夜が更けてクリニック周りを散歩するのが日課である。先日、雨が上がった後、何時ものようにクリニックの通用口付近を通りかかった所、植え込みの付近に小さい光の点滅するのに気付いた。最近は発光ダイオードを使った電源が何処そこに使ってあり夜になると目立ちだす。防犯か何かの装置を誰かが取り付けたのだろうかと思って近づいてみると木の枝の切口を光を点滅させてながら蛍が動き回っている所であった。あらゆる種類の人工の光の氾濫の中で正真正銘の自然の蛍光の区別も出来なくなるほど感性も鈍ってきている。一方では地球温暖化で環境変化がこれまでの秩序だった自然を壊している。ほのかな蛍の光が梅雨の季節の到来を告げているのにほっとする。雨上がりの漆黒の空に瞬く星を仰ぎながら今年も大洪水や大型台風など無いように祈った。
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昨日、年1回の地域医師会・学校医会が有った。夫々の学校医は前任の先輩医師から業務を引き継いでいるがこれといった診察の流儀は教えてもらっては居ない。独自に医師会での研修会を開き統一マニュアルが有る訳でもない。小学校3年生にもなると女の子は羞恥心が出て来る。病気ではないので恥ずかしがる。ましてや中学生にもなるとなおさらである。ついついTシャツや運動着の上からの診察になる。しかし胸郭や皮膚の状況それに最近では家庭での虐待などを発見する為に上半身を裸にして診るべきだとの意見も多い。この事についてフリートーキングの形で話し合った。衝立で仕切り、他の生徒から見えないように個別に診察する、後ろ向きになり背中から聴診するなどの意見が多かった。私の場合これまで女の子は体操服に着替えてもらい、隙間から聴診器を入れて聞いて居ると話たところ、それでは駄目だと忠告された。今度からきちんと上半身裸になってもらい前は隠し、後ろから聴診する事に決めた。眼科医によると生徒の目の病気や状態を他の生徒に分ってしまう様な状況を作ると、後でそれを知って抗議する保護者が居るそうである。別の80歳を超えた眼科のドクターは今日が丁度眼科検診の日ですっかり疲れた風情であった。150人の診察を済ませたという。どんな検診をするのか尋ねてみた。昔はトラコーマの結膜炎が多く上まぶたをひっくり返して診察したが今は下まぶたを開くだけだとの事であった。それにしても肩がこったと話した。その事を聞いた私はまだ乳がん検診が超音波やマンモグラフィーで行なわれず触診だけの頃、地方の巡回乳がん検診に行ったことがある。田舎のおばあさんや、おばさんたちは多産で乳房も大きく、触診するのが大変であった。一日150人診察した日があり300個の大きな乳房を触診した後、流石に肩がこり疲れてしまいその夜は大きな丸いものに押しつぶされそうな夢にうなされたのを覚えている。
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３０年位前の話になる。太平洋の荒波が洗う宮崎県日南市の漁業の町の病院に家族連れで出張した。鹿児島での病院勤務とは違いのんびり出来た。非番の時は近くの海岸で魚釣りなどをして過ごしていた。ある日の午後のこと突然に南洋で操業中の日南漁協所属のマグロ漁船がフィリピン東方のパラオ諸島近海で火災を起こし漁船員が大やけどを負ったらしいと無線が漁協に入ったと病院にも連絡が入った。病院は漁協の関連病院でもあつたので外科医長の私に外科医を自衛隊の飛行機に搭乗させ救助に向かわせて欲しいと依頼があつた。外科医は私に後輩の２人だけであった。１人で行くには大変そうだし、危険な仕事でもあり後輩１人だけに押し付けるのも悪い気がした。そこで２人で行く事に決めた。行政区域の関係で県境で宮崎県の救急車から鹿児島県の救急車に乗り継ぎ鹿屋自衛隊基地に到着した。そこに待機していたＰ３Ｃ偵察機に乗り込み沖縄の那覇空港に飛んだ。既に夜の0時を回っていた。自衛隊沖縄駐屯地の隔離された兵舎で2人並んで仮眠しただけで起こされ、巨大なＣ１３０に乗り込んだ。Ｃ１３０はまるでＳＦ映画に出てきそうな形をして下から見上げると巨大なビルディングに思えた。別の軍用機が伴走するのを横目にＣ１３０救難機は厚い雲の中を南に南に飛び続けた。火災を起こした船のパラオ海上空に着いたのか旋回をはじめた。その頃から私は飛行機酔いが出だした。そして海上に着水する為に低空飛行を始めた。その日は荒天で波も高く１０ｍ以上はあると隊員が話していた。にも拘らず強行着水を試みた。飛行艇は木の葉のように大きく上下を繰り返えした。急に機体が突き上げられたかと思うと次の瞬間、急激に落下して、私の体は座席から浮き上がり天井に頭をぶっけた後、今度はシートに叩きつけられた。私の様子に気づいた隊員がシートベルトでしっかり座席に縛り付けた。船酔いは極限に達した。死んだ方がましだと思ったぐらいだ。そうこうしている内に負傷した船員を飛行艇に移して私たちの前に運んできた。私は悪心、嘔吐、耳鳴り、眩暈でどうしようもない状態でありとうてい負傷者を手当て出来る状態ではなかった。後輩は船酔いには強いらしい。気丈に負傷者の手当てをしている。しかしそれも限界、さすがの彼もゆれる中での処置で船酔いが酷くなった。波に浮いてもまれるより上空の方が揺れない。一刻も早く飛び立って水上を離れる様怒鳴り出した。しかしなかなか飛び立たない。隊員たちも青い顔をしている。船酔いはますます酷くなり私と後輩は嘔吐のために機内の塵箱の取り合いをした。写真に活躍をフィルムに収めるつもりで持って来ていたカメラは塵箱の中で吐物まみれになっていた。かれこれ４０～５０分ぐらい波に翻弄されやっと飛び立った。後から聞いて驚いた。エンジンに水が入ってしまい故障して修理が大変だったらしい。はるか南洋で命を落とすところだったのだ。沖縄の県立病院に患者を下ろした。我々の苦労も知らない担当医師は飛行機の中では治療を何か行ったのかと質問した。少し腹立たしかったがぐっとこらえて今後の事をよろしくお願いした。患者は片腕と顔に火傷をしている程度であり元気であった。むしろ船酔いでぐったりの私の方が病人のようであった。沖縄から鹿屋への帰路、隊員が偵察機Ｐ３Ｃの天井を空けて呉れた。満天に輝く星を観測しながら飛行する目測方法などの説明を聞きながら快適な夜間飛行を楽しんだ。また鹿屋基地では赤絨毯の敷かれた司令官室では私の体が沈んで隠れるほどの高い背もたれの椅子に座り接待を受けた。
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我が家には3匹の犬に1匹の猫がいる。夫々に特異の経歴の持ち主だ。名前は年順にパピー、マイケル、シャピーそれにイブ。マイケルは我が家での唯一の猫。年長のパピーの場合は彼女の来る前に飼って居たミミが列車事故でなくなった。寂しさを紛らす為ペットショップで買ってきた。血統書つきの犬である。同じ頃、娘の友達の家に猫の子が生まれた。捨てるのもかわいそうだと言うので引き取ったのがマイケルである。犬猫一緒に同じ室内で育った。共に1４歳になり今も元気でいる。シャピーはパピーが家に来て1年ぐらい経った頃、まだ娘が小学生時分に下校途中に付いて来た。追い返しても追い返しても我が家に居ついた犬である。4番目のイブは別居して大学に通っていた次男が、友達に頼まれ仕方なく預かった。しかし充分な世話が出来ず痩細って隣近所からの苦情で引き取りに行った。以来ずっと飼っている。シャピーとイブは外で2匹並べてつないであり2匹平等に可愛がらないと機嫌が悪い。初めての客には一緒になって吠え、2度目来客は覚えていて絶対に吠え付かない。すこぶる便利である。室内で飼っている犬のパピーは玄関に来客があると飛んで挨拶に出る。今は事情があり繋がれた身である猫のマイケルは玄関近くに居ても、血相を変え飛んで奥に引っ込んで居た。マイケルの命名は彼が来る前、これも別居していた長男が木市で売っていたウサギを育てていたが東京に出て行くときに実家で引き取ったウサギの名前である。丁度、欲しがった伯母にあげた。その名前を貰った。色々事情のある仲間達である。私達夫婦の4人の子供達とそれぞれ繋がりがある。昔を懐かしみながら、共に過ごし今や大切な家族である。
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糖尿病とパーキンソン病で私のクリニックの掛かりつけの患者さんが３月頃、山の蜜柑畑で取れた夏みかんだと言って籠に沢山持って来てくれた事がある。4～5日前の夜、遅くなってから、高い熱があるので診て欲しいと外来に訪れた。ここ２～3日暑い中でミカン畑の手入れをしたので体もきついと言う。熱以外にこれと言った他の症状も無い。腰痛もあるが熱の有る所為だろうと考えた。尿を検査すると蛋白と潜血がプラスに出た。白血球数は７０００で増えていない。血小板は8万で少し少ない。パーキンソン症の薬のメネシットを服用しているので悪性高熱も考えなければいけない。ちゃんと飲んでいるか聞いたら飲んでいると言う。少し心配はしたが脱水と腎盂膀胱炎と判断して抗生剤のセファメジンαに解熱剤のアミノピリンを輸液と共に点滴した。次の日は日曜日だったが一応、来院するようと話し帰ってもらった。翌日の朝、来院したので体温を測ると39度台であり、昨夜帰宅後の熱はどうだったか聞いた所、少し下がったが矢張り38度台であった。食欲はあり何とか食べられると言う。体に発疹が出て来たが薬疹ではないかと奥さんが心配している。かゆくも痛くも無いとのことで様子を見ることにした。熱が下がらないのが気にはなる。白血球は６０００で細菌感染症ではおかしい。段々と気になりだした。2～3年前に近くの人が神社の周りを清掃して高熱が続き皮疹がでて、ダニに咬まれた跡もはっきり確認できてツツガムシ病との診断が出来て回復したのを思い出した。検査センターも休みなのでいずれにしても抗生剤はミノマイシンを使い解熱剤はボルタレン座薬で対応する事にした。3日目に来院した時も3８度台の熱であるが幾分凌ぎ易いと言う。四肢から躯幹全体に赤い斑点が拡がり、特に左前腕に暗赤色で中央が黒ずんだ皮疹があった。ここで一応、リケッチア症と考えてツツガムシの血清反応と肝機能検査を検査室に依頼した。検査結果は緊急に昨夜の内に来ていて、GOT,GPT,LDH、ＣＰＫが高く、白血球の核左方移動が著明でミエロまで出現している。これはやはりリケッチア感染症で今の治療でよいと確信した。朝来るように話してあったのに来院しない。如何したのだろうと事務に一応、何か連絡が無かったか尋ねた所、皮膚科から検査の内容について問い合わせが昨日あったとの事。そう言えば奥さんは皮膚科紹介を希望したが検査結果を待ってからと考えていたのでそのままにしていた。心配だったのだろう。点滴が済んだその足で皮膚科を受診したらしい。早速、皮膚科に今までの経過と検査結果を報告し、前腕の皮疹は刺し口で日本紅斑熱であろうとの結論になった。その後、暫くしてから皮膚科の昨日書かれた情報提供所を持って患者さんが現れた。解熱して発疹も褪色していた。ミカン畑で作業中にマダニに指されたのだろう。今年は何時もに無く夏みかんをおいしく戴いたがミカン畑がどうもキーワードになりそうな事態である。血清検査が陽性と出たら保健所に4類感染症として報告するように準備している。
以前の関連ブログです。
http://blog.m3.com/den/20060613/4
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１０年前の介護保険制度制定時は親の介護に嫁や娘など女性が犠牲になっている状況にあり、女性を介護地獄から開放し介護を社会化するのが主眼であった。しかし、一部の政治家が介護の社会化により伝統的な家族の美風を壊すと反対し高齢者が一人で生活できるだけの支援提供ではなく嫁など家族がまず主体となり、介護保検サービスの利用で高齢者の生活を支える部分的社会化となってしまった。時代が変わり人口構成の変遷とともに家族の規模は小さくなり、子供夫婦が家事、子育て、親を介護すると言う伝統的家族モデルは崩れて来た。図に見るように高齢者の子供夫婦との同居は２５年前の５割から２割と半減して、一人暮らしや老夫婦２人の世帯が半数を超えている。単身の子供と同居も２１％に増えた。そして息子が介護している世帯も増えている。家族が同居する場合はホームヘルプサービスが打ち切られるなど現行制度の介護サービスでは到底不足する状況にある。介護で失職に追い込まれる例も多い。そして介護者による高齢者虐待も増えている。特に家事に不慣れな息子の虐待が突出している。人口構成が変わり年寄り一人に介護する世代が一人と言う時代になった。男女の別なく介護者にならざるを得ない。今の介護保険の枠組みは家族の変化に合っていない。
～２６日付け読売新聞朝刊より。
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地球温暖化で北極海の氷が解け北極熊が餌のアザラシの狩が出来ず絶滅の危機に瀕している。氷が解けて茶色の岩肌に白い屍を晒す、まさに近未来の人間の姿である。政争に明け暮れる日本の政治、特に民主党の天然が気になる。中国の四川大地震は人間の無力を具現化した。人類にとつて今、地球温暖化こそ大問題なのだ。認識を新たにして欲しい。自分の生存だけを考えている場合ではない。洞爺湖サミットを成功させなければならない。
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平成１８年に示された医療制度改革の柱の１つが医療費適正化である。その中に療養病床削減がある。これは社会保障費抑制が目的である。コストのかかる療養病床に医療の必要がないいわゆる社会的入院している高齢者をコストの安い介護施設に移す為に現在有る療養病床を６割に減らす計画である。これは都道府県に任されている。多くの都道府県では今後も医療、介護の必要になる高齢者は増え続けるにも拘らず、その受け皿となる在宅医療基盤、介護施設も整っていない現状では介護難民の出る恐れが高いとして削減策定は遅々として進んでいない。そこで厚労省は来年の介護報酬改定で介護報酬を引き上げ療養病床から介護施設への転換を誘導する積りである。これでは本来の目的である社会保障費削減の効果はあまり得られない。医療費削減と受け皿の確保の財政的バランス取りは難しい。混迷する後期高齢者医療の行方と共に医療見直しの争点である。
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午前中の診療を正午で切り上げた。午後休診の札を出してある。厨房に昼食のおにぎりを作ってもらった。車の中でお茶と一緒に流し込む。学会は１時開始だ。平日の昼間の道は空いているので会場の鹿児島まで1時間でいける。演題発表までには何とかギリギリ間に合うだろうと考えた。それでも途中赤信号に会うと焦ってしまう。市内への入り口のトンネルを出た時、ラジオの時報が1時を打った。医師会館にたどり着き席に着いた時、会長の挨拶が丁度終り最初の演題発表の始まる所であった。あせっていたのは第５０回鹿児島県公衆衛生学会発表演題１８題の採点を依頼されているからである。演題の中から優秀な２つが１１月福岡で開かれる日本公衆衛生学会にエントリー出来る。選考委員の責務は重大なのである。各地域の保健所を中心に大学、衛生研究所からの応募があり、テーマも歯科保健、成人保健・健康教育、感染症それに環境衛生・公害部門のセクションに分けて発表された。今年は子供の虫歯予防に関係したフィールドワーク、メタボリック症候群対策、特定保健指導・健診、産後うつ病、エイズ、ノロウイルス、湖水や海水のＣＯＤ検査による水質検査、水道水の塩素濃度測定など環境関係の発表があった。内容の斬新性、発表態度、図表の分りやすさ等を基準に採点を行なった。地域の産科病・医院と連携した産後うつ病の研究、水質検査による環境汚染調査、生活習慣病予防にメールによる動機付け研究など興味有るテーマが多かった。発表テーマで今、地域にどのような公衆衛生上の問題があり、どのような取り組みがなされているかをうかがい知ることが出来た。話は変わるが感染症、環境汚染などは社会全体で守ると言う視点が大切である。感染症はすでに克服されたような感覚にも拘らず日本は麻疹輸出国といわれ、結核も途上国並みで北朝鮮でさえ使われている乳幼児の細菌性髄膜炎を予防するＨｉｂワクチンもまだ使われていない。不活化ワクチンの100万分の1の確率で発生するギャランバレー症候群などの健康被害を恐れるあまり感染症行政が萎縮している。その結果、グローバルスタンダードから取り残されている。感染予防効果の大きいワクチン接種は集団の安全を優先するの社会防衛である。一方では社会防衛は個人の安全の積み重ねであると主張する学者も居るが公衆衛生は地域全体が良くならなければ意味が無い。
http://blog.m3.com/den/20070519/1
平成１９年５月１８日第４９回鹿児島県公衆衛生学会が県医師会館大ホールで県の保健医療福祉環境部を中心に県下各地域保健所の関係者２００人余りが参加して行われた。演題数１６でその中の優秀な２つの演題を１０月に愛媛県で開かれる日本公衆衛生総会に出す事になつて居る。私はその選考審査員として出席した。演題は歯科保健・保健活動、成人保健・精神保健、感染症・医動物そして環境衛生に分けて発表された。フッ化物洗口の虫歯予防、災害時の精神障害者、難病患者、高齢者など介護見守りが必要な災害時要援護者の緊急避難体制のあり方、保健所におけるエイズ相談、検査の有り方、うつ予防、自殺対策の取り組み、奄美大島を中心にしたリケッチア病原体の検索、焼却炉ダイオキシン排出規制の効果の検証、鹿児島湾の溶存態COD濃度上昇要因考察、妊婦の健康管理など多岐に渡っていた。今年の特徴としては昨年生じた県北部豪雨災害に際し身体的精神的弱者の避難状況調査から避難対策のあり方を考察する研究が目立った事である。蔓延の危惧されているエイズ対策では平成１７年度から保健所でHIV即日検査が導入されたがいまだに利用する人が少ない現状からその啓蒙とプライバシーを尊重する遣り方を考察した発表があった。また高齢者の鬱、閉じこもりなどにたいして運動療法を取り入れた介護予防に関する演題もあった。現在の公衆衛生の課題は新型インフルエンザなど感染症、地球規模の環境汚染、鬱など精神障害からの自殺などの予防対策で根気の要る対人援助を考えたフィールドワークが必要であり、環境汚染などは緻密なデータ収集と分析が必要である。皆さんの努力に頭が下がる思いであった。
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良質な医療提供体制の構築と称して都道府県単位で４疾病５事業、特に脳卒中、糖尿病、心疾患それに癌の地域連携パスのモデル事業が進められている。どうしても高度医療を頂点に考えられがちである。それが出来ない地域はあたかも連携パスが作れないとの雰囲気がある。そうではない・地域ではかかりつけ医が夫々にネットワークを通じて細やかに対応して来ている。急性期脳梗塞に対するｔ－ＰＡが有効な症例を見逃さないためにそれを使えないような地域ではこれまでとは別なシステムを作って対応しようとする思い入れがあるのではないか。医療は長年培ってきた医師対患者の１対１で繋がる信頼関係で成り立つ。この関係を壊す事無く連携がよりスムーズに運ぶよう交通整理するのが連携パスである。患者を物として扱うべきではない。何よりも予防が大切であり、やむを得ずなってしまったら長い付き合いの慢性期こそが大切である。
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