意味不明な人々－発達障害（ADHD、アスペルガー）と人格障害に取り組む

謹賀新年

　2012年の年頭所感

　面接に長時間を要する診療スタイルがいよいよ限界に来て、一年の間に3度も異動することになった。
　3月まではノーブルメディカルセンターで医師数が少ないための外来や当直、指定医不足などの過重負担で自分から契約を切り上げた。
　4月から勤務するはずだったまるクリニックが一年目の集団的個別指導で致命的な指摘を受けたことで急遽閉院になり、新規開院まではモモクリニックで3ヶ月勤務、7月にまえはら心療内科で外来を再スタートした。モモクリニックもまえはら心療内科もモモクリニック院長と「会長」なる人が仕切っていて人事などは院長もコントロール不能の状態であった。
　精神科訪問看護で無料の弁当をサービスで持参したり、訪問看護で看護師がプラセンタの注射を無料で打ったりするという「会長」様の「経営」方針に従わなかったために、早くも8月に契約時からクリニックの上に借りていた部屋に関係する強引な「追い出し」が始まり、部屋の件の話が突然モモクリニック院長から「経営をどうするか」という質問が来て、結果として帳尻を合わせる計画を提示、それが達成できなければ私が退任するという約束をする羽目になった。
　その段階では3月までは勤務するつもりで居たが、もっと早く異動するようにという「圧力」もあり、私自身もこの「会長」さんとやって行く自信がなくなったので求職活動をしていると、以前勤務していたうるま記念病院で精神科医が急死されたという話で急遽1月より異動、正月休みも引越しでつぶれる結果になった。
　結局「偏屈に生きているので居場所が無くなる」という発達障害の必然的な経過を自らなぞることになっている。
　「医師不足につけ込んで自分の好き勝手をやり続けているので、良質な環境に巡り会える訳が無い」という目新しくも無い事実を繰り返しているだけである。
　まあ最初から保険診療で成り立たないことを確信犯でやっていることなので仕方が無い。
　年末は29日に自殺企図を繰り返している発達障害の中学生がやっと母への依存が限界となって「児童相談所に行ってみる」と言い出したので県の児童相談所と交渉、警察に本人を保護してもらい児童相談所に通告する方法で何とか深夜23時を過ぎて一時保護になった。
　警察でも一時保護所についてからも何度も自傷や自殺企図が続き、結局処方を持参した30日も昼から夕方まで一時保護所で過ごし、出勤した児童相談所の所長と処遇を協議した。自殺企図があるために精神科病院に移すことを検討したが、一時保護は切れてしまい、中学生では親権が強いために虐待している（と本人が言う）親が同意しないと入院も治療も出来ない。
　結局児童相談所の所長の涙が出るほどありがたい配慮で引き続き児童相談所で看ることになり、それで私はいつでも一時保護所に向かえる体制で正月休みを過ごすことになった。
　年末30日と31日がこのケースの関係でほとんどつぶれたために単身赴任の居室と診察室の機材の引越しが間に合わず、正月は開けたが3日まで休みなしになりそうな状況。
　
　今年は休みを減らすことにした。
　こんな立場で「自分の時間」を要求するのは明らかに分不相応で、仕事が続けられるだけでありがたい立場なので、二つの大きな知的障害の嘱託医の業務と、那覇少年鑑別所の診察は休みだった月曜に回した。
　もうローンが終わるまでのあと数年は、休みは身体的な最低限の休養と、家族のために過ごすだけにして、その残りは「全部働き続ける」モードで行こうと今は考えている。
　
　うるま記念病院（火水木金）は午前が病棟と入院時診察、認知症の外来など。午後が発達障害などの外来。土曜は那覇市のクリニックでどうしてもうるま市まで来られない生活保護世帯の7、8名を「一日2人は外来を診させていただく、残りは関連施設の認知症のケアをする」条件で非常勤勤務。
　
　うるま記念病院も6月までの契約（更新は出来るというが）、那覇市のクリニックも1月は「試用」の状態で、まだまだ安心はとても出来ない。

　と言うわけで、土曜に来院されていた学生さんなどには大変申し訳ない。平日は午前の診察も出来ません。新患は那覇市は枠が決まっているのでうるま記念病院のみ。これまでと同じく私にメールで相談の概要を伝えてもらい私自身が「振り分け」を行います。

　メールの方法は、下記の私のHPの「メール相談」をクリックするとメールソフトが開きます。ここに書き込んでも、誰か分からないので、診察希望の方は必ずメールで名前を書いて下さい。
　また携帯から書く人は、「パソコンからの返事が届かない」ことが良くありますので、必ず「返事が届く」設定にして下さい。（返事が届かない人は設定のせいのことがあります）。

　まあこんな風に私は生きています。これから先も綱渡りで行けるところまで行きます。
　
　本年もよろしく。

平成24年1月後藤の異動のお知らせ 　　
このところ毎年のように医療機関をうつり、大変ご迷惑をおかけしております。平成23年3月まではノーブルメディカルセンター、4月から勤務予定だった「まるクリニック」が急に閉院になったので4月からは一時モモクリニックに移り、7月からまえはら心療内科でじっくり行こうと思っていましたが、やはり私は経営上収入を上げられない医師で、早くも自分で出した目標を達成できずに異動するしかない状況でした。 　そんな折に以前勤務していたうるま記念病院で急に精神保健指定医が亡くなられたそうで、理事長から声がかかり、12月9日に急遽異動が決まりました。 　私自身の問題は、「個々の診察に時間がかかりすぎて、一日に診察できる人数が少なく、結果として収入を上げられない」ということで、その結果最近も医療機関を転々としてきました。 　 　うるま記念病院は私の「精神保健指定医」の資格が必要で、午前中は同病院の業務、午後は外来とすることを理事長も理解して頂き、その形で出来れば数年以上は続けたいと考えています。（この意味ではクリニックの勤務自体が無理であったということだと思います）。 　まえはら心療内科では12月30日（午前）まで勤務、1月4日からはうるま記念病院に勤務します。 　うるま記念病院では今と同じ予約制で、火、水、木、金の週4日、午前12時から外来を開始、「18時から」の診察が最終枠です。 　（土曜は南部の別のクリニックで非常勤で勤務することを検討中ですが、南部の生活保護など車が使えない人を優先とする予定です）。 うるま記念病院　　 沖縄県うるま市昆布1832-397　 TEL　098-972-6000　（1月から） （ぐしかわ看護専門学校前） 　平成24年1月4日午後より外来開始　（診察は予約制、火、水、金曜日の午後の診察はまえはら心療内科での予約と同じ時間とします）。午前の人、土曜の予約の人は電話にて（木曜への変更など）予約の取り直しをお願いいたします。 　なお新患、初めての方は、必ず「メール相談」をして下さい。HPの「メール相談」で 送れます。 　ここ数年は毎年異動していることになりますが、私は引き続き発達障害のケア、思春期のケアに重点を置いてやって行こうと考えております。 　今回は前院で工夫したネット相談を併用して診察時間を短くする方法で皆さんに協力をお願いして、たくさんの人を診られるように工夫していきたいと考えます。　今後ともよろしくお願いいたします。 平成23年12月9日　まえはら心療内科　後藤健治　

　引きこもりになるためには、A「もともと社会に出る必要性を感じないか考えない」か、またはB「社会に出る必要性を感じてはいるが自分で正当化する言い訳を持っている」ことが必要だ。

　例えば積極奇異型ASや一番になってほめられたいジャイアン型ADHDは、引きこもっていること自体が非常に不安になり、そのままでは引きこもれない。だから例えば重症の強迫症状やうつ状態、摂食障害、パニック障害などとなり、「それらの二次的な症状の結果出られない」ことはある。これは二次障害型引きこもりと呼ぶことにする。
　
　Aには、「愛着の対象の親などへの依存さえ確認できれば社会は関係ない」受動型ASがまず挙げられるだろう。このタイプは学校と家で極端に行動が変わり、ほとんどは学校では自己主張をしないが、家では打って変わって親などへの依存的な要求（時には理不尽な）が非常に激しい。

　他には「先延ばし」で、社会参加できない自分を責めつつ、「そういうことを考えること自体から逃げる」ために「ADHDが全てを先延ばしにする」という状態が考えられる。このタイプは「他人なら平気だが知り合いに会えない」という特徴がある。

　もう一つ、外に出られはするがちゃんと働かないでニートになるタイプには、支配的な親の顔色だけを窺って育ち、自分で合理的に考えることが出来ないADHDのタイプも広い意味では引きこもりに似た状態とはなる。
　
　この一群は「超場当たり的な思考」が特徴で、合理的な思考が出来ないために「自発性」や「責任」を理解出来ず、結果責任を負う必要がある就労や結婚、子育てなどから逃げて責任を肩代わりしてくれる依存相手を探す。人を利用対象としか思っていないところと、場当たり的な認知と思考がADHD的であるが、表面上は人の顔色を窺って生きるので、「一見ADHDに見えない」ことが多い。
　
　Bは、言語性IQがむしろ正常よりも高いケースも多いのだが、言語性IQ　＞＞　動作性IQ　で、「言い訳ばかりして現実には何も前進しようとしない」というADHDの一群が居る。

　クリニックに相談には来ても、引きこもりを正当化する理屈の厚い壁の背後に隠れ、どんな助言も「聞く耳を持たない」という見掛けになる。

　IQを測ってみると上記のパターンが多く、おそらく「これまでの人生で悉く、考えているほどに現実の結果は満足できなかった」という経験からこのスタイルが出来上がったのだろうと想像できる。

　受動型ASの何よりの特徴は、「平気で引きこもれる」ところだ。生きる関心はほとんど特定の愛着の対象の人に対してのみに限られ、広い世間、「社会」にほとんど関心がないケースも多い。

　親がどんなに年をとっても、本人のために全て世話をすることを当たり前に要求し、出来ないと平気で親を責める。何か親が指摘すると「親のせいでこうなった」と逆切れし、思春期から何十年経っても全く同じパターンが継続する。

　このタイプに限っては、「脳の働きのレベルで依存が当たり前」である本人から自発的に引きこもりを解消に向かう可能性は非常に少ない。ケアには周囲からの強い介入が必要となる。困るのは親で、親の相談を続けながら、私は半ば強制的に親子を別ける環境調整を私は工夫する。親が体力的に対応できなくなる前に、精神的につぶれる可能性も大きいからだ。

　二次障害型引きこもりは、表に二次障害が出ているので、強迫性障害やうつ状態、パニック障害などの症状で心療内科や精神科を受診する。　

　ベースに発達障害があるので、多数派のうつ病とは違い、「抑うつ神経症」と診断されたりする。役場の手続きなど納得できないことは平気でクレームをつけたりするので、うつ病には見えないからだ。

　強迫症状も、摂食障害も、パニック症状も重症なことが多く、難治性の経過をたどる。その理由の一つは、「これらの症状に引きこもりを正当化する意味がある」ということで、「治る」ことは社会に出なくてはいけなくなることを意味するため、治療にも抵抗し、回復しそうになると別の症状が出てきたりする。

　だから根本的に治すためには、同時進行で社会参加への不安を少しずつ取り除き、引きこもり自体を卒業できる現実的なヴィジョンを示して本人の生き方のスタイル全体を引きこもりを続ける方向性から転換する必要がある。例えば職業訓練校で新しい資格を取るとか、共依存的な家族であれば単身自立するとか、さまざまな環境調整で大きなスタイル転換を準備しつつ症状を治すことが一番有効な対策である。

　治療者として躁うつ病の人を治す上で一番の苦労は、「気分に対する本人の認知が病的にズレている」ということだ。

　簡単に言えば、「躁状態が普通」と思っていて、本人は治療の目標を「躁状態に戻す」ことに置くようになる。

　躁うつ病に一番有効なのは「リーマス」（炭酸リチウム）だが、自己判断でリーマスを切って「やっと気分が回復しました」という患者さんを見ると、治療者である私自身が非常にがっかりする。

　躁状態でお金を使いすぎたり、誇大的となってトラブルになったり、性的脱抑制で不倫や浮気、異性関係で失敗したりして過去に痛い思いをしている人であれば、「あの時を忘れたか？」と話せば辛うじて通じることがあるが、こういう大きな失敗の経験がなく、逆に基本的に自己評価が低い人の場合に、修正が非常に難しい。

　確かにあなたの場合それ以外の時期はずっと辛い状況だったと思います。（躁状態の）時はその中で唯一と言ってよいほど快適に過ごせた日々だったことは理解できます。
　しかし躁状態は病的な異常な状態なんです。そのことは理解して欲しい。

　地道に認知の修正をする時は、「気分のセルフモニタリング」を丹念にして、今の気分は数字で言えば？　（プラス10からマイナス10までの間で）という作業を何ヶ月も何年も続けて、身近な妻などの家族との間にズレがあることを自覚してもらう作業を丹念に続ける。
　
　合理的な説明が有効な場合は、麻薬などの薬物依存にたとえることもする。
　
　「悩みが全く無い」なんてことはそれ自体おかしい。例えば薬物の作用か何かで一時的にそういう病的で快適な状態になったとして、確かにその状態は気持ちが良かったから「戻りたい」という風になることは分かりはするが、これは病的な状態で当たり前ではありません。

　躁状態も「理由も無く気分が高揚して何でもうまく行く」わけで、麻薬と同じ病的な状態と考えましょう。

　あなたが「うつ」と言っている状態で、みんなぼちぼち努力して、あなたが当たり前と思い込んでいる躁状態とは似ても似つかない小さな成果でも、みんな努力の結果としての小さな成果を励みにして次の努力の糧にして生きています。
　
　あなたの人生は躁状態が無くても少しずつ地道な努力で成果を挙げていくことは出来ます。逆に躁状態にすがり付いて「今はうつだから」と努力もしなければ何も変わりません。
　もう躁状態にすがりつくのは止めましょう。

　一時的にでも「快適」になってしまうことの恐ろしさだ。　

　成人発達障害ケアを考える上で重要なのは、ADHDやASの子供に見られるような分かりやすい注意欠陥、多動などの「一次障害」だけを考えては診断もケアもうまく行かないということだ。

　子供のときに多動であったとして、表面上その「多動」のままで大人になることはまず無いだろう。
体も大きくなり、学校から会社などへ環境も変わる中で、「実際に席を立つ」行動から「もじもじするような体動」などに変わる（ハロウェルとレィティ　1994）ということの他にも、当たり前のことだが、多動のせいで叱られたりいじめに遭ったりといった体験の中で、本人なりに自分で工夫した「対処行動」が必ずあるはずで、一般的に言われる「二次障害」のほかに、もう一つ別の「適応型」という要素を考えるべきであると私は最近考えている。

　例えば「支配的な親などの顔色をひたすら窺い続け、その結果超刹那的な認知と行動のスタイルを身につける」というパターンは実際にかなり多くのケースに見られるのだが、実際支配的な親のもとで学童期（中学1年くらいまで）は、この認知と行動のパターンだけで乗り切れるだろう。

　社会的には、責任を負う立場にならない限り、この行動パターンはむしろ「日本的な協調性を持つ優秀なサラリーマン」と評価されるかもしれない。

　自分では一切合理的に考えることをせず、依存相手に全て従い、いちいち指示を仰ぐ。「依存相手が怒り出さない」ことが最優先で、機嫌をとるためならどんなことでもする。

　しかし14歳を超えて大人としての学習や一貫性を求められる段階、または結婚して親になる段階、あるいは管理職などになり部下から行動の一貫性を求められる場合などになって、このスタイルの無責任性が表面化して問題となる。
　
　依存する親や上司が目をかけてくれて全責任を代行してくれればまだ適応は可能であるが、自分が親（やパートナー）の立場になった親（やパートナー）の責任からは絶対に逃げ切れないので、パートナーや子供からはまさに「自己愛性人格障害」「精神病質」のように見えるという結果になる。
　
　離婚の危機などになり心療内科を受診する段階では、表面上ADHDには見えない。カウンセリングで合理的思考のトレーニングなどを続けるうちに、本来のADHDの認知と行動パターンが表面化するケースを私はいくつも経験してきた。

　考えてみれば当たり前のことであるが、「一次障害、子供の診断基準そのままで歩いている」成人ケースがあるはずが無い。成人発達障害のケースは一次障害の上に、「適応型」を身に着け、さらに「二次障害」を合併した形で診察場面に現れる。だから発達障害の子供の診断基準で成人も判断したら、当然のこと「過少診断」という結果になるだろう。

　またケアも、「ベースに発達障害があって適応型として躁うつ病や摂食障害などを身に着けている」という見立てをすれば解決可能なケースも多いと私は考える。

　実際のケースのカウンセリングの経過で見せた変化などから一臨床家として私が感じることだ。

　日曜に何気なく衛星放送を見ていたらサウンド・オブ・ミュージックの映画を放送していて、毎度のことだが見入ってしまった。

　主人公の修道女マリアはどう見ても私にはADHDに見える。
　そのマリアが修道院に逃げ帰ってきたときに院長が助言したのがこの歌だ。

Climb ev'ry mountain　　　　　
すべての山に登り
Search high and low　　　　　
高き低きをたずね
Follow ev'ry by-way　　　　　　
あなたが知っているすべての脇道と
Every path you know　　　　　
すべての小道を辿りなさい

Climb ev'ry mountain　　　　　
すべての山に登り
Ford ev'ry stream　　　　　　　
すべての川を渡り
Follow ev'ry rainbow　　　　　
すべての虹を追いなさい
'Till you find your dream 　　　
あなたの夢を見つけるまで

　歌詞を読めば読むほど、「ADHDに最適の助言である」と私は思う。誰が何を言おうと、結局自分が納得するしかない。
　「すべての山に登ってみる」しかないのだ。
　
　すべての脇道や小道まで全部行けと言うあたりが、「中途半端に逃げるのは許さない」というこれまたジャイアン向けの助言になっている。

　何度見てもADHDとして感動する映画だ。

　自立支援の指定医療機関への手続きがやっと認められることになり、平成23年7月1日より下記の「まえはら心療内科」が本格的にスタート、私も勤務することがやっと決定しました。

　まえはら心療内科
　宜野湾市真栄原3-17-2 友愛ビル2F
　098-943-3516　
　　
　現在モモクリニックに通院中の皆様、自立支援法の医療機関変更の手続きをお願いいたします。
　沖縄県庁障害保健福祉課のHPに指定医療機関のリストが掲載された時点で各市町村で手続きが出来ます。
http://www3.pref.okinawa.jp/site/view/cateview.jsp?cateid=89
　
　新しいクリニックでは、私は思春期の心の問題全般と発達障害ケアに重点を置き、その延長上で不登校や引きこもりなどの相談にも力を入れていく方針です。

　午前中は原則予約なしで受診希望者に短時間の面接、午後は予約の外来とします。
　尚はじめて来院（後藤の外来を希望）される場合は原則としてメール等でご相談の大まかな内容を先に後藤までお知らせください。（後藤が予約をメールのお返事で指示します）。
　はじめての受診当日は臨床心理士が予診でお話を聞きますので、予約時関よりも一時間程度お早めに御来院をお願いいたします。

　不登校や引きこもり、その他思春期のご相談全般では本人の受診前に「御家族の相談」も随時受け付けております。相談員かPSWが対応いたします。

　以前のクリニックでは全部予約にしておりましたが、今度は午前中はフリーとしてみました。時間は取れませんが、簡単な薬剤調整のご相談などは対応できますので、お気軽に御来院ください。

　なお精神科デイケアは7月より開始、精神科訪問看護も近く開始する方針でおります。

　今後ともご指導ご鞭撻のほどよろしくお願いいたします。

　思春期の学習障害のケースに時々出会うが、一つ診断されにくいポイントに、「分かっている振り」がある。
　
　言語性IQが60台で、これまで児童相談所などに関わっているのに、一度も検査や医師の診察を受けて いないのが不思議であるが、IQ検査後に診断面接でじっくり話を聞いてみると、質問の意味が分からない ことが多いことが分かる。
　
　逆に、「分かった振りをすることがあるか？」という質問にイエスと答えた場合に、一番学習障害の 可能性を考えるべきであるように思う。

　分かった振りをする理由は、本人に聞くと、「話を終わらせたいから」という理由が多い。 言われてみれば当然であるが、もともと質問の意味も良く分からず、分かった振りをしてその場を とにかくやり過ごそうとしているということだ。
　逆に「質問の意味が分かりません」と正直に言えばさらに 話に突っ込まれて分からないところを引っ掻き回されて苦しいだけという体験をいやと言うほど 繰り返した二次障害の結果であろう。
　
　しかし多くの場合、分かった振りをして返事をしたのに「行動として実行されない」 「同じことを聞きなおしたりする結果になる」などにより、今度は「分かっているのに無視した」とか 「公然と反抗している」といったとんでもない誤解をされる結果になる。

　「ちゃらんぽらん」「不誠実」に見える発達障害の人がいたら決め付ける前に必ずWAISⅢなどの 知能検査を勧めてみよう。もしも言語性IQのほうが動作性IQよりも有意に低い所見があれば、 学習障害を疑ってみよう。

　そして問診では「分かった振りをしてきたか？」という質問で、はっきりイエスと答えたら 私は学習障害の診断を強く考えることにしている。　

　ASは「理解」を例外なく当たり前に求めることが多い。
　隠すことはむしろ少なく、自分から診断名や自分の大事なことをオープンにして、関わる全ての相手に理解を求める。

　あるASの当事者が障害者施設の中でカミングアウトを希望し、私が相談に乗った。本人の中にもカミングアウトへの不安と理解を求める思いが交錯し、迷っていた。

　理解を求める思いは非常に強く、実際より小さい施設で実験的にカミングアウトを試みたときには本人に精神的な成長が見られた。

　しかし今度は規模も大きく、いろいろな人が出入りする環境で、より世間に近い。実際にカミングアウトしたとして、それが原因で周囲の職員や当事者が疎遠な態度を取るようなことがあれば、理解を求める分だけダメージは大きくなる。

　ASの世界理解には、「相手の都合を考慮しない」という特徴があるように思う。自分のほうから見た世界だけで方針は決定され、「相手がどう受け止めるか」についての選択の余地が無い思考になっている。

　このことは近い立場の助言者がきちんと本人に説明する必要がある。
　そこで私が考えた方法は、「許可制カミングアウト」という方法だった。

　まず障害者施設なので職員は無条件に理解をお願いする。
　次に周囲の当事者については、職員から個別に本人の障害の理解に協力する用意があるかどうかをあらかじめ確認してもらい、「理解への協力の余裕や用意がある」とOKを取れた相手にだけカミングアウトするという方法だ。

　他の障害の当事者も、それぞれの事情があり、他の障害者のケアに協力する余裕が無い人も当然居るだろう。そういう相手にも一律にカミングアウトして、「理解を強要する」ことは出来ないということは、本人も納得することに成功した。

　「理解」についても、当然相手の事情や都合を考慮するべきであるという、発達障害当事者のほうから理解、譲歩するべき問題である。

　ジャイアンの中心志向から来る自己突っ込みは、非常に高い「当たり前」の基準と自分を比べる形になる。このことの一番大きな問題は、「小さい改善の努力が無意味になってしまう」ということだ。

　現状と高い基準の間の開きが大きくて、現状を改善する為の地道な努力をしたとしても、「その後にも同じ自己突っ込みが来る」ことまで見えてしまうので、「進む気にならない」ということになる。

　「先延ばし」という観点から見てこのことは非常に重大である。先延ばしを解決する現実的な努力が否定されてしまうからだ。

　「自分に低い自己評価を言い聞かせる」ということが有効なのは、この「高すぎる基準」を修正して、その結果中心志向の自己突っ込みをかわすことにより現実的合理的な基準に修正するということになるからだろう。

　「目の前のこんな小さいことも出来ない状況で、この非常に高い基準と比較するなどあまりに非現実的で不合理」と考えて、合理的な部分の力で基準を修正することができれば、この穴から脱出できる。

　ジャイアンの中心志向から来る自己突っ込みのために先延ばしが重症化し、その結果治り難い「うつ病」になっている人はかなり多いように思う。

　いわゆる「うつ病の認知療法」と全く違う解決方法になるところが面白い。