伝ちゃん

国民の一人一人にとって大切な社会保障制度はその機能を充分発揮して継続維持させ国民に安心を与えなければならない。医療の進歩、高齢者層の増加などで年毎に増え続けて来た年間社会保障費の自然増はこれまで９０００億円であったが、この所の医療制度改革で７０００億円に減ってはいる。しかし、現在の制度下ではこの自然増を補填する財源は国債で穴埋めせざるを得ない状況にある。累積した国債の利子だけでも馬鹿にならない。政府は経済財政諮問会議がまとめた社会保障費、年額2億2千万円削減の骨太方針２００８を閣議決定した。これには各方面からの風当たりが強い。福田総理は医師不足など問題になっている医療に関しては財源を確保してしっかり手当てするとは言っている。しかし無い袖は振れない。ポーズだけでは済まされない。道路特定財源の一般財源化や税制改革を含む消費税での対応を挙げている。その他に眠っている霞ヶ関埋蔵金の利用や積み立てた年金の運用、相続税を振り分けるなど色々議論がある。埋蔵金は単発的なものであり後が続かない。年金運用はグリンピアなどでの苦い過去があり、消費税の場合もどうしても年金が優先してしまう。社会保障費（年金、医療）の財源を安定化させるために全てを保険方式にするか税法式で行くかの2つの議論もある。現在の人口構成および社会構造は現行の医療保険制度発足時とはまるっきり変って来ている。それに対して制度そのものの枠組みはいじらずに税金投入で繕って来た。そのほころびは保険制度を機能不全に陥らせている。そこで浮上してきたのが超党派からなる議員連盟が持ち出したタバコ税の値上げ。名目は増税して税収を増やすと同時に、一方で喫煙者を減らして国民の健康増進をはかり医療費抑制につなげようというものである。一箱1000円にすれば8兆円の税収があると計算しているようである。日経の行なったアンケートによると一箱の値段が1000円になったら4人のうち3人が禁煙すると回答している。高くすると消費量が減り税収は落ちる事になる。ここに矛盾があり取らぬ狸の皮算用と言う事になりそうだ。消費税を上げる機運も盛り上がってきた。しかし各党とも選挙に響くとの思惑があり腰が引けてしまっている。

今日は介護保険に関わる医師の立場からケアマネに義務付けられた更新のための専門研修Ⅰ、医療連携の話を始めます。高齢者医療は老年医療と言い換えるとことが出来ます。私が医学生だった大学の授業では小児医療の専門科はありましたが老年医療は無く、高齢者が増えだしてから、少しづつそれを専門にする研究者が出てきました。子どもは大人を小さくしたものではないと良く言われます。発育の点で大人とは違うし特殊性があります。逆に年をとると子どもに帰ると言われますが心身の機能が落ちると言う点で子どもと同じように高齢者は矢張り若いときとは違う部分があるという事でしょう。今日は時間に限りがあります。そして医療連携がテーマですので高齢者は若い時とは何処が違ってくるのか、そのポイントだけを講義します。レジメを作ってきました。最初に高齢者の心身機能、高齢者疾患の特徴とその対応の仕方のについて話をします。総論的な話になります、各論としての個々の病気は夫々教科書を読んでください。私の講義はどうしても単調で眠くなると思いますので、後半はDVDを見ながら認知症の早期発見、治療とケアの仕方、介護サービス体系それに認知症の人に対するケアカンファレンスの実際について学んでいただきます。そのあと時間まで認知症の方の人権擁護に関して成人後見制度と虐待防止についてお話をしたいと思います。認知症の人の尊厳を守り適切なケアを行う為には診断と客観的評価それに応じた適切な対応が大切です。

医療保険者に義務付けられた特定健診・保健指導が４月から始まっている。保健指導プログラムの中の運動指導では、一歩間違えば命を落とす事故につながる。「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」（平成19 年４月厚生労働省健康局）には「保健指導の実施の際のアウトソーシング(外部委託）では、保健指導の運動を提供する施設としては、日本医師会認定健康スポーツ医を配置しているかまたは勤務する医療機関と提携している等の安全が確保されることに努めることが必要である」と記されている。日本医師会では昭和６３年から運動を行なう人を対象に医学的診療を行なうだけではなくメディカルチェック、運動処方を行い、各種運動指導者に対し、指導助言を行なえる医師を養成するために日本医師会認定医制度をつくり健康スポーツ医学講習会を行なっている。この講習会を前期２日間、後期２日間受講し修了証を取得後、申請をすれば日本医師会認定健康スポーツ医の資格が得られる。但し、日本整形外科学会認定スポーツ医、スポーツ医学研修会修了者、日本体育協会公認スポーツ医、スポーツドクター養成研修会修了者などは充分に知識を持っているので研修は免除となる。資格は５年間の有効期間であり更新のために登録された日から５年の間に①再研修の３単位以上の受講、②健康スポーツ医としての実践活動③スポーツ医学関連学会に１回以上（当面努力規定）参加している３つの要件が必要である。ttp://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20080312_4.pdf#search='健康スポーツ医'

私は勤務医時代、開業していた先輩から将来あなたが開業したら診療に追われて、好きなことをする暇も無いから今のうちに何か為になる資格を取って置くように勧められた。専門が循環器であったので平成３年に上京し日本医師会講堂で第４回健康スポーツ医学講習会の前期、後期講習会を受け、スポーツ医を申請して登録されている。そして維持の講習に実践要件をクリヤーして2回の更新を行なっている。健康スポーツ医の知識、技術が日々の診療に役立ってはいると思うが、表立っての活動はしていない。何時かは資格が役立つ時があると信じて更新維持して来た。努力したものが報われる社会に向けた動きの中で、今後はこの特定診療、保健指導に役立てられると期待している。産業医も含め先輩の言葉に間違いは無かった。感謝している。

私達は移動手段に車を利用している。時々その利便を享受しながら複雑な気持ちになる。まるで人間の数よりも多い車の洪水の中で相当なスピードを出しぶつかりそうになりながら行き会っている。固い金属の塊の中の潰れそうな軟らかい体。ゲームの中のカーレースの世界にも似ている。ゲームなら失敗してもコインを継ぎ足せばリセット出来る。現実は厳しい。一つ間違えば激突が待っている。怪我どころか死さえ覚悟しなければならない。車に乗っていてそれをイメージした途端に耳がツーンとそば立ち頭痛が起こる。途端にアクセルを緩める。車の無かった時代の人々がこの状況を見たらびっくり仰天、腰を抜かすだろう。今後時代が進み人間の行動や思想がよりソフトな自然との共生を大切にする様になったら、土の中に埋まった鉄の塊を見て、野蛮な人間の生きていた時代があった事を悲しむに違いない。今の感覚では最新の車の外観は立派で滅多に故障せずに人間の作った機械の中では最高の傑作であると思う。しかし１台の車が出来上がるまでに気の遠くなる程の多くの人間の手が加わっている。その人間の群れの中に先日、秋葉原で事件を起こした非正規労働者の自動車工も混じって居た。自由で民主的で効率的に見えるが、実は欺瞞に満ちた奴隷制で支えられて出来上がったのにそんなことはおくびにも見せない。完全無欠で立派な車が世の中のどろどろしたあらゆるものを飲み込み昇華させて出来上がった現代のオブジェに見える。寛容の無いプチライトがはびこり、個人が疎外される搾取社会その物である。

政府は医師不足が医師の絶対数の不足であるとやっと認めた。これまで不足の原因の1つとして病院勤務医が忙しい病院業務に耐え切れずに傍目には仕事の楽そうな開業に走るのが原因と云われて来た。果たしてそうだろうか。今、開業して地域の住民の信頼を得てきちんと診療を続けている開業医の殆どは、卒後大学病院に残り無給で働きながら学位を取得し、その後も臨床医として大学病院や公立病院などで内科、外科、その他の科の専門を極めて、自信が付いた頃に、それを土台にして地域で医療を展開して来ている。それに地域医療はあらゆる市井の病気に対応しなければならない。専門性は持っていても表面上はひけらかすこともせずしっかりと診療の中で発揮しているのである。最初から何も身に着けないで開業するものは居ない。疲れたからといって確たるベーシックな専門性も持たずに未熟なままで開業して住民に信頼されるはずがない。継続も不可能である。文頭に上げた誤解は世人に認識されなければならない。

高齢者医療には生活介護をどうしても必要とする。そして医療・介護・福祉の関係者からなる多職種連携が必要といわれて久しい。まず１０年前に介護保険が出来た。遅ればせながら今年４月からやっと高齢者医療制度が始まった。この制度は保険料徴収の部分で躓いている。国民の大方は制度はストップしているのかと思って居るに違いない。しかし診療現場ではこの制度は殆ど問題なく動き出している。介護保険のように少しづつ定着していくであろう。介護保険では介護サービスを受けるに当たり、いつも見てもらっている主治医（かかりつけ医）に、自分の病気と生活ぶりについて記した意見書を書いて貰わなければならない。それを参考に介護認定されサービスを受ける。その時にも意見書は指南書となる。さらに状態が変わるたびに主治医はサービス担当者会議への参加を要請される。介護保険が始まって１０年の間に、地域の医療現場ではすでに一人の主治医を中心にケアマネージャーとサービス事業者が連携して、しっかりしたチーム・ケアが出来上がっている。又地域によっては主治医を中心にして各科の専門医が連携して一人の患者さんを診療している所も有る。介護保険多職種連携でのコーディネーター的存在の主治医が高齢者医療においても事実上の主治医であるのは誰もが疑わない。しかしこれまでの医療体系では急性期の医療が必要となり病院に入院するとか、家での介護を受けられなくなり施設に入所して医療・介護が断して連携体制が崩れる事も多く報酬体系もいまひとつはっきりせずに旨く行っていなかった。それを明確化しているのが高齢者医療制度である。

慌てて部屋の出入り口や車のドアに指を挟み爪の下に出血し腫れて痛んだり、日曜大工の釘打ちでうっかり金槌で指を叩いてしまい血腫を作ってしまうことが多い。外に血液が出ない限りかなり痛む。場合によっては感染して仕舞う。そこで簡単な血腫除去の方法がある。クリップの一端を伸ばしその残りの部分を熱が伝わらないもので固持する。伸ばした端をライターの火で赤くなるまで熱する。それを爪の血腫の中央に突き刺す。爪はたんぱく質なので熱で溶け適度の穴が開き、中のたまった圧を持つ血液が噴出し、その途端に痛みも腫れも取れる。後は消毒してリバノール湿布を当てておけば良い。熱そうであるが焼ける痛みは無い。あつてもその瞬間だけで冷たい消毒液で冷やせば良い。

今日の日曜当番医は雨であった。雨天では外出は避けるし車での遠出もためらってしまう。当番医は外科系と内科系の２箇所となっている。外科の私は交通事故や怪我、虫刺されなど外傷を診療する。従って雨の日は晴れた日に比べれば静かなものである。車のドアで指をはさんだり、家でふざけていて肘内障を起した子どもぐらいであった。午後からは雨が止み明るくなった。当番の時間切れ間近になって、少年が指に釣り針を引っ掛けて遣って来た。海岸の突堤で仕掛けを投げようとした時に引っ掛かった。仲間が外そうとしたが引っ張れば引っ張るほどますます食い込んだ。どうしようも無いので受診したと言う訳である。針の刺さった周囲は赤く腫れて痛々しい。局所麻酔を打って針の刺入部と先端の返しとの間を切開した。針は独りでに外れた。ここを切開すれば汚れた針の通った孔の開放にもなるので感染も防げる。いとも簡単に外れた物だから、当の少年は信じられない様子で外した針を記念に持って帰るからケースに居れてくれとせがんだ。

今日は定期の往診日である。厚い雲が垂れ込め時折、思い出したように大粒の雨が降る。昨日は晴れ間が覗き雨のときの涼しさが恋しく成るほどの蒸し暑さだった。人間は勝手である。街道沿いの紫陽花はまだ盛りで深紅に燃えるカンナがオリンピックトーチを掲げるように立ち並ぶ。初夏にふさわしい鬼ユリが土手の草叢で揺れている。靄の向こうに山々は黒く静かに沈んでいる。今日の往診先は大きな湖を遠巻きに外輪山が取り囲む盆地にあるお宅。起伏に飛んだ畑の中の１本道からは屏風状にそそり立つ岩山が目に入った。その時ふとテレビで見た山ごと崩れ落ちた岩手・宮城内陸地震の様子が目に浮かんだ。そして思った。動かざる事、山の如し。人は常に立っている地盤は決して動かないものとして過ごしている。しかし地球の歴史から言えば天変地異は当たり前であり動かないのが不思議なぐらいなのである。その繰り返しで今の形があり様々な景観が作り出されている。それに思いが及ばないから地盤が揺れると驚愕は最高に達する。宇宙のビッグバンでは周りのあらゆるものがブラックホールに吸い込まれてしまう事など到底信じられない様なものである。病気の一つの症状である眩暈は傍目には解らないが当人は命に関わる重大なものと受けとる。ましていわんや地震をやなのである。足場を失う事は生きていけない事を意味する。災害に会われた方にお見舞いを申し上げると共に迅速な復興をお祈りする。

先日、新型インフルエンザ専門家会議・公衆衛生対策ワ－キングチームの会議が厚生労働省で開催された。サーズ流行の行動パターンを踏襲してフーズ１から６までの行動計画を事細かく議論してきた。しかしこれまでの外国での鳥インフルエンザの散発的発生状況と諸外国の対応状況から、今までの計画では意味が無いとの意見もあり、むしろパンデミックに直面したつまりプレパンデミックからのの集中した対応計画に見直す事が決まった。医療機関で医療関係者が感染する確率は１％で、むしろ子どもが家庭に持ち込んだ場合の家庭内感染が最大の問題と予想される。そうなると隔離された家庭での食糧確保や企業の生産性の影響も検討しなければならない。一方、与党の「鳥由来新型インフルエンザ対策に対するプロジェクトチーム」は予防を含めタミフルとリレンザの備蓄量を増やす対策の提言をまとめた。より常識的で現実味のある対応と考える。

タミフルの潔白

今日の昼過ぎ、妻の携帯に横浜に住む義姉からメールが入った。彼女は川崎の高層マンションの２階に住んでいる。今日の早朝、自宅前の階段の踊り場で助けてと叫ぶ声があり、恐る恐る玄関を開けてびっくり、男の子が倒れていた。そばに駆け寄り体を見回しても出血はない。ただ太ももが痛いと訴えていた。受け答えもしっかりしていたので事の次第をたずねた所、１１歳になる小学生で１１階に住んでいる。昨日、熱発して学校を早退し休んでいた。朝になり自宅の玄関を出て階段を昇り２ｍの防護用フェンスを乗り越え飛び降りたらしい。その事を何も覚えていないと言う。幸い２階に張ってあった鳩よけのワイヤーに引っかかり止まり地面に落ちなかったと思われた。義姉は急いでマンションの管理人に連絡し救急車を呼んで貰うとともに救急車が来るまで近所の人たち一緒に毛布を掛けて体を暖めてあげた。少年の父親は出張中で母親と妹は義姉に起こされるまで、この大変な事態に気が付いて居なかった。少年はタミフルは飲んでいなかったらしい。インフルエンザの経過中に窓から飛び降りる精神障害が頻繁に報告されてそれが治療として服用したタミフルの所為なのか、それともインフルエンザ自体の１つの症状として起こるのかはまだはっきりした結論は出ていない。この事例はインフルエンザそれ自体で精神症状が起こるとの一つのエビデンスになった。いずれにしろ助かってよかった。

危険は日常にある。

香港でインフルエンザが流行して何人かの子供達が亡くなった。今、分っているのは在来のウイルス株のインフルエンザだとの事だ。新型インフルエンザのパンデミックが危惧された緊張状態下での突出した流行なので世界が驚くのも無理も無い。厳重な監視が肝要ではある。医学の歴史の中で数知れない医学者の群れがその撲滅のために精魂を注いで来た。抗生物質の出現で制御可能とまで言われ、古典的分野と軽く思われがちな感染症である。しかし耐性菌、新興ウイルス、ウイルス変異など困難な壁にぶち当たっている。これまで石を積むような苦闘の末に蓄積されたあらゆる治験を駆使して対応していく以外に方法はない。万が一にも新型インフルエンザが発生したとしても、それはこれぞ新しいインフルエンザであるぞとの顔をして鳴り物入りで現れるわけではない。全世界の医療者が新しいインフルエンザの発生の可能性を常に頭に診療を行って気付きいち早い情報の伝達が大切である。たとえば人が水中でおぼれる時、大概の人がばたばた大声をあげ騒ぎながらおぼれると考えがちである。そうではなく多くは誰にも気付かれずに静かに水中に沈んで行く。新型インフルエンザは世界中の何処でも発生する可能性がある。特定の地域とは限らない。従って、かねてからいつもの風邪と思っても熱があればマスクをしてもらい周りの人から離す事はまず基本である。各県で新型インフルエンザが外国から侵入したことを想定して物々しい訓練をしているようであるが、それよりもまず私達が日常やって来ている流行性疾患対応の手順をきちんと守る事から始めたい。何よりもまず風邪に罹った人は他人に移さないために外出を控えマスクをする事が公衆衛生上のエチケットである。この事の啓蒙が大切である。中国産餃子中毒事件が良い例である。

 

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新型インフルエンザ　フェイズ４

中国で鳥インフルエンザの鳥を扱い新型インフルエンザに罹った父親から鳥とは接触していない子供に新型インフルエンザが伝染した。非常に恐れていた人から人への感染フェイズ４が現実になった。非常に危険な状況にある。中国への旅行を控え空港、港などでの国内侵入を防ぐために防疫を徹底して封じ込めなければならない。既にフェーズ４に備えた行動計画の策定とそれに沿った訓練が県単位で行なわれてはいる。住民はそのマニュアルに従う事は勿論、まずは手洗い、マスク着用は基本である。