伝ちゃん

連日３５度を越す猛暑が続く鹿児島市で７月２８、２９日の２日に渡って全国有床診療所協議会総会が唐澤日本医師会長を招いて開催された。夜の懇親会には県知事、市長、県衛生部長、大学学長など鹿児島を代表する方々の出席があった。丁度、延長国会の煽りを受けた参議院議員選挙と重なり心配したが来賓予定者のキャンセルは選挙候補者の武見敬三厚労省副大臣は仕方が無いとしてそれ以外は１人に留まり格式高い総会が出来た。ホテルの一番広いホールが立錐の余地もないほどの満席となった。今、いかに多くの関係者が有床診療所の存在意義について真剣に考えて居てくれるかの証しでもある。鹿児島を代表する焼酎の森伊蔵、魔王、村尾が４４テーブルに並べられていた。

 　今日は町内の神社の６月灯。宵の祭の昼間、子供神輿が御幣を配りに各家庭を回る。町内の皆は子供達の元気な掛け声が近づくと急いでお賽銭を準備する。今日の鹿児島は３５度を越える真夏日とても熱かった。熱射病を心配して拠点を決めそこまでは車で移動。一回りしては車に避難。それよりも少子化で神輿の担ぎてが少なくなってしまつた。たった５～６人だけのさびしい神輿。なかなか威勢も上がらない。地域コミュ二ティーが壊れていく。 

 

信州庵　別亭「離れ茶屋」暖簾を押して中に入ると何処にでもある普通のそば屋。よそとの違いは藁葺き屋根の離れ茶屋。横で心地よい音を立てて水車が回る。中に入ると鬱蒼と茂る木立の向こうに錦江湾が広がり遠く桜島が望める。まるで山荘にいる錯覚にとらわれる。今風アレンジの囲炉裏を囲んで新鮮な魚菜を焼いて良く冷えた地ビールでの1杯がたまらない。店の勧める芋焼酎をのみながら手作りの豆腐料理に舌鼓を打つ。日常を忘れての最高のだれやめについつい時間の経つのも忘れる。

注：だれやめ　晩酌の事。だれ＝疲れ　

毎年６月になると住民健診が始まり、診療所の朝は目が回るほどの忙しさになる。他に社会保険の生活習慣病予防健診の指定施設も引き受けている。それに２年前からは乳がん健診にマンモグラフィーが取り入れられた。その指定施設にもなっている。特に生活習慣病健診の中の胸部X線撮影、X線胃透視それに乳がん検診のマンモグラフィーは医師か放射線技師が関らなければならない。放射線技師を確保できない医師一人のクリニックではてんやわんやの忙しさになる。通常診療、健診結果指導を中座してレントゲン室に走る事になる。息つく暇がない。待合、診察室周囲は順番を待つ人で満員になる。朝食抜きで健診に来て順番を待人の口からはしばしば遅いとの不満が聞こえる。こちらも気が気ではない。待っているみんなを無視して寝転がっているわけではないのにと心の中でつぶやきながらトイレも我慢してせつせと走り回る。最近は私のその様な姿をみて理解してくれる人も増えてはいる。昼の１時を過ぎてやっと終わる毎日である。昼からは在宅診療の定期往診に出かける。入院患者さんの診療も待っているし介護サービスにも関る。とにかく走り回る毎日である。住民のメタボ健診をしながら自分のメタボ退治になっているなど自嘲気味になっている。喜ぶべきかもしれない。これに地域の当番医が回ってきて４８時間勤務になる日もある。診療所医師の仕事は勤務医より忙しい。スペアがいないので働き続けなければならない。もう止めてという訳に行かない。

第１回　公衆衛生委員会

本委員会は行政および各関係機関と連携し禁煙対策、予防接種相互乗り入れ、院内感染対策などを積極的に推進して来ています。禁煙対策では０馬委員、相0委員、0上委員、また院内感染対策では吉0委員を中心に平成１５年度より院内感染防止対策地域支援ネット事業を立ち上げて並々ならぬ尽力を戴いている。委員会では次の議題が話し合われた。

１．平成１８年度公衆衛生関係事業報告　

（１）禁煙支援関連　平成１８年６月１日（木）に禁煙対策小委員会を開きそれに基づいて７月２３日（日）県医師会館で第８回禁煙支援学術講演会を開催。『こども達をタバコから守るために』をテーマに３題の発表に『タバコ病（肺ガン、肺気腫）への積極的治療の取り組み―QOL（生活・生命の質）向上のために今、成しうる事―』と題し聖マリアンナ医科大学の呼吸器・感染症内科の宮澤輝臣主任教授が講演した。そして平成１８年８月１９日（土）には県医師会館で日医認定産業医研修会として「喫煙対策と禁煙指導」について0馬新0委員が講演した。

（２）院内感染防止対策　平成１８年１１月２９日（水）院内感染防止対策相談事業の打ち合わせ会を開き次の協議が行われた。

①相談実積および相談内容

②平成１９年２月２３日日本環境感染症学会

③院内感染防止対策講演会

④相談システム回答者追加

⑤これからの事業運営

その決定に従い平成１９年３月２８日（水）県医師会館で院内感染防止対策講演会を開催した。まず0永正0委員が『感染制御チーム（ICT）に関するアンケート結果について』報告を行い、次いで医療法人永広会法人事務局感染管理担当の感染管理認定看護師である森下幸子さんが『自施設の特性に応じて実践する感染対策―看護師の視線で―』と題して基調講演を行った。続いて池0琢副会長をコーディネーターに両講師を交えた感染制御医師（ICD）３人、感染管理認定看護師（ICN）２人、感染制御専門薬剤師（ICP）１人による『院内感染Q&A』ディスカッションを行った。感染制御チームのアンケート調査結果は第２２回日本環境感染症学会シンポジュウム～IT時代の環境感染を考える～のなかで発表し雑誌に掲載した。

（３）予防接種相互乗り入れ　インフルエンザでは参加市町村が平成１８年には４９の市町村のうち４３が参加した。定期予防接種の場合、平成１８年は４９の市町村のうち２７が参加し２２が不参加、平成１９年は参加市町村３１で不参加１８となり参加率は６３％以上になった。不参加の理由は財政難、地域での対応が可能、調整中など事情がある。

（４）その他の活動　県公衆衛生大会、県エイズ対策連絡協議会、医療廃棄物適正処理講習会などに参画した。

２．平成１９年度事業計画の協議事項

（１）禁煙対策事業　これまで「こどもたちをタバコから守るために」を主題にして学術講演会を開催していたが昨年から禁煙指導が保険適応になり、現在、県内でも７８の医療機関がニコチン依存症管理料算定医療機関として届出を行っている。これらの医療機関を含めこれから届出を行おうとしている医療機関をも対象に、先進的取り組みをしている医師を講師に講演と質疑応答を中心とした研修会を開く事に決めた。

（２）院内感染防止対策事業　院内感染対策講演会を今年も吉永委員を中心に引き続き開催する事を決め、同時にICTアンケートも継続して実施する事を確認した。

（３）結核対策研修会　生物テロや事故による感染症の発生・蔓延の防止の病原体管理体制の確立、最新の医学的知見に基づいて結核を感染症に位置づけ総合的に対策を実施するために結核予防法は平成１９年４月１日感染症法に統合され二類感染症に位置づけられた。主な変更点は医師の届出と入院取り扱いである。またBCG予防接種は予防接種法の一類疾病に追加された。これら大きな法改正のなかで今でも変わらないのが結核対策の重要性である。そのことを再認識するために医療従事者を対象として研修会を開催する事にした。（３）産業廃棄物適正処理講習会　平成１９年度も県産業廃棄物協会と共に鹿児島市、鹿屋市の２箇所で開催する予定である。

（４）新型インフルエンザ　現在トリからヒトのインフルエンザ感染が確認されてフェーズ３にある。対策として現在、県健康増進課で行動計画が策定され危機管理体制の具体的対応としてサーベランス協力医療機関・発熱外来などの検討がすでに成されている。そして平成１９年４月には現在は確認されてはいないヒトからヒトへの感染のフェーズ４以降の県版のインフルエンザ対策ガイドラインの概要が示され平成１９年６月８日の感染症危機管理研修会のなかでその内容が説明された。今後スケジュールに従い地域医療機関への協力依頼と調整がなされ医師会と協議の上ガイドラインを完成させ公表する予定になっている。

（５）麻疹　　今年は成人麻疹が流行し社会問題化した。県医としては、各地域で関係機関が情報共有しあい集団発生を防ぐために麻疹患者を全数把握する発生状況報告をお願いした。初期の患者発生把握と感染拡大防止対応に必要であった。幸い局所的発生に留まり幸いでした。会員のご協力に感謝いたします。

休日輪番も終わり猫の口腔ケアのブログを書いている途中に救急隊から昆虫刺傷で様子のおかしい患者の救急要請が入った。すでに救急車がこちらに向かったと言うのでブログもそこそこに外来へ急いだ。全身赤く腫れあがり特に顔、唇が酷い、舌とのどが腫れ苦しそうである。昨日が誕生日で仕事の都合で今朝祝いをするために家族でレストランに行きテーブルに着きソファーに掛けたとき背中に痛みを感じた。そのまま食餌を始めている途中に見る見る顔がはれ苦しくなった。奥さんが異常にすばやく気付き何か刺されたためのショックと判断、すぐに自分の車で消防署に運んだ。そして救急車に移して私のクリニックに搬送した。幸い血圧の低下は無かったが喉がはれ窒息の危険もあり血管を確保し、ステロイド、抗ヒスタミン剤を投与し、ボスミンを筋肉注射した。背中を見ても明らかな刺し傷は無かった。洋服の上からなのでわずかの傷なのだろう。これまでに蜂に刺された事はなかったかと聞いたところ昨年スズメバチに刺されたと言う。今度も蜂の仕業であろう。折角の誕生日に大変な事になったが奥さんの機転で命拾いしたわけでこの１件で夫婦の絆がより強くなるだろう。この先また蜂に刺されたら直ぐに病院に行くように指導した。刺された時に飲む薬はないかとの事だったが、飲む薬は直ぐは効かず間に合わず命が危ないので、ボスミンの自己注射でエビペンという１万円ぐらいの製品がある事を説明した。

台風一過の昨日、口腔ケアの講演会を聞いた。講師は香川県フリーランス歯科衛生士、ケアマネージャーの本田理恵さん。丁度台風が来襲し来る事が出来なくなる懸念もあったがそれを予想し前々日に鹿児島入りしたお陰で予定通り早朝からの講演が出来た。台風の影響が出る前に来て待機するという主催者の発想の転換を褒めていた。介護保険の介護予防に口腔ケアが組み込まれ報酬上加算が取れる。しかしそれを行おうとしてもなかなか踏み込めない事業所も多い。歯科医、歯科衛生士の関りなしでは難しそうでスタッフの資格、人員基準などのコンプライアンスに包括支援センターからのケアプランに口腔ケア指示の有無、実施に当たってのアセスメント、効果のモニタリングなど難しいと言うより面倒臭さが先に立ってしまう。それに対する報酬面での評価も低い。それは兎も角、口腔ケアとはなんぞやとまず知る事から始めようと理学療法士２人、グループホームのケアマネージャーを連れて出かけた。歯磨き、うがいの基礎から口腔ケアの意義の話に続き介護現場で実際に関った事例を示しながら講義をされた。特にグループホームの認知症の人との関りの難しさ、口をあけない人をどのようにするかの話は興味深くためになった。まずコミュニケーションをとることからはじめてその人にあった方法を見つけあせらず諦めずに何度でも足を運び挑戦することが大切である。余談として猫の歯磨きが出来るようになれば一人前だとの事。如何にすれば成功するか。猫は犬と違って気まぐれでわがままである。それをどう手なずけるか難しい。猫とのコミュニケーションには猫が気持ちの良いところを撫でてやり、好きな股たびを与えるなどまず猫の習性を知りあれこれ創意工することだそうである。巷の動物病院ではペットの口腔ケアもあるそうで１回１万円懸かるらしい。それは兎も角、認知症のかたの場合は尊厳を傷つけることのないようにしながらの工夫が必要である。口腔ケアを通じて生活にもリズムが出来て認知症も改善する。医療での看護、介護について１９６１年偉大なる看護師ヴァージニア・ヘンダーソンは看護の基本になるものとして患者の口腔内の状態は看護ケアの質を最も良く表すと書いている。口は人と会話しコミュニケーションを取る社会的な働きと食べる、息をする等、生命維持に大切な働きを持っている。もう少し大切にされてよい分野であると思う。

 

 

今朝の空は昨日までの暴風雨が嘘のように、一面に晴れ渡り気温も肌に爽やか正に台風一過。赤とんぼが気持ちよさそうにスイスイと滑走している。７月に日本列島を襲う台風は珍しく、その殆どは秋の台風である。今年はペルー沖を吹く北東の貿易風が強く、暖かい海上の空気を西部太平洋に押しやり、フイリッピン付近で低気圧が発生し海上のエネルギーを吸収しながら北上し中国付近に向かうのに今年はまだ太平洋高気圧の張り出しが弱いために日本列島に来たらしい。逆にペルー沖では南極の冷たい空気が移動し海温は低くなるラニーニャ現象が生じていると言う。地球温暖化の為かと不安になるが実際はそうではないらしい。温暖化で上空の温度と海上の温度差が無くなり台風は生まれにくいらしい。しかし数は少なくなるが起こると強い台風に成ると言う。今度の台風も９３０パスカルと強く日本近海までその勢力を保ったまま北上してきた。温暖化の影響が顕著になってきている。 現在、台風の通過中の地方の方々の安全を祈ります。

激しい横殴りの風雨で草木がなびき建物の壁に白いしぶきがあがる。先ほどまでそんな激しい暴風雨状態であったのに、今は空が明るくなり風雨がピタリと止んだ。風一つ吹かない。台風4号が今まさに指宿地方に上陸、目に入ったらしい。北上につれて今度は吹き返しの風雨が襲ってくるだろう。幸い電気とインターネットが使えている。今のうちに実況ブログ。

風雨の強い暴風雨状態が長く続いた。

台風4号が九州を襲っている。先ほどまで暴風雨の真っ只中だった指宿地方、今は嘘のように風雨がピタリと止んだ。上陸して台風の目に入ったらしい。放送と少し違うので気象台に聞くと台風の目が大きいのでその様になっているのかもとそっけない。まだ上陸していないと言うことなのだろうか。腑に落ちない。しかし経験からこれから強い西からの吹き返しの風が吹き出すだろう。気象庁に電話したのが通じたのか、福岡からのNHKの放送で指宿は目に入ったとアナウンス。１時４５分頃から雨が降り出し西から風が吹き出した。吹き返しの風だ。あくまでもNHKの放送は大隈半島に上陸と譲らない。わたしの主張する証拠がここにある。まず薩摩半島の指宿に上陸したのを確認した。

腎臓ネフロンの糸球体内血圧はその入り口の輸入細動脈の自動調節能で５０ｍｍHgに調整されている。ところが全身高血圧、高血糖、肥満、高蛋白質摂取、喫煙等で輸入細動脈が拡張し、逆に輸出動脈は収縮する。こうなると糸球体内の血圧が上がる。その状態になると血中アルブミンが尿中に出る。この微量のアルブミンを検知して全身の血管内皮の状況が推測出来るのである。糸球体内皮の基底膜のコーティングの障害で生じるわけではあるがアルブミン尿と蛋白尿イコールではない。微量の尿中アルブミンが出ると言う事は全身の血管内皮の障害を示す。その証拠に尿中アルブミン検出と心血管エベント発生の頻度は相関している。極く微量のアルブミン尿がある場合には正常の２倍の発生頻度で心筋梗塞、脳梗塞が生じる。微量アルブミン尿と生活習慣病の糖尿病、高血圧、肥満、喫煙などとは密接なのである。生活習慣病健診でBMI1.28/SD unit 血中クレアチニン値１．３mg/dl、蛋白尿（＋）、GFR６０以下は要注意である。この状態を慢性腎臓病CKDと名づけている。現在、日本人の１０％に見られ心筋梗塞など心血管リスクが高い状態なのである。それではこの糸球体高血圧を予防改善するためにはどうするか。勿論、高血圧、高血糖など危険因子を減らす事が第一であるが、ほかの薬物療法としては、輸入細動脈の自動調節能を改善するRAS阻害剤である降圧剤のARBやACEが効果がある。この薬を使用することでアルブミン尿がへり消失する。いわゆる腎保護作用が得られるのである。