少子高齢化と団塊世代の現役引退、老齢化につれて社会保障財政が逼迫するなか、年毎に増え続ける医療・介護費用の無駄をなくす為に適正給付に向けた努力が行なわれている。様々な批判の巻き起こった今年4月の後期高齢者医療もそのさきがけであり、療養病床の介護施設や在宅療養への移行調整もこれからの課題となる。特に介護保険制度を動かすエンジンであるケアマネージャーにその使命が賦与されている。ケアマネージャーは単独では動けない。能力を充分に発揮するには地域の医療、福祉、介護のレベルに加え各々が一つのシステムの中で連動する必要がある。ケアマネジャーはこれらを連携させながら利用者に長期包括的ケアを提供しなければならない。医療マネージメントを介護マネージメントにつなぐネットの構築である。そして介護サービスの効率・適正化に加えて介護の危機管理、ケアの安全（予測と危険回避）がある。危機管理は疾病背景のある高齢者の介護サービスでは、医療との連携は避けて通れない。地域支援事業、予防給付、介護給付の危機管理の視点での医療介入は健診事業、主治医意見書記載の段階からかかりつけ医の専権事項である。これは充分に認識されなければならない。ケアマネージメントの中でケアマネージャーのイニシアチブのもと利用者、かかりつけ医およびサービス事業者が一同に集まりケアカンファレンスをする事は大きな意味を持つのである。カンファレンスは一つの集団インフォームドコンセントであり利用者の信頼を得る最大の部分でもある。最近は医療と同じように介護事故に対する訴訟が増加している。裁判の中では如何にかかりつけ医が危機管理に関与していたかが争点になるケースが殆どである。カンファレンスでの検討記録が検証されるのである。制度の中で重要な部分を占めるケアカンファレンス。制度開始当初から問題になっているのが医師の参加である。2006年の制度改正でケアカンファレンスが行なわれていないか、または要件を満たさない（第5表の未完成）ケアマネージメントは減算対象となった。会議に出れない理由を書いてＦＡＸや連絡メモ、電話での意見交換などその内容記載があれば良いことになっている。意外にも最近の厚労省の通達では事務作業の省略化の１つとして第5表は廃止された。殆どのケアマネージャーがケアカンファレンスの重要性を認識しながら実際は形式的にしかなされていない。この原因は医師の介護保険に対する認識不足にある。医療と介護の接点での医師とケアマネージャーの連携は避けて通れない。制度はケアマネージャーに医師との連携、中でもケアカンファレンスの実施を強制している。多くの医師に介護保険に対する理解が希薄なためケアマネージャーが萎縮してしまっている。全例に医師の参加を前提として行なうべき所を初めから医師は忙しいから出席出来ないと決め付け、地域によつては出席の無い事を前提にした書式を作りそのやり取りだけで片付けている。これが常態化していると言っていい。ケアマネージャーと医師を仲介すべき行政の地域包括支援センターのケアマネージャーも同じ状況である。連携は掛け声だけ。医師を敬遠している。日本医師会も各都道府県の医師会もこれまでカンファレンスへの参加の重要性を会員に啓蒙してきた。しかし充分に達成されていない。尾道市など連携の旨く行っている先進地域では地区医師会とケアマネジャー協議会との関係が密接である。どうしてもこれには地域で取り組まなければ不可能な事業である。地域包括支援センターを中心に置いた地域医師会とケアマネージャー協議会との連携からまず始めなければならない。それよりも大切な事は医師の介護保険に対する認識であり、国の介護保険事業の現場認識と医師のアクションに対する評価が報酬面でなされる事は重要である。給付費用の適正化はケアケアマネージメントが大いに関係しており、その大きな部分はケアカンファレンスが鍵を握っている事。その開催に対する適正報酬は必要である。在宅療養で月2回以上の訪問診療を行なっている場合は介護保険で主治医は居宅療養介護指導料は請求できる。また4月の医療保険報酬改正では後期高齢者が医療機関から退院し在宅に移行する時のカンファレンス参加に対する医師への報酬が付いた。しかし介護予防や通所系サービスに通う軽度の要介護者に対するケアカンファレンス参加は報酬が無い。包括支援センターへの情報提供料でも良いとの解釈はある。しかし正直、請求しにくい。主治医意見書料にカンファレンス出席料も含まれていると解釈している県もある程である。介護保険事業に関わっている医師の場合はそれで良いとしてもかかわらない場合はボランティアである。医療と介護の整合性を欠いている。全体から考えた時、初期投資としては微々たる費用である。医師の介護保険に対するボランティアに頼るべきではない。報酬によるインテンシブはどうしても必要である。カンファレンスに出れないほど医師は他の診療で忙しいわけではない。場所と時間の調整で可能である。かかりつけの患者さんの介護も診療の一部であり医療を続けていく上で診療と同じウエイトを持つ。ある意味では介護保険報酬で評価されない故に、報酬の取れるほかの診療で忙しいのである。
100歳のお祝い。スタッフと共に みんな、いい笑顔
