伝ちゃん

命の誕生はミクロの世界から始まるのに死に当たってはそう言う訳に行かない。死んでも大きくなったままの状態で晒される事になる。理想的には誕生時とは逆に活動の衰えと共に小さくなりついには見えなくなり消てしまいたいものである。神様の片手落ちといってよい。お伽噺にお爺さんが山奥で良い事をしたお返しに湖の精から水を貰って飲み若くなった。それを聞いた欲張りな爺さんが真似をして水を貰いに何度も通い過ぎて、最後には夫婦共に赤子になってしまう話がある。お伽話の本意とはそれているがそんな水があれば助かる。昔の人もその様な願望があったのだろう。来年４月からスタートする７５歳以上を対象にした後期高齢者医療制度。厚労省の社会保障審議会後期高齢者医療部会はその全体の枠組みを作るにあたり基本的考え方として高齢者は①老化に伴い複数の病気が見られ治療も長期化する。②殆どの人に認知症がある。③いずれ死を避けられないなどを挙げると共に複数の医療機関を頻回受診し検査や投薬が多く重複しやすい。家族の介護力の弱体化が生じ、地域社会のコミュニティーも衰退し単独世帯が増えていると指摘している。これらの事を踏まえた上で生活に合わせた療養と心のケアが必要であるとしている。高齢者にふさわしい医療のためには①急性期入院治療後の生活を含めた医療介護連携マネージメント②住み慣れた地域で継続して生活が出来る施設・在宅間の連携のとれた一体的サービスの提供③終末期に備えリビングウイルの確認や尊重の出来る環境の構築を挙げている。ところで我々個々人としては生まれるのは自分の意思ではどうしようもないが死に様は自分を含め周りの状況で少しは変えられる。老醜を晒さないためにも若い頃からの老い支度が必要である。

当番日の次の朝早く家で転んで手を突き左手首を腫らした患者がやって来ているとの看護師からの連絡を受けた。救急車のサイレンも聞こえなかったので自分でやって来たらしい。寝ぼけ眼で診察室に急いで行った。前夜の酒が残っているのかまだ酔っていて大声を出し威勢が良い。相当痛いらしく腫れた腕を垂らして盛んにさすっている。手首が変形腫れて盛り上がっている。これは骨が折れていると考えレントゲン写真を撮った。案の定、骨折している。兎に角、痛み止めを服用させて後シーネ固定した。整形外科病院に紹介した方が良いだろうと判断し、痛みも和らいだ様子なので話を切り出した。行きたくないと言う。理由を聞いた。私の所に来る前に紹介する目当ての病院にすでに行って診察を頼んだが断られたと凄く腹を立てている。自分で診るしか仕方が無いかなど思案しているところに出勤して来た職員が救急出入り口のドアのガラスがめちゃくちゃに壊れて居るとそっと後ろから耳打ちしてくれた。今の今まで玄関から普通に入って来た人と思っていたし患者も何も言わないのでそんな馬鹿なとカーテンを開けてびっくりした。玄関とは別の救急入り口の扉の鉄線入りのガラスに大きく蛛の巣状のひびが入り今にもばらばらに抜け落ちそうになっている。状況からして壊したのは目の前の患者しかいない。車ででもぶっつけたのかと思い恐る恐る聞いてみた。当の本人は今に言われるだろうと覚悟していたのか足で蹴飛ばしたらこうなったと素直に認めて弁償させてくれと最初から謝る。どうしてこんな荒っぽい事をしたのか尋ねた所、痛くて堪らず近くの専門病院を受診したが断られたので腹が立ち興奮したまま当番医の私のクリニックに来た。ところが入り口がしまっていたので酔いも手伝い腹立ち紛れにドアを蹴ったら割れてしまったと恐縮仕切りである。酒飲みは酔ったときは勇ましいが酔いがさめたら大人しい。借りてきた猫である。それにしてもこちらは大変なとばっちりを受けたものである。当番医といっても医師一人しか居ない診療所も他の何人も医師の居る病院も平等に当番を引き受けている。前の日から一晩働き次の日も平常通りに診療を行わなければ成らない。到底、昼間のように一晩中玄関を開け起きているわけにいかない。仮眠をしながら電話連絡を受けて対応している。そうでないと続かない。当然入り口は閉めてある。直接来院する時は玄関の呼び出しベルをならせば当直の看護師が対応する様にしてある。この患者は酔っ払った上に前の病院の対応に怒って冷静さを失っていたのだろう。厚生労働省は先日、医師不足対策として診療所の開業医に時間外や休日も診療するように要請した。そういわれなくても私達開業医はズーッと以前から日夜がんばって来ている。認識不足も甚だしい。

http://urojinde.at.webry.info/200606/article_28.html

アルツハイマー型認知症の原因は悪玉蛋白アミロイドベーターが脳細胞内に蓄積して神経細胞が死滅してしまうためとするアミロイド仮説が有力である。そして脳内の神経伝達物質であるアセチルコリンが減少するために神経機能の低下が生じる。そこでアセチルコリンを分解する酵素の働きを抑える作用を持つアリセプトは認知症の進行を遅らせるとして使われている。アルツハイマー型認知症の次に多いペック病など前頭葉側頭型ではタウ蛋白もしくは今まではきりしていなかった蛋白の内のどちらかが蓄積する２つのタイプがあるとされて来た。ごく最近になり後者はTDP43と呼ばれる蛋白である事が分かった。これと同じ種類のたんぱく質が筋肉の動かなくなる筋萎縮性側索硬化症（ASL）の脊髄にも貯留していることも判明した。認知症や側索硬化症の発生の仕組みの研究が進めばその治療薬の開発にも繋がりそうである。次世代認知症治療薬（ポストアリセプト薬）として原因物質アミロイドベーターの生成を抑える治療薬E２０１２やワクチンを使いアミロイドベーターを除去する抗体療法など発症のプロセスをターゲットにした研究も進められている。治験の段階のくすりもある。一方で認知症になる可能性の脳を発症前に画像で捕らえて診断する技術も確立されつつある。認知症根治薬の実現と早期の診断技術のセットで 認知症根治包囲網は狭められつつある。

最近は滅多に見かけなくなった麦の刈入れ風景。麦秋の今の時期になると思い出す。外の風に触れないようにと、まだガラスの嵌まっていなかった昔ながらの雨戸を締め切り、薄暗い中で布団にくるまり目を真っ赤に腫らし激しい咳と高い熱を、じきによくなると信じて耐えた。雨戸の穴から入リ込む光がピンポイント写真効果で戸外の様子を障子に逆さに映し出した。そこには刈り獲った麦わらの山があった。ところで私の小さい頃は、はしか罹患は誰もが一生に一度は通過しなければならない儀式でもあった。罹らない方がむしろおかしかった。今の天皇陛下も２０歳代になってはしかに罹られ話題になった。高貴な方は世俗との接触が少ないため流行時期に罹らずじまいで大人に成った。子供の頃に罹ると症状は軽くてすむが大きくなってからは酷くなるので大層心配されたのである。庶民にとっても肺炎などの合併症を併発する大変な病気ではあったが罹るのがごく当たり前として受け入れて罹った時の心構えは出来ていた。今のように騒がなかった。幼児に定期的予防接種が始った頃より爆発的流行は少なくなった。しかし最近でも周期的に流行は見られる。風疹やはしかなど予防接種の効果や副作用を巡っての議論もあり接種時期や方法の変更がなされたりで接種の空白が生じ抗体の無い人に突発的に流行が起こる。生後６ヶ月ぐらいは母親の抗体が母乳を介して移行し罹らない。その後は適切にワクチンを接種して基礎免疫を作れば９８％は抗体を獲得するがそのままでは少しずつ抗体は減っていくので生涯の免疫を得るためには追加免疫の必要がある。今の２０前後の世代は１歳時に１回接種しか受けていないと思われる。現在、定期の麻疹予防接種として１歳と小学校入学前に麻疹風疹混合(MR)ワクチン（あるいは麻疹単抗原ワクチン）を接種するようになっているのでこれを徹底すれば今回のような騒動は起こらないだろう。はしかのワクチンは弱毒生ワクチンで体内でウイルスが増えるため接種後１週間して発熱、発疹などはしかに似た症状が２割の人に出る。通常１～２日で消失する。抗体獲得には１ヶ月掛かる。
なお任意接種としてMRワクチン、麻疹単抗原ワクチンのいずれも接種可能である。これまではしかに罹った事が無く感染が心配な人は採血してHI抗体検査をうけ抗体がない事が分かればワクチン接種を受けるのが良い。

昨年鹿児島北部の川内川流域を襲った豪雨災害。当時の実際の住民の避難および誘導はどのようにして行われたかを検証したNHK,南日本テレビ合同の鹿児島防災シンポジュウム安全な非難のためにの模様が昨夜放映された。シンポジストはさつま市役所防災係、熊本大学工学部研究者、霧島市の婦人会代表、湧水町内科医院の院長の４人が登壇しNHK解説委員の司会で進められた。何故逃げ遅れたか、高齢者や障害者など要援護者をどう救うかなど想定外の災害にどう備えるか実際の経験を元に阪神淡路大震災、新潟地震などでの先進地の例を参考に話あった。内科医院は水没に近かったがいち早く入院患者を高台にある老人施設に非難させ事なきを得た。これには行政からの気象情報、川の水位状況や避難命令が的確に行われた事とこれまで何度か水害に会いかねてから避難経路を確認していた。災害時には住民の個々の状況の判断と行政の力を借りて行動する事が大切であると述べた。婦人部の方はかねてから地域でのボランティア組織を立ち上げ高齢者との顔の見える交流を重ねてきていたので災害時に状況に応じた避難誘導の判断が出来た。かねてからのコミュニケーションの大切さを強調していた。災害マップ、要援護者マップなど平常時から確認しておく事は重要である。先の鹿児島県公衆衛生研究会での研究発表でもこの時の高齢、身体および精神障害など要援護者を如何に避難誘導させたかを検証し今後の災害に備える事をテーマにした演題が多かった。http://urojinde.at.webry.info/200607/article_35.html

今日は吃驚した。往診に呼ばれていった患家であの有名な藤島武二の初期の作品に出会ったのだ。婦人の横顔のポートレート。こんな田舎のなんでもない民家にさりげなく飾ってあるのだ。時価は分らないが買ったときは２千万円位だったと言う。当の持ち主の話すには預金は利ざやが少ないから金が溜まったら絵画に変えることにしていたと話す。その絵はすでに買ってから２０数年経っているとの事。他にも日本を含め外国の作家の絵も飾ってある。一寸したギャラリーである。このような田舎でいろいろな人が住んでいるのだなーと変に感心してしまった。

晩酌も進みほろ酔いのいい気分の所に掛かりつけのK子さんから鋏で指が傷ついたので診てくれとの連絡が入った。日曜の夜に人騒がせな事だと思いながらすぐ来るように返事した。暫くしてK子さんと私のクリニックは初めてのS子さんと２人連れだってやって来た。両人とも右手をタオルでまいている。まだ興奮しているのか血圧も高い。ベッドに寝かせ落ち着かせ夫々の血だらけのタオルを解きながら事情を聞いた。どうも２人で１本の裁ちばさみを取り合い傷つけたらしい。K子さんは最近離婚してすぐに別の男性と結婚した。所が前夫が離婚後もK子さんの解約して無い携帯電話を使い続けているので使わないように交渉をする為に夜であったが前夫の家に行った。それより前にS子さんが家の中に上がりこんで居たので慌てた前夫がS子さんを押入れの中に隠れさせた。それを見てK子が逆上し、たまたまそこにあった鋏をとって前夫に襲い掛かった。そこでS子さんが中に入ってK子さんと揉み合い共に怪我をしたとの事。冷静に考えるとすでに離婚しているのだから何も逆上する事もないと思うが、突然の状況がお互いの心を以前の生活場面に引き戻したのだろう。それともまだ心の隅に未練が残っていたのだろうか、S子さんこそ迷惑な事である。女二人診療所に歩いて来る道すがら２人はすっかり意気投合し旧来の友人のような関係になっていた。前夫の影は何処にもなかった。S子さんは以前このグロブに写真入りで紹介した刺青入りの女性である。刺青の絵の中に前夫の名前が彫ってありそれを私に消してくれ頼んでいるが私にはその技術を持たないと断り続けている。うっかり引き受けると酷いとばっちりが待っていそうで怖い。

http://urojinde.at.webry.info/200606/article_8.html

医師不足がにわかに喧伝されている。それもここ１～２年の間の事である。不足と言っても総数ではなく偏在による相対的不足である。同じように経済、人、物の東京への一極集中による地域格差も進んでいる。人間は誰でも放って置けば楽な方に流れる。これが全てなのである。医師不足、経済の地域格差の原因の根っこは同じである。自O党はこれまでの無策を棚に上げあたかも救世主の顔をして不足是正、地域格差解消を夏の参議院議員選挙の公約にまでしている。現場の状況や専門職の意見を無視して強引に改革を進める遣り方が今の日本を作り出した。すでに崩壊は始っている。

取らないと気持ちが悪い。しかし取ったところで食べられない。これは医師のステータスとして医学博士の肩書き持つのがスタンダードの時代に学位をとる価値の揶揄に使われたフレーズである。学位取得は自分に対する奉仕であり、その事がその後の人生の自信に繋がるなどとも言われていた。私達の時代も殆どの医師が医学部卒業後、出身大学に残り臨床修練と同時に博士号取得の医学研究をするのが普通の道と考えていた。博士号取得のために大学病院の医局に属し無給で診療を行い市中病院や僻地出張でのアルバイトで生活費を稼ぎながら研究もしていた。そのための関連病院がありその派遣人事は医局が牛耳っていた。医局は臨床修練の場であり学位取得や将来の就職口を得るために必要な組織でもあった。その事が間接的に医学全体のレべルを上げると共に進歩をもたらし、今が在る。しかし最近は学位のあるなしにこだわらない医師が増えている。そんな状況に卒後研修制度が始まり医局崩壊に拍車をかけた。そして医局の強制的医師配置機能がなくなり医師の偏在、勤務医不足、地方の医師不足が生じたのだ

http://urojinde.at.webry.info/200609/article_13.html

http://urojinde.at.webry.info/200608/article_32.html

平成１９年５月１８日第４９回鹿児島県公衆衛生学会が県医師会館大ホールで県の保健医療福祉環境部を中心に県下各地域保健所の関係者２００人余りが参加して行われた。演題数１６でその中の優秀な２つの演題を１０月に愛媛県で開かれる日本公衆衛生総会に出す事になつて居る。私はその選考審査員として出席した。演題は歯科保健・保健活動、成人保健・精神保健、感染症・医動物そして環境衛生に分けて発表された。フッ化物洗口の虫歯予防、災害時の精神障害者、難病患者、高齢者など介護見守りが必要な災害時要援護者の緊急避難体制のあり方、保健所におけるエイズ相談、検査の有り方、うつ予防、自殺対策の取り組み、奄美大島を中心にしたリケッチア病原体の検索、焼却炉ダイオキシン排出規制の効果の検証、鹿児島湾の溶存態COD濃度上昇要因考察、妊婦の健康管理など多岐に渡っていた。今年の特徴としては昨年生じた県北部豪雨災害に際し身体的精神的弱者の避難状況調査から避難対策のあり方を考察する研究が目立った事である。蔓延の危惧されているエイズ対策では平成１７年度から保健所でHIV即日検査が導入されたがいまだに利用する人が少ない現状からその啓蒙とプライバシーを尊重する遣り方を考察した発表があった。また高齢者の鬱、閉じこもりなどにたいして運動療法を取り入れた介護予防に関する演題もあった。現在の公衆衛生の課題は新型インフルエンザなど感染症、地球規模の環境汚染、鬱など精神障害からの自殺などの予防対策で根気の要る対人援助を考えたフィールドワークが必要であり、環境汚染などは緻密なデータ収集と分析が必要である。皆さんの努力に頭が下がる思いであった。