伝ちゃん

パンドラの箱を開け、美しい日本のベールを剥いだ前小泉首相、暴動の予感を妄想したのか危害を恐れてフランス隠居を模索中とか（週刊誌ネタ）、これ亡命に近いかも。教育基本法の審議中に持ち上がった高校の未履修問題。社会科と倫理が多い所が皮肉。これまでの大学入学、特に推薦入学の内申書の信用度は丸つぶれ。不公平を感じる。それよりも内閣改造の大臣任命に不満な勢力の仕業の感も否めない。芽の伸び出した憲法改正の論議で何が飛び出すか予想もつかない。新医師卒後臨床研修義務化で露わになった医師不足、医師偏在の問題。これまでいかに大学が医師派遣で地域医療のバランス調整に指導力を発揮し貢献していたかが浮き彫りになった。もう後には戻れない。医療保健行政の責任は重い。ぶれない筈の内閣が郵政民営化反対派の復党を容認している。しかし世論調査では復党反対が半数以上との結果が出た。ぶれない事が売りの大衆政治の先行きに赤信号。来年の参議院選挙での敗北を恐れる政府与党は消費税引き上げを先送りして、その穴埋めに医療保険から出すべき療養病床の医療費を４０歳以上から新たに集めている介護保険から使うように療養病床を介護保険サービス事業枠に再編入しようとしている。これは間接的国民負担増そのものである。それよりも福祉目的税として消費税を引き上げるほうが国民には分かり易く納得出来る。国民に希望はあるか？

昨夜、韓国ドラマ「チャングムの誓い」ー「医術の心」を観た。今は韓流ドラマのさきがけ冬のソナタ以上の人気である。「愛とヒューマニティー」に溢れているのでNHKは子供向けにアニメ化した少女チャングムの夢も土曜日夕方７時半から放送している。昨日のあらすじは、チャングムが宮廷を離れ田舎に配属されている時、民衆の子供たちの間に天然痘が蔓延して死者が続出、チャングムは感染した子供達を避病舎に集め昼夜を問わず診療に努める。住民には感染を拡大させない方法を啓蒙し多くの子供達の命を助ける。一人一人の病状経過を観察して克明に記録する。一方、宮廷では王子が同じ天然痘で瀕死の状態に陥りパニック状態になっていた。側近達はチャングムの診療を望んだが王妃が拒否した。いよいよ危篤状態になり王の願いでチュングムに治療を委ねてやっと回復する。その実績で官位が上がっていく。その様な筋立てであった。私は天然痘を治療する場面で、自分自身医師になりたての純粋で使命観に燃えていた頃を思い出すと共に、最近の経済重視の社会環境に振り回され、医療の原点を忘れ去ってしまっている今の自分が悲しくなった。若い頃、小児外科にいた頃、生まれたばかりの食道閉鎖の子供を保育器の中で長期間にわたり治療した時の事を懐かしく思い出した。あの時の子供の笑顔が忘れられない。NHKの解説書から得た知識を簡単に引用する。ドラマの背景となる時代の医学は食物療法が主流であり保養食作りが医者の基本的な仕事だった。このドラマは女性であること自体がハンディになってしまう厳しい身分制度の中で,男性を退け王の主治医になった女性の実話を元にしている。朝鮮王朝第3代王太宗の時代に医女制度は定められた。それ以前、医師といえば男性で女性は夫以外の男性にからだを診せることは道徳的に受け入れられなかった。そのため女性は病気にかかっても診察を受けることなく、亡くなってしまうことが少なくなかった。これを問題視した太宗は1406年（太宗6年）、婦人の診療にあたる公婢の少女数十名の教育を命じた。これが医女制度の始まりで彼女たちは医薬の知識や脈診、鍼灸を学び女性の診療のほか男性医師の診療介助の看護師的役割も果たした。優秀な医女は宮中の医局に所属して、御典医とともに王妃王女の診察も行った。また、地方に派遣されて民衆の医療も行った。医女の職に婢が命じられたのは、当時、体に触れる職業は卑しいものと考えられていたからである。ドラマでは女性がなることがほとんどなかった時代に王の主治医になった医女チャングムが主人公である。しかしやがて、成宗後期から燕山君の時代には妓生（キーセン）と同一視され始めた。妓生（キーセン）とはいわゆる芸妓のこと。中宗は風紀是正のため、宴会に医女や妓生（キーセン）の招致を禁じ、さらに医女には本来の医療活動のみに専念するよう命じた。しかし一度乱れた風習が根絶することはなかった。ドラマの中で医女がかぶっている、黒い帽子状のものを遮額（しゃがく）とも、カリマともよんだ。全幅2尺2寸を二重に折ってその中に厚紙を入れ、額から頭の上を覆い後ろに下げ、肩まで来るようになっている。これは医女のほか、妓生（キーセン）もかぶっていた。

２日前の自分自身のブログを開いて驚いた。間違った所を開いたのかと思ったほどにトラックバックに沢山のAV関連の広告文が送られていたからである。しばらくどうしてなのか考えて、思い当たった。ハード・スケジュールのハードがいけなかったようである。気を取り直して慌てて削除した次第である。今度から紛らわしいテーマの付け方はしないようにしよう。

平成１５年１２月に会誌に投稿した文章です。３年経っても何も事態は動いていない。

　沢山の重苦しい問題を引き摺りながら今年も終わろうとしている。北朝鮮の拉致,核問題，イラク崩壊，エイズ蔓延など年越しになる。前者は世界歴史の曲がり角の残渣であり，後者は神の領域を超えるばかりの現代医学が忘れた影である。しばらくは，その因果に畏をもって耐えるしかないであろう。国内の財政低迷に源を発する社会不穏の連鎖は目を覆うばかりである。
それに対応する官民の寛容の無さにも生きる勇気を失う。改革一色の医療システム再編は我々に蜂の巣をつついた如き混乱をもたらしている。しかし私たちは自信を失ってはならない。私達医師の大部分が地域に根をおろし住民の命を守っている。現場を無視した，いかなる制度改革が押し進められようと，医師として信念を持って培ってきた住民との間の相互信頼は揺るがない。また私自身これまでの遣り方を変えるつもりもない。地域医療は，住民が主体となり医師の持てる技術を引き出し育てた手作りの地域の生活文化である。全国一律の机上のお仕着せが通用する筈も無い。顔の見える住民の信頼があればこそ夜中でも，疲れていても診療に頑張る。これが地域に生きる医師の使命である。私は１０年前の医師会報に駄文を寄稿した。大事な社会保障である医療分野にも経済衰退の影響が現れ出した頃で，医療費抑制として保険医の定年制が囁かれた。まさに寝耳に水であったので貧すれば鈍すだと切って捨てた。大きな幹の木の梢は青々と息づいている。梢のボリュームなくしては幹も育たない。
地域医療こそ梢であり日本医療の原点である。今まさに，住民と共に医療のあり方を考える時である。

今日の午後は出席すべき三つの会議の予定に成っている。とてもじゃ無いが不可能に近い。クリニックの経営にとっては一日たりとも診療は休む訳にも行かない。住民の健康診査とマンモ検診が１０名にルーチンんの一般患者さんの診療の９０人近くを済ませて、午後休診の札を掲げた。昼食もそこそこに鹿児島市まで車を走らせる。ここ数年、月に７～８回は行き来するようになった海岸沿いの道。季節毎に、朝な夕なに色々表情が変わる。特に春のトッピー高速船事故からは良く海を眺めるようになった。そして改めて海の近くに住んでいることを実感する。NHKドラマ「篤姫」の舞台ともなる今和泉の城跡の隼人松原の松並木には小さい頃から気品のある素晴らしい何かを感じていた。矢張りただものではなかった。そこを通る度に歴史ある庭園の中をいくように感じていた。穏やかな秋の陽射しに海はエメラルド色に染まり、沖に白い船が浮ぶ。空はどこまでも青く高い。１時間ほどですっかり都会風のビルに囲まれて聳え立つ県庁舎に着いた。人けの少ない巨大な建物に入りやっとの事でエレベーターを探し出して１０階に上る。眼下に錦江湾が広がり、桜島の赤茶けた岩肌が眼前に迫る。SF映画に出てくる無機質な建物内部の縦横に走る廊下をあちこち歩き回りやつと指定された会議室の前に立てた。１０月も終りで季節は秋なのでスーツ姿で出掛けた。それがいけなかった。会議中の１時間あまりを緊張と暑さの中で過ごしすっかり疲れてしまった。実際、熱中症で倒れるのではと心配になり何回も脈を触ったほどである。夜７時から地元の介護認定審査会に出る為に会が終わるやとんぼ返りした。同じ時間から会長を引き受けているケアマネージャー協議会の会合も開かれる。こちらは急に決まった会なので後から出席する事にした。まず審査会に出席、今日にかぎって３０例も用意されており議長役の私には喘ぎ喘ぎの審査となった。それもやっと済ませふらふらしながら協議会に顔を出したが要領を得ない。私はただただ終わるまで坐っているばかり。役を引き受けていると先まで予定がずっしり詰まる。シビアーに受け止めず、楽しむつもりで一つ、１つこなしていくより他に無い。

私のクリニックは１９床のケアミックス病棟を持ち通所リハビリとグループホームも遣っている。そして今年の４月からは在宅支援診療所を申し出て在宅療養患者さんも診ている。退院して在宅に戻れる人はそんなに多くない。他の病院を退院した人を含めて１０名足らずである。契約して２４時間の往診の対応が条件である。定期的な往診で早めの状態変化に対応してきて居るので、これまで夜間に呼ばれた事はない。勿論連携してくれる診療所もある。この点では４月以前の在宅総合診療２４時間連携体系と同じである。今度の支援診療所の場合診療報酬が２倍近くで患者さん負担も２倍になり少し申し訳ない気がしている。また最後をどこで迎えるかを調べた統計では患者さんの希望とは裏腹に現実として８割の方が病院か診療所になっている。事実私の患者さんも死亡の２～３日前になると全てのケースが家族が診療所入院を希望した。そうするのが当たり前みたいな風潮になって来ている。これは今の、社会環境、核家族化から考えて仕方ない事かも知れない。在宅での看取りの場合１万点の加算が付くが結局取れたことが無い。看取り数を報告する事になっているが自身が無い。

南国の薩摩半島は昨夜、僅かだが１ヶ月ぶりの雨が降った。これまでズーツと汗ばむ秋と言われる程、気温が高く空気が乾燥していた。農家は畑に秋の作付けが出来ず指宿名産の空豆も何とか台風の被害は受けなかったが日照りの秋に枯れそうだった。まさに恵の雨。私の小さい花壇にも春の花の種を蒔いたがなかなか芽生えず、せっせと如雨露で水遣りをした。今度の雨でやっと勢いづいた。これから一雨ごとに秋が深まる。今日は月曜日なのに外来が閑散としている。この雨で農家は俄然忙しくなったらしい。尤も柿やミカンが色づく頃は医者が青くなる。田舎の何時もの風景である。自然と共に生きている。少し風邪気味なのでゆっくり過ごそう。

NHKスペッシャル赤ちゃん成長の不思議を見て信じて来た事が覆された。脳の神経回路のシナップスは新生児期が最も多いのだそうだ。大人の１．５倍もある。それがだんだん減少する。成長する過程で周りの状況に合わせて、無駄なシナップスは整理され、必要な部分だけが残され再構築されて行く。環境順応の仕組みだそうだ。スクラップ・アンド・ビルドである。今までは大きくなるに従い学習する事でシナップスが増えていくと信じていた。事実はそうでなくて最初の沢山、用意されていたシナップスが必要に応じて整理されて行くのだそうだ。コンピューターでも新しいソフトをインストールする時、途中で不具合が生じ前へ進まない、そのまま繰り返しても旨く行かない。そこで中途半端にインストールされた全てを削除し再インストールすると旨く行く。似たような事はどの世界にもある。小泉改革から安部再チャレンジ。新しい時代に対応する為の旧来の無駄な部分の削除も必要である。

医療機関（病・院医院）での消費税がどうなっているか判ってる人は少ない。処方された薬の支払分に消費税は含まれない。ところが医療機関が薬問屋から薬を購入する時は消費税を払う。しかし患者さんからは取れない事に成っている。これは非課税方式と言って診療報酬（受けた医療に対する料金）には税金は掛からない税の決まりがあるからである。診療報酬以外の場合は５％が消費税として掛かる。例えばレストランに入り食事が終わって帰るときのレシートには食事代としてレストランが食材を買った食材費とその消費税、料理を作る手間賃、テーブルサービス料を加えた合計が記載されて、別に５％が消費税として合計された金額が載っておりそれを会計に払う事になる。レストラン側は食材を買う時に消費税も払っているがその分は最後に客から取り戻せる。医療機関の場合、患者に渡す薬は問屋から消費税も支払って買うのに拘わらず、その薬を患者さんに渡す時には、買う時に掛かった消費税分を患者さんからは受け取れないのである。この分、医療機関は損をする。これを損税と言う。レストランの場合は食材費の消費税を支払うのは最終消費者の客である。ところが医療では材料購入費の消費税は患者でなく医療機関が最終消費者になっているのである。薬をはじめ高価な医療器械、医療消耗品の購入時に支払う消費税は医療機関が持つ。高価な医療器械、高価なカテーテルなどを購入して高度医療を行なえば行うほど医療機関は消費税分を損をする。どうみてもおかしいのである。厚労省はこれに対し、その損税分は診療報酬全体に上乗せしてあると答える。個々に対してではなく全体として消費税分を相殺していると言う。これでは不公平で偏りが生まれる。且つ、不透明となる。今後消費税率の引き上げが取りざたされている。そうなるとさらに医療機関の損税は大きくなり経営に大きな影響が出てくるのである。特に公立病院はじめ、今でも大きな医療機関は赤字で経営している上に損税で追い討ちを掛けられる。医師不足のみならず、こんな要因からも医療崩壊が始まりそうである。今度の医療制度改革の医療法改正では医療の公益性を考慮した税制改革が行われる予定である。期待したい。