意味不明な人々－発達障害（ADHD、アスペルガー）と人格障害に取り組む

　本日ノーブルの先生方、幹部の方々と4月以降の勤務について相談する場があり、「時間外は困る」という回答を頂いた。
　
　また比較的交通便利な名護市の「ノーブルクリニックやんばる」での外来も4月からは無理で、「いずれは」という話はあるが、当分は本部町の本院での外来診察しか出来ないということになった。
　
　実際私自身も、「行き掛かり上」で今のやり方を押し通すと時間外に例えば「18時から21時まで自主残業して」ということにならざるを得ず、今度は病院の週一回の当直と月1、2回の日曜日直もあるので、もしかすると体力的にも無理かもしれないと感じていたところもあった。
　
　今回の問題は、繰り返しになるが、「成人発達障害のケアは医療経済にはなじまない」という非常に大きな問題にぶつかったという意味だと私は考えている。
　
　そこでやっと決断できた。「成人発達障害ケアを、医療から外すしかない」。
　
　私は沖縄県のさらに辺境に移る。地理的にも時間的にも体力的にもこれまでの外来の皆さんの相談を継続することは非常に困難となった。
　
　これがひとつの転機であると考え、「成人発達障害は原則ネット相談へ全面的に移行する」しかないと決断した。

詳細は以下のとおり。

１．当面4月、5月の外来は、通常の一般外来と同様に5分から10分程度の面接で主に薬剤調整の相談のみ、しかも本部町まで通院できる人のみということになる。（処方継続や診断書作成は短時間の一般外来で行うことは可能）。

２．（成人例は）重要な相談は前記の「ネット相談」の枠組みに全面的に移行して継続する。

３．4月、5月は本部町の本院（ノーブルメディカルセンター）で外来診療を行う。そこまで来られない人は6月以降に延期する（それでも名護のノーブルクリニックやんばるで10分間までの一般外来に変わるだけ）。

４．大変申し訳ないけれども、上記に対応できない成人例の方々は、今回を期に一般のクリニックや他院に卒業していただくしかない。

尚、「20歳未満」、または「子育て中である自身発達障害の母親」のケースだけは例外として金曜に「いずれ」開設予定の「児童思春期、発達障害外来」で診療を継続することを考えている。当面本部町のノーブルメディカルセンター本院まで来られる方は、4月、5月の金曜から外来は可能なので、原則一人一時間枠で予約を取って頂くことを開始する。

　これまで相談を継続してきた上記以外の成人の当事者やご家族の皆さん、大変申し訳ありませんが、ネット相談への移行の準備を各自お願いします。
　パソコンが分からない、使えない人は子供でも孫でも友達でも業者でも何でも使ってネット相談の体制を作ってください。
　無料ブログをパソコンで誰かに作ってもらえば、携帯電話からでも書き込みや閲覧は出来ます。アドレスとパスワードをあおぞらクリニックか私のメールアドレスまで通知してください。
　
　当面は本部の病院の外来、「いずれ」は名護市のノーブルクリニックやんばるでの一般外来でお会いすることや処方、診断書は作成できますが、10分程度の世間での「普通の」外来しか出来ません。

　どうぞご理解をよろしくお願いいたします。

　私の今回の異動について、これまで相談に乗っていた当事者本人たちやご家族からいろいろ問い合わせがあり、私もずっと考え続けている。

　その中ではっきりしてきたことは、「発達障害ケアは時間と手間がかかり、根本的に経済原則に合わない」ということで、それならば経済原則から外してしまおうと考え、ネット上のボランティア相談システムを考えることにした。

　何名かの当事者には実際に提案してみたが、ADHD群からは賛同もあり、どうやら使えそうなコメントも聞いた。

基本コンセプトは以下の通り。

１．全相談者本人が一人ひとりパスワードつきのクローズドの本人専用の掲示板かブログを準備して主治医や臨床心理士にパスワードを伝える。

２．本人は相談内容を本人専用クローズド掲示板に書き込み、回答者（主治医や臨床心理士）は定期的に空いた時間に読んでコメントする。

３．主治医の医療機関に外来カルテがある人は外来診療の補完の「資料」や「メモ」としてカルテに内容をプリントして保存するが「受診」とは算定しない。

４．主治医の医療機関に外来カルテが無い人については、完全に「自己責任の相談」と見なし、医療とは無関係な個人的な相談と考える。

５．回答するかしないかについては、全面的に回答者が判断し、すぐに回答を要求することは厳禁とする。（回答がすぐに得られないことに不満を持つ人は相談者の対象としない）。

６．おおむね二週間に一回程度は回答の書き込みが出来る範囲の人数に適宜制限する。

７．回答者は随時、相談者本人との相談で関係機関（PSW、相談支援担当者、保健師、学校関係者等）などや家族まで広げることも可能。

　成人ADHD群で学習障害の目立たないケースの場合は、主に言語的に問題点を整理して、状況理解に対する助言や現実的なアドバイスが中心となるので、実際に「診察」の形は必ずしも必要でない。

　学習障害や依存型の重症例など言語的・合理的思考が不得手のケースは、直接対面して主治医から対話的に突っ込んだり質問したりすることが必要で、この形は難しいだろうと想像している。

　AS群はKY重症なタイプ以外は基本的に対面して非言語的な安心感を求めるので、この形にはなじまないだろう。短時間の対面の診察と並行して情報を整理する形で導入することになるだろう。

　児童思春期は言語的な伝達が困難なケースも多いので、基本は対面診察であるが、親からの情報や関係機関からの情報がクローズドの掲示板にまとまっていると便利ではある。

　今振り返れば、「勤務先からいつ辞めさせられるか分からない」という意味で立場が不安定であることと引き換えに、普通の仕事をほとんどしないで臨床心理士とともに外来カウンセリングの探求にここ6年間は専念してきた。

　その結果一定のスタイルは確立できたが、結局経済原則と両立しなかった。もう一つ、根本的な問題として、「新患を制限せざるを得ない」という本質的な問題にもぶつかっていた。

　このシステムは経済的な制限のほかに、この物理的、時間的な制限も突破できるという可能性を秘めている。

　賛同していただける医師の先生方や臨床心理士、PSWなどを少しずつ増やして行って、合計10名でも居れば、相当な数の相談者をケアする可能性があり、またうまく使えば回答者の教育研修システムにもなる。

　ネットだから世界のどこに居ても、共同のケアが可能で、地理的物理的な距離を考慮する必要が無くなる。

　Linux　ばりに、ｌ「経済原則どうだ参ったか」である。とりあえず順に説明して行って試してみようと思う。

さて私のジャイアン理解はこうしている間も少しずつ進展している。

　ジャイアンの障害の根本は、「衝動統制の障害」であった。

　こう言ってしまえば当たり前の結論であるが、発達の流れを追ってみると、結局「衝動統制をどういう形でするか？」、非常に分かりやすく言えば「どうやって我慢するか？」がジャイアンの根本問題なのだ。

　状態A．2歳頃に泣き続けて親を困らせるジャイアン幼児は、「衝動を自分で抑えられない」状態で、状態B.依存型ジャイアンは、状態Aから「人が禁止するから我慢する」というパターンを身に着けたスタイル、状態C．超合理的強迫的ジャイアンは、同じように状態Aから「理由があるから我慢する」パターンを身に着けたスタイルと説明が出来る。

　もっと考えを進めよう。「中心志向」は、そもそも「一番の地位や特別にみんなから注目されることと引き換えに我慢する」という子供ながらのスタイルであるのかもしれない。

　ジャイアンを小さい頃に褒めすぎると、「褒められることと引き換えに我慢する」というパターンを身につける結果となり、「褒められに行く」ことを繰り返すしかなくなるということになる。親からするとコントロールはしやすいが、このパターンをインストールされた本人は大人になってから苦労する。

　そもそも一等最初から、「何か別の手段を使わないと我慢が出来ない」ということ自体がジャイアンの根本障害であるのだ。

　翻って多数派は、「空気」を感じる中で我慢することを覚える。ジャイアンはそれが出来ないから、「通るまで泣き続ける」とか、「異常に顔色を伺う」とか、「自分にも人にも異常に厳しい」とかの、偏った衝動統制のスタイルを身に着けざるを得ず、その結果ひずんだ価値観の形成の中で生きていく結果となるのだ。

　私は相談に来られている発達障害の当事者のほとんどに、「妥協するか、狭い世間を覚悟するかどちらかを選ぶしかない」と告げている。

　3月10日、その私にここ3年間で3度目の戦力外通告が来た。勤務する精神デイケアの個人クリニックから、「3月いっぱいで辞めてほしい」という内容だった。
　
　実は覚悟していた。昨年冬にデイケアの利用者数を増やすように依頼されていたが、正月過ぎの風邪等で逆に利用者は減少し、クリニックの経営が苦しくなった。

　私は実は自分の給料の半分しか稼いで居ない。外来は一人ひとりの時間を60分以上と十分に取っているから、一日の外来収入は逆に赤字になっている。

　だからある意味私の外来は「道楽」のようなもので、「ここまで良く置いて頂けました」というのが経済的な本筋の意見であることは重々承知していたつもりだ。

　そういうわけで、クリニックには「デイケア利用者数を増やせず申し訳ありません」と頭を下げ、すぐに就活に入った。

　たまたま以前よりお世話になっていた先生から誘いがあり、本日新しい勤務先の契約を済ませてきた。沖縄県名護市と国頭郡本部町にある「ノーブルメディカルセンター」、「ノーブルクリニックやんばる」に4月から勤務することになった。

　ところで今回のことは、結局冒頭の発達障害の大問題が私自身に突きつけられたということだ。医師の希少性やライセンスの力を持ってしても、「経営に反するようなスタイルは世間で居場所を得られない」という現実であると私は思う。

　というわけで今後は「普通に」精神科病院の業務をすることとなり、これまでの外来の当事者の全部は当然診られないことになる。今後の相談であるが、今のところは勤務時間終了後や休みに「特別カウンセリング枠」を設け、細々と相談を出来る範囲で続けるしかないという見通しだ。

　結果として、これまで再来が7週おき程度であったのが、絞っても3ヶ月程度空くことになる感じであるが、地理的にもかなり遠くに移ることもあり、私の外来を卒業していただく人には卒業を勧める必要もあるだろう。　

　まあ久しぶりに「普通に病棟などの精神科医としての仕事をする」ことになる。
　「仕事はした上でゆとりがある部分だけ好きなことをする」というのが考えてみれば本来の姿で、ここ6年間が考えてみればずいぶん横着なことをしてご迷惑をおかけしてきたということになるだろう。

　私の診療スタイルを根本的に再考する転機に差し掛かっているということだ。今日契約を結べて、正直ほっとした。今回は本当に「世間に居場所が全く無い」ことを感じたではあるので。

　非常に悲しいパターンを実はよく見かける。
　鬼母は正しかったのだが、その娘は「鬼母の裏を行こうとして、依存型ジャイアンや受動型ASに引っかかる」という図式だ。

　「自分は鬼母ほど子供を突き放して育てたくない」「家庭的な温かい家庭を持ちたい」という一見当然の希望が、その子供を育てる際に「この娘自身が鬼母になれない」という大問題を引き起こす。孫のジャイアンはフォローされたり管理されすぎたり甘やかされすぎて、いずれも依存型ジャイアンへの道をたどる。
　
　実はその前に依存型ジャイアンの男性の、「一見表面上優しい」ことにまんまと引っかかってしまう。鬼母の娘は現実的には非常に実力を持つので、夫に少々経済力が無くても持ち前の根性と強迫的な努力でカバーしてしまうことは可能なのだが、結局子供が出来てみると依存型の夫は「子供と依存を争う」という非常にみっともない図になり真相がはじめて分かる。

　大事なことは鬼母が正解である、間違っていない、娘も子供がジャイアンである瞬間に鬼母と同様の育て方をするしかないという真実を分かっていることだ。

　私がケアしている実際のケースでは、結局夫の依存型の本性を見てしまうと、離婚までするしかないケースがほとんどだ。

　現実問題子供のジャイアンを依存型にしないために、依存型のモデルを提供し続けている夫を切り捨てるしかないという図式になる。

　ごく少数の例外は、依存型ジャイアンの夫自ら「自分が無い」という自らの本質を理解して認知療法を行い、「時間的継続性」「責任」「意味」「他者」の説明を行って合理的強迫的ジャイアンへ転換する道をたどり、破綻しないわずかの可能性を探ることは可能だ。

　母は正しかったのに、娘はあまりに過酷であるゆえにその正しさを理解できず、自ら共依存への道を選んでしまう。非常に悲しい典型的なパターンである。

　ジャイアンの子供を普通に育てる方法は無い。これは非常に重要な事実で、2歳頃には出来れば診断をつけて（極端なケースはこの時点ではっきり鑑別できる。親がジャイアンであることも参考になる）親にケア上の助言が必要になる。

　何故ならジャイアンの子供は3歳でも親よりも優位に立とうとする場合があり、それをつぶすために親が威圧して養育すると非常にケアの難しい超場当たり的な「依存型ジャイアン」に育ってしまうからだ。

　このプロセスについては昨年2月から何度か触れてきたが、言語的、非言語的にジャイアンの子供は「泣き続ける等の異常なゴリ押し」や「感心するような屁理屈」の方法で自分の思い通りにしおうとする。

　多数派の子供と違い、「空気」から「この辺で引っ込めよう」と引き下がることも出来ず、また叱られた後に「よしよし」と非言語的にフォローでもしようものなら、ジャイアンの子供本人からすると「叱られた不利な事実は消失した」ということになってしまう。
　
　「駄目なものは駄目」と徹底的にやらないと、少しでも「例外」があろうものなら、その例外を実現しようと異常なエネルギーを発揮して執拗にゴリ押しなどを続ける。

　「徹底的に駄目」と分かって諦めてからは、やっとある程度自制が出来るようになるが、この瞬間も実は大人になった時に重大な違いが生じるポイントがある。

　2歳から3歳にかけて体得する「自分の衝動のコントロール」のパターンが、「合理的」になれば、自分にも他人にも異常に厳しい合理的強迫的ジャイアンに成育し、逆に「人が抑えるから」になれば、「その人だけをコントロールしさえすれば何でも思い通りになる」という依存型ジャイアンへ成育する。

　依存型ジャイアンの人は大人になっても自分の衝動が自分でコントロールできず、買い物依存症になったりする。表面的には周囲に合わせるのでむしろ不適応は目立たないが、配偶者や子供などの形で近くかかわるとその一貫性の無さに家族はボロボロになる。

　中間は無い。中間のケアをすれば屁理屈かゴリ押しかのどちらかの極端な行動で親がコントロールされる破目になるだけだ。

　ジャイアンの実際のケースの母に、通常であれば鬼のように厳しい「自己責任」を強いる母親が居ることが多い。普通には考えられない「自業自得」の厳しさで育てる母親、「自分の子供を谷底に突き落とすライオン」のような厳しい自己責任の養育だ。

　私はこの「鬼母」こそジャイアン養育の唯一の正解であると説明している。筋を通して徹底的に説明し、例外なく子供が誤れば叱責し、一切フォローはしない。幼児期から情け容赦ない育て方になるが、このやり方で合理的強迫的ジャイアンにいったん育てるしかないのだ。