伝ちゃん

やり過ぎない  

他から見たら生ぬるいといわれても、自分の価値観、思い込みに陥る事も無く、手を掛け過ぎず支える医療介護に努めて来た。そうすることが高齢者の思いに寄り添った形の良い結果を得たと確信している。人間にとって生き抜く宿命は冷酷そのもので良く考えると救いが無い。生きとし生けるものにとって平等に存在する唯一の空の下で神の与えた定めに身をゆだねる謙虚さこそが命の尊厳。

発想の転換

悩む事は悪い事ではない。とことん悩めばよい。悩む事は立ち向かう事。決して無駄ではない。瑣末な事でも良い。その積み重が大切なのである。それを踏み台にいつか悩みを乗り越えられる。

平成２０年11月23日勤労感謝の日、県医師会、南日本新聞社そして県酪農業協同組合の合同で主催する恒例「健康ウォーク」が錦江湾を一望出来る錦江湾公園で開かれた。黄金色のツワブキの花の咲き乱れる小春日和の烏帽子岳散策を期待していたが朝から小雨の降る肌寒い生憎の日になってしまった。そんな天気も物ともしない家族連れやウォークグループを含めて去年の８５０人を上回る１０００人余りの参加があった。県医師会からは鮫島信一常任理事、橋口兼久理事それに私をはじめ会員や医療従事者約５０人も参加した。また協力団体の鹿児島県医師国保組合の職員が参加者夫々に記念のウォーキングタオルが配られた。黄色く色づいた木々をバックに赤、白、黄で彩られた有名な薔薇園を見渡せる公園のスタート・ゴール・エベント広場には県医師会スポーツ医学会の前田雅人委員を中心に林内科医院、橋口整形外科、田畑クリニックから派遣された５人の看護師さんが健康相談コーナーを開設して血圧測定などメディカルチェックや健康相談や指導を行なった。受付を済ませ開始の９時から参加者全員とボランティアが広場一杯に膨らみインストラクターにあわせて準備体操を行なった後、体力に合わせ１６Ｋｍ、１０Ｋｍ、６Ｋｍ の３コースに分かれて順次、烏帽子だけを目指して平川動物公園を迂回する遊歩道に繰り出した。私は６Ｋｍを選んだ。緑に覆われたトンネルのゆるい勾配の道を進む頃には冷え切っていたからだもすっかり汗ばんだ。山の中途の木立の切れ目が６Ｋｍ折り返し地点になっておりそこで確認印を貰った。丁度息も上がりかけていたので助かった。係りの掛け声と笑顔にホットして見下ろすと眼下に雄大な錦江湾が広がりその向うに大隈の青く霞む山並みがせまった。しばし休憩の間に汗を拭き鼓動を鎮め元気付き、いま来たばかりの坂を引き返した。下りは調子が出て路傍の草木に目をやる余裕も出た。我を忘れて野菊、ツワブキなど秋の草木をデジカメに収めて道草を食っている間に１６Ｋｍや１０Ｋｍコースの元気なグループに追い越されてしまった。マイペースで２時間余りを掛けてようやくゴールの広場にたどり着いた。すでに完走を終えた多くのウォーカーが牛の乳搾りやバター作りに挑戦していた。中央の舞台では抽選会や子供達の牛乳早飲み大会が開かれた。その様子を眺めながら歩き切った満足に浸りながら食べる昼食はおいしく勤労ならぬ健康感謝の日を楽しんだ。

1       特定高齢者をスクリーニングするための基本チェックリストを紹介する。

2       このチェックリストは，要支援・要介護状態になるおそれのある高齢者を早期に把握し生活機能の維持・向上を目指した取組みをして要支援・要介護状態になるのを防止しようという方針で使われているものです。市町村等からの依頼で皆さんも既に利用しているかと思います。

3       これから使うスライドは，東京都医師会東京都ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院が作成した「暮らしの元気づくり」という冊子の抜粋です。まず運動機能面の評価項目から加齢とともに身体の筋力やバランス機能が衰えていることに気づき，少しでも日常の中で筋力やバランス力を向上させるため，階段や立ち上がる際など日常生活行為を機能低下防止の機会ととらえて意識して体を動かすことが運動機能の低下防止に大切です。

4       次は口腔機能向上です。口の周りの筋肉は，食物を噛むことや飲み込むときに必要な筋肉です。口腔機能の低下は食物の摂取，嚥下，消化，肺炎の発症にも大きな影響を与えています。口腔のマッサージや日常の歯磨き，義歯の手入れは重要な介護予防です。要介護サービス提供時，高齢者の事故原因の一つである誤嚥や６５歳以上の高齢者の死亡原因の第5位である肺炎の予防策としても口腔機能の向上は重要です。

5      栄養バランスの取れた食事は「元気」の源で独居の高齢者は栄養も偏りがちで低栄養から身体機能が低下する方もいます。　減塩やカロリー制限が必要な高齢者もいるが，大半の高齢者には，食事を楽しくバランスよく食べることが大切です。

6       高齢者にとり，地域の人々とのつながりや，友人，知人などのふれあいが生きがいになっていることが多い。家に閉じこもらないで，外出する機会をもち家庭の中で役割を見つけ，実行することを勧めて、何歳になっても社会参加ができるような支援が必要です。

7  　加齢と共に人の名前や夕べのおかずが思い出せないなどの物忘れは誰にでも起こります。認知症と正常な物忘れを混同して，認知症の早期発見を逃さないようにして脳の活性化を図る働きかけを意識して行ない認知症にならない，なっても悪化しないような取組みを進める必要があります。

8    　高齢になると身体機能低下に加え，友人，家族の死別などの喪失感が強くなりがちでうつ症状を呈する方も多い。予防に努めて「生きがいを作る」ことで充実した豊かな老後を過ごすような支援が必要です。

９       以上のような特定高齢者のチェックリストを用いると日常の診療では把握できない高齢者の生活機能を把握することができます。高齢者に相応しい無理のない生活機能低下を防ぎ改善と維持につながる取組の助言やサービスの提供を行って下さい。何度も繰り返しますが、「かかりつけ医」に求められるのは意見書の作成で機能の低下が高齢者の生活にどのように影響を与えているかを記載して適正な審査判定をしてもらえるよう審査会に情報提供することです。「かかりつけ医」には，高齢者が自立する意欲や自己管理力を高めてもらうよう元気づくりの総合プロデューサーとしての役割など多種多様な役割が求められているのです。

10      次に意見書記載のポイントを説明します。まず，様式のねらいについて資料１と資料　２　をご覧下さい。事例１は実際に意見書として提出されたものです。

11　傷病に関する意見

12      ここで（１）は生活機能の低下を引き起こしている傷病の診断名と発症年月日の記載です。そして生活機能低下への影響の大きいものから記載します。

13       この事例では（１）　生活機能の低下を引き起こしている傷病の診断名や発症年月日を生活機能低下への影響の大きいものから記載すべきところを，発症年月日順に記載しています。

14       この事例は「不安定」としてありますがその具体的状況の記載が無く積極的医療が必要かどうか分かりません。

15       分かりやすい事例を示します。

16      「１　傷病に関する意見（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容のポイント」はスライドのとおりです。

17       新予防給付対象者選定のための記載のポイントを紹介します。

18    配布した事例　１の抜粋です。

19      心身の状態に関する意見の項目の認知症自立度を判断する際の留意事項をあげてあります。

20      認知症の場合は，（２）の中核症状が必ず現れます。しっかり記載して下さい。

21      認知症の場合でも，（３）の周辺症状が現れない場合があります。平成21年4月の制度改正では認定調査項目から周辺症状の①幻視幻聴　 ②暴言　 ③暴行　 ④火の不始末　 ⑤不潔行為　 ⑥異食行動の６つが削除されます。これ等は主治医意見書で代用されます。重度の認知症の場合、周辺症状として徘徊，⑤不潔行為　 ⑥異食行動が出ることがあり、これらの症状が見られた場合は，「５特記すべき事項」に具体的な状況について記載して下さい。所でこれまでの認知機能と周辺症状から1段階、2段階上げる仕組みは無くなり、主治医意見書の記載から認知症介護に要する手間の時間を評価する1次判定ロジックが取り入れられるのではないかと期待している所です。かかりつけ医の利点を生かした認知症に関係した状態把握の優位性は発揮されることの認識を持ってしっかり記載して下さい。

22      改善の必要な事例

23      わかりやすい事例

24      この欄には，要介護者が少しでも自立した生活や心身の安定を取り戻せるよう生活機能の維持・改善に着目し，栄養の改善，リハビリ目標の設定，疼痛の緩和、医学的管理の必要性，予防給付の適否等，適切なケアプランの作成に役立つ情報を記載します。

25      適切な歩行用具・装具の使用により，歩行ができるようになり，生活機能の低下を止められる場合があるので，現在歩行補助具等を用いていない場合でも，これまでに使用を試みた歩行補助具等があれば，その種類を「５特記すべき事項」に記載して適切な歩行補助具・装具の使用により，歩行距離が延び，生活機能の低下を食い止められる場合があるので，現在歩行補助具等を使用している場合は，その種類を「５　特記すべき事項」に記載してください。　

26      高齢者では，慢性的なエネルギー・たんぱく質等の補給不足による「低栄養」が筋力低下や身体機能の低下，感染症やじょくそう等を誘発し，生活機能の低下をきたします。要介護状態の改善，及び重度化の予防の観点から情報を記載します。また，「３．心身の状態に関する意見（身体の状態）」の身長，体重は必ず記載して下さい。

＜本県の現状＞低栄養の場合は，良く記載されている。肥満傾向の方について「現在の栄養状態：良好」の記載が多いが高齢者によっては，糖尿病や高血圧症などの合併症を併発している方も多く，生活機能のうち「移動」の機能低下が著明な方もいるので、そういう方についても，医学的観点からの意見の記載があればよりベターです。現在の栄養状態の「不良」の選択は①　過去６ヶ月程度の体重減少（約３％以上） ②　ＢＭＩ　１８．５未満 ③　血清アルブミン値　３．５ｇ/dl以下  ④　総合判断（①～までの指標が入手できない場合の み）のいずれか一つ以上に該当する場合に行い「不良」を選択した場合は，①～④のどれかに該当するかを余白に記載します。

32      介護支援専門員が，ケアプランを作成するにあたって参考にすることを考慮し，対処方針，緊急時の対応等の注意点を記入します。

１。       意見書は介護サービスを受けたい申請者の希望に答えてあげるのに大切な書類です。適切な認定がされて必要な介護サービスを受けられる意見書を書くのが主治医としての努めだと考えます。高齢者の在宅医療をしていて感じるのは生活の支援無しでは在宅療養は成り立たないと言うことです。高齢者といっても元気な人から重度の介護を要する人まで様々です。手助けを必要として介護申請するのは軽度から重度までのいろいろな段階の方です。主治医意見書は介護認定審査会で要支援・要介護状態であるのか、また、その場合は要支援１～要介護５までのどの段階であるかを区分けするのに活用されます。

２。       要介護認定における介護度の区分けを認定調査項目を使って図式化しました。高齢者の機能低下の特性として要支援で「立ち上がり」「起き上がり」「片足での立位」等に一部見守りや支えが必要であり　要介護１では，「歩行」「身体を洗う」「お金の管理」「つめ切り」に支障が出て　要介護２になると，「ズボンの着脱」「移動」「日常の意思決定」と身体機能の低下だけでなく，精神面の機能が低下してきます。このように高齢者は心身機能の低下に始まり行動の制限や自己管理能力等の生活障害が徐々に起こってくることが分かります。

３ 。      ここで生活機能について「ＩＣＦ」モデルを使って説明します。生活機能には生命レベルの「心身機能」、生活レベルの「活動」、人生レベルの「参加」の3つがあります。それぞれは単独の機能でありながら一方で相互に関連し、そして健康状態，環境因子，個人因子が個々の機能に大なり小なり関与しています。

４。　生活機能についてわかりやすく示したものが，立教大学　高橋教授の示した「依存性増大のスパイラル」です。主治医が高齢者にかかわるきっかけは主に身体機能低下です。そこを振出しに矢印を辿ると各生活機能間の関連性がわかります。　

５。       各生活機能間の関連性を事例で示します。生活機能の低下は，骨折を契機に図のようにそれぞれの機能低下は関連し合いながら進行して行きます。主治医としてこの悪循環を理解しておく必要があります。

６。       具体的には左回りに身体機能の低下→生活進行能力の低下→生活意欲の低下→社会的役割の喪失→閉じこもり、廃用というように身体機能が低下して行きます。主治医としては身体健康障害の状況だけに目を向けるのではなくその身体機能障害で生活状況がどのように変わり、どの様な生活機能障害が生じているのかを把握して意見書に記載します。同時にどのような生活支援、介護サービスが必要なのかを考えるべきです。特に身体機能低下に対してはリハビリテーションプログラム、生活遂行能力の低下にホームヘルプサービスなど生活支援が大切です。一つの機能低下の改善が関連した他の機能も改善します。それぞれの機能の全てに働きかけることも有用です。

７。       高齢者のカテゴリーの中で元気な高齢者や市町村がチェツクリストでスクリーニングした特定高齢者や介護認定審査での非該当者には「地域支援事業」が、要支援者には「新予防給付」，要介護者には「介護給付」が提供されます。

８。 市町村の一般高齢者施策としては，このように地域にある社会資源を有効活用した地域色豊かな事業が実施されています。

９。       特定高齢者に対しては通所事業や訪問事業が地域包括支援センターなどで実施されています。

１０。 生活機能低下についてもう１度考えて見ます。これは先ほどの図ですが下肢骨折からの筋力低下、関節拘縮で移動に不安があったとしても適切なリハビリや心理的支援、高齢者やその家族の日常生活での積極的な取組みから歩行能力が回復して家事への関わりや外出の機会が増えて、閉じこもりなどが改善，解消されて行きます。

１１。     介護予防とは高齢者が要支援、要介護状態になることを防ぐことであり、また要介護状態になっても状態がそれ以上に悪化しないよう維持･改善を図ることです。介護保険の基本理念である「自立支援」につながっています。かかりつけ医は日常の高齢者診療の中で「自立支援」の理念をもって高齢者の生活機能低下の防止と改善を目指すべきです。

私は介護保険の始る前のモデル事業から９年間通して地区の認定審査会委員をしています。ご存知のように、前回の新予防給付創設の改定に続き、来年４月には３回目の審査方法の改訂が行なわれます。今、その為のモデル事業が行われています。前回は新予防給付が創設された関係で意見書の様式も変わりました。戸惑われた方も多かったと思いますが今度は訪問調査項目、コンピューター１次判定ソフトそれに審査方法が変わります。意見書の様式は変わりません。皆さんの殆どが意見書の記載にはすでに慣れて居られると思います。私は地区ケアマネージャー協議会支部長もしていますので主治医、ケアマネそれに審査会委員としての立場から意見書のあり方について話をさせて頂きます。まず意見書の役割は生活に支障が出て介護保険サービスを受けたくて申請した高齢者に代わり主治医として何故介護が必要か、そしてどのような介護サービスが妥当かをアピールしてあげる書類です。別に市町村が行なった申請者の状況調査と対比させながらどのような生活障害で介護サービスを必要としていて、その原因は何かを調べ支援や介護の程度を査定するのが審査会です。申請者の生活ぶりが色々な職種の審査員の全てにありありとイメージされる意見書でなければ成りません。

信じ切っているのに何故いじめるの。連れ合いの言葉にハッとした。家で飼っている犬が子宮蓄膿症で危篤になり一晩中自分ながらに寝ずの番をし、次の日に動物病院で手術をして貰い助かってからは犬に自分の分身みたいなきずなを持てるようになっている。それまでの私と犬とは子供が飼ってほしいと言ったのでみたいな義理の関係のままで遣って来ていた。それでも犬は私になっいて、私の命令に素直に従って呉れていた。しかし私の虫の居所が悪かったり、犬が騒々しくまとわりつ居たときなど鬱陶しくてついつい意地悪していた。冒頭の言葉まさにそのときの一言である。ペットは飼い主を信じて生きている。それしかない。あれ以来、いじめそうに成るたびに自分に言い聞かせた。これほどあっさり素直になれたのにはそれなりの過去がある。動物愛護団体から怒られそうな話である。しかし既に四半世紀は過ぎている。時効として許して貰おう。私は大学医局の研究室で短期間ではあるが犬をつかって実験をしていた時期があった。しかしある日を最後に動物実験を辞めた。実験に使う犬は保健所で捕獲した捨て犬か事情で手放さなければ成らなくなった飼い主に預けられていた犬達である。それまでは誰かに飼われた犬である。どの犬も人懐こかった。私はある日の実験用に動物舎に行き目のくりくりした可愛いい小型犬を選んだ。犬はアウシュビッツでなにもしらされないままガス室に送られた人々のように私が首輪に綱をつけると実験室まで喜んで私についてきた。今もその目を思い出し可愛そうでついつい涙が出てしまう。これからの運命を知らずに、私をかっての飼い主と同じように信じきり安心しきった目であった。

少子高齢化は医療供給体制を急性期医療中心から慢性期医療中心に移行させターミナルケアを視野に入れた医療・介護提供体制になる。日本のこれからの医療・介護は息の長い期間のケアと、従来の身体モデルのＡＤＬ中心のケアから個人のニーズを考慮した精神モデルのＱＯＬ中心のケアが目標なる。現在日本人の平均寿命は８５歳である。この年齢では４人に１人は認知症に罹る。そのようなシーンでは身体ケアモデルより認知症ケアモデルが必要とされるのは目に見えている。認知症モデルは感情面を考慮した精神的、社会的満足度が重視される。究極には延命治療かリビングウエルかの終末期ケアの有り方が問われる事にもなる。国民的コンセンサスの形成が急がれる。熟成した社会の到来である。

介護保険制度も８年を経過し認知症に対する住民の理解と対応の仕方も進歩した。認知症は人の尊厳、人権擁護、虐待など社会問題に関連して人の生きる意味、人生の終わりの有り方、家族の関係などをクローズアップさせている。また地域コミュニケーションの再興をも促すものです。地域の有り方は新しい地域風土の形成を促しています。市町村行政の力量が試されます。

介護は制度ビジネスである。事業所の報酬は政策で決まってしまう。介護事業は職員の人件費が７０％を占めている。一方で介護サービスの原価は賃金労働市場で決定される。政策によりこれまでの２度の介護報酬改定ではいずれもマイナス改定で介護サービス事業所の収入は低く、経営維持のためには介護従事者の賃金を低くせざるを得なかった。そのため人材が他の産業に流れてしまい現場での介護従事者不足は深刻である。来年の介護報酬改定の議論が介護給付費審議会で行なわれている。３％の報酬アップは本決まりである。しかしこれにより介護保険財政が逼迫すると言う悪循環が起こることになる。これから消費税を含め財源探しが始る。適正化事業で規制も強くなる。よりコンプライアンスが必要になるだろう。

政府与党は10月30日に発表した追加経済対策に国費1200億円を投入来年の介護報酬改定で３％アップして介護保険料の上昇を抑制する。

熱心に仕事に取り組んで疲れ果て意欲を失ってしまう燃え尽き症候群。１９７０年代半ばのアメリカ。人間としての自分の感情を押しつぶし職業人としての自分を演じるサービスが要求される看護師などに多く見られた。サービスに気を使い熱心に対応すればするほど神経をすり減らす。患者を治療する医師や生徒を教育する教師にしても例外ではない。対人サービスは際限が無い。サービスするほうが能力以上に抱え込んで完璧を目指せば目指すほど大きなストレスとなる。ある日突然、限界を超えプッンツして燃え尽きてしまう感情コントロールの行き詰まりである。燃え尽きない方法は自分の出来る範囲を見極めベストでなく相手の希望を程々に満たすベターを目指す事である。かねてから社会通念を逸脱しない自分の対応の出来る範囲を見極め割り切る事である。燃え尽きにはサービスするほうにも責任がある。与える側がこれほど尽くしているのにと考えても受け手はそれほど要求していない事も多い。むしろおせっかいの事もある。お互いに迷惑の掛からない、心の負担の無いほどほどの関係が必要である。