を行なうことが重要である。難聴、耳鳴を伴わない回転性眩暈は背景に椎骨脳底動脈循環不全がある。問診では縦ゆれ眼振、顔面特に口の周りの痺れ、物が二重に見える複視、一側耳後部痛、後頭部痛、眼前暗黒感、呂律が回らない、意識消失、四肢脱力等を聞く。診察での注意点は重症感のあるもの、持続時間が長く薬剤に反応しない、頻回に起こる、降圧剤を服用中の人が何回も発作を繰り返すなどは血管性のめまいの可能性が高く脳梗塞や脳出血の前兆の可能性もある。治療は中枢性のめまいでは脳循環改善剤のセロクラール、ケタス、内耳血流改善剤のメリスロン、セファドール、代謝賦活剤のアデホス顆粒など病状に応じて併用すると効果がある。