伝ちゃん

昼の猛暑でカラカラに乾いた深い夜空に満月が昇る。月光を浴びた綿菓子のように真っ白な雲が湧き涼しい夜風に乗って運ばれて来る。手を伸ばすと届きそうだ。また明日も晴れた暑い日になるだろうか。

在宅医療を推進するに当たってはその担い手にふさわしい人材の育成が大切である。医師としては総合性、社交性に加え一つの専門性も備えているほうが良い。今医療ネットワークと介護ネットワークが入り込んでしまった部分が多くどうしても連携は欠かせない。何よりも行動力のある人で地域住民の生活に密着し家族を含めた一人一人を知り信頼関係を持つているのが必須条件である。在宅医療に向くタイプとしては腰が軽く、地域の文化、歴史習慣に関心が高く小説、芝居が好きで人間ドラマに興味を持つ人である。小規模の入院施設を備え地域医療を長年に渡り支えて来ている有床診療所の医師が最もふさわしい。

国は少子高齢化に伴い今後ますます増大する医療・介護分野の財政負担を見越してこれまでの医療供給システムの変換を図ろうとしている。昭和４０年代の老人医療費負担の無料化の頃より病院病床は増え続け社会的入院と表現される様に医療は病院内で見取までを行なう病院完結型になってしまった。バブル崩壊を経て国の財政は悪化の一途を辿り国民の命と財産を守る安全保障である社会保障分野の改革を行なわざるを得なくなっている。そして小泉内閣に始まる徹底した医療改革が進行中している。一度贅沢に慣れてしまうと後戻りが難しくなる。しかしない袖は振れない。医療改革の柱は持続可能な医療財政の確保、良質で安心安全な医療提供体制の構築と成っているがまずは医療費の無駄を省く事にある。中でも大きな割合を占める入院費用を何とか減らさなければ成らない。特に高齢者の８割は病院でなくなる現実を見るとき社会的入院を含め高齢者の終末期に果たして入院医療が必要であるか問題となった。今の現状は人生の過ごし方としてはあるべき姿ではない。そこで国は住み慣れた地域で家族に見守られながら人生の最後を迎えるのが本来の姿だとして療養病床の削減を打ち出しその受け皿として在宅医療を推進している。地域を病棟と考え多職種連携し協働して地域完結で支えていく。その構想の下に在宅支援診療所が創設された。現在１２０００箇所が届出を行い認可されているがアクティブに動いているのは２割程度である。国の動きは短兵急である。まず制度をつくり、それを先行させてきた。療養病床の削減とその受け皿の未熟が今、問題と成っている。

介護認定審査の一次判定コンピューターソフトはこれまでに２回作り直された。１回目は認知症の重要性が指摘され医師の意見書からも記憶、認知機能がインプットされるようにした。２回目は５年に１度の改正に伴う予防給付の導入の必要に迫られて軽度要介護者の部分が左にシフトするように作り変えられている。そもそもその基礎になっている介護の手間を時間のものさしで判定するやり方は介護福祉が措置の時代の施設介護の現場で行なったものを未だに引きずっている。２回目の作り直しの場合、介護保険施行５年間の検証結果を反映させてあるにしても、軽度者の多くを予防給付区分にシフトするために複雑なプロセスを付け加えたために実態とかけ離れた結果が出ている。各県の判定結果の集計でもばらつきが大きいのである。厚労省はこれは認定審査に原因があるとしており、認定審査の平準化と称して対策に乗り出した。介護２以上は誰が審査しても同じ結果が出る。介護１相当が問題である。この介護１相当の中にはＡＤＬ低下が著しく介護なしでは生活できない人が多い。それにも拘らず調査員および主治医の双方の主観的認知度判定で予防給付に回される。ここの部分で認定結果にばらつきがでる。最初から一次判定ソフトで予防給付、介護給付の区分が出るようにソフトのロジックを変えるべきである。

予防給付導入によりその目的の介護給付削減には効果はあったようである。しかし大切な介護予防が達成されたとは思えない。むしろ逆の実態が出てきている。現在の予防給付の支援１、２は改正前は支援と介護１の軽度者でサービスの受けすぎで介護度が重くなるとされた階層でケアマネージメントは１部を除き市町村の包括支援センターが行なっている。そこに属するケアマネージャーの多くがこれら支援１、２の多くの人が急速に自立度が落ちてきたとしている

今、社会保障の中で増大している医療・介護費用の圧縮のために高齢者医療費および介護保険給付費の抑制がターゲットとされている。その為の１つが介護予防である。介護予防は病気の予防とは違って目標対象が漠然としており動機付けが難しい。また市町村の高齢者福祉事業と介護保険事業は互いに入り組んでおりややこしい。老人保健事業の１つ高齢者支援には①６５歳以上の人ならだれでも参加できるふれあいデイなど一般高齢者支援事業と②定期老人健康診査時に６５歳以上の全員に運動器機能、口腔嚥下機能、鬱・閉じこもり、認知機能の質問を自己回答したものをかかりつけ医がテックし介護予防サービスが適当と判断したものを特定高齢者として選び出し、希望した人にプログラムに従ったサービスを行なう介護予防支援事業がある。この２つはいずれも公費で賄われる。一方、介護保険事業では介護保険サービスを希望する場合、介護認定申請を行い緒手続きを経て認定介護度に応じたサービスを受けられる。去年の介護保険制度改正で予防給付が新設され介護認定区分も細分化された。介護認定で支援１、２、介護１の人に特定高齢者スクリーニングチェックを行なったところ支援の４人に１人、介護１の６人に１人が介護保険認定では当然非該当と成っているべき特定高齢者からもはずれたのである。これは明らかに介護認定と特定高齢者スクリーニングの逆転である。制度間の分断、乖離ともいえる。次の介護保険法改正では介護認定プロセス手法、一次判定ソフトのロジック見直しが必要であろう。

  

平成15年の死亡者数は101万4951人で、昭和22年から約55年ぶりに年間死亡者数が100万人を超えた。日本の年間死亡者数は、2005年111.7万人であり今後、2010年には124.5万人、2015年に137.6万人、2020年に149.3万人、2025年に158.5万人と５年ごと10万人位ずつ増加するものと推計されている。年齢階級別死亡者数の年次推移は75歳以上の後期高齢者の死亡数が急速に増大してきている。これから一層の少子高齢化の進展で後期高齢者の死亡割合は大幅に増加する。高齢者の場合の死亡場所は1970年には病院が41.8％、自宅が47.7％と自宅の方が多かった。その後は病院での死亡割合が大きくなり2002年には78.6％が病院で自宅では13.4％にまで低下した。後期高齢者終末期の医療のあり方がアメリカでは財政的な問題として取り上げられている。日本も厚生労働省より「終末期医療に関する調査等検討会報告書－今後の終末期医療の在り方について－」が出され、延命治療、リビング・ウィル、患者の意思など患者、医師、看護職員、介護職員に対するアンケート結果が示されている。医療現場での「医療の差し控え、不開始」、「医療中止」での手順、判断基準など多くの問題が示された。「積極的安楽死」、「延命治療の中止」の法的境界がはっきりせず問題解決を困難にしている。これから死亡数が激増していけば終末期における医療が経済的にも社会的問題化していく事が考えられる。国民的なコンセンサスの形成が急がれる。 まず老化の成り立ちは不確定要素が多く不明な点が多いのは確かである。しかし高齢者医療を考える場合、これまでの医療現場では死を語る事自体がタブー視され、死は敗北であり疾病治癒が目標とする考え方が成り立つであろうか。終末期にいかに死と向き合い、残された生のＱＯＬをいかに考えるかが大切ではないか。いまその価値観が揺らいでいる。対応のコンセプトは医療提供現場での地道な事例のつみ重ねで解決していくしかない。

都会のマンションに一人暮らしの高齢者も増えている。管理人室には夜間自分の部屋がわからずに助けを求めてくる住民もいるそうである。高層住宅管理業協会では社会貢献の一環としてマンション管理担当者を対象に認知症サポーターの養成を始めた。全国ライオンズマンションの管理業務を行なう大京ライフも管理員スタッフ全員にサポーターになれるように研修を受けさせる方針。認知症では金銭管理も覚束なくなる。三菱ＵＦＪ信託銀行ではまず認知症を理解してその対応の仕方を学ぶ研修を全店の行員に受けさせ認知症サポーターになってもらう計画である。社内に従業員サポーターの数を増やし事例を踏まえた意見交換会を開き地道に地域の認知症ネットワークを広げ社会に貢献しようとする企業が増えている。現在認知症サポーターの数は全国で13万人である。認知症について理解すればするほど各人に他人事ではないと頑張って啓蒙に精出す人も増えている。

http://blog.m3.com/den/20060628/1

昼間の暑さにぐったり疲れる。昼寝でどうにか凌いでいる。陽が落ち火照りが冷めるのを待ち庭に出る。夜気が頬に心地よく草叢に降りた夜露が素足を濡らす。空を仰ぐと何処までも続く透明な漆黒の中に無数の星が瞬く。その間を星と見まがう点滅の光が何処からともなく現れ遥か後ろにかすかな爆音を残しては消えて行く。夜の静寂の中で一人大地に立ち、天を仰いでいると今、眺めている星は幼い日に眺めたままに変わることなく同じところに輝いていたのだと思うとき時間が停止し子供に帰ったような不思議な気持ちになってしまった。孫悟空の乗って居そうな真白い雲が近くに迫る。

秋風に　遅れて吹くや　秋の風　蕪村。　原発直下を襲った地震、最強の勢力で日本に上陸した台風、記録破りの猛暑。果たして地球は大丈夫だろうか、今、人類は如何にぎりぎりで生きる存在かを思い知らされる夏が往きました。清涼でやっと人心地が取り戻せます。

◆最近、常識を超える災害が頻発、その度に防災対策の検証結果が想定外の災害だったで片付けられるケースが増えています。川内原発を持つ鹿児島県原子力安全対策連絡協議会委員である新o先o。時言時論で7月16日の新潟中越沖地震後、次々に出て来る柏崎刈羽原発の被害とトラブルをまの当たりにして、国が原発耐震指針として行う活断層調査は果して妥当なのかとの疑問を抱くと共に、こと原発に関しては想定外と簡単に済ます言い逃れは許されない。徹底した調査と厳しい評価が必要であるとアピールされています。

◆今月の特集は去る7月２７、28日に鹿児島県医師会・鹿児島県有床診療所協議会の担当で開催した「第20回全国有床診療所協議会総会・鹿児島大会」の報告です。厚労省は今年4月、今後の医療政策の課題の中で有床診療所の病床は貴重な社会資源として活用するとの方向性を示しています。しかし相次ぐ診療報酬改定で病床採算性は低下すると共に、医療改革の進行するなかでの病床転換問題、人員確保や後継者問題など有床診療所を取り巻く環境は悪化しており施設数は減り続けています。