京大病院によると、患者は今月５日、脳死による臓器提供での肝臓移植手術を受けた。経過が良好だったため一般病棟に移った。もともと腎不全で透析を受けており、１２日夜に当直医２人が透析用の濾過（ろか）装置を交換した。ところが、その約３時間後に血圧が低下するなど容体が悪化。治療を受けたが、翌１３日午前１０時５０分に死亡した。
その後の調査で、付けられていた透析用の装置が、血液中の老廃物を取り除く本来の装置ではなく、血液の成分を分離するための別の装置だったことが分かった。当直医の指示で看護師が装置を取りに行き、保管場所の隣にあった別の装置を誤って持ってきた。当直医も確認を怠って装着したという。装置は形は似ているが、色や大きさは違う。 朝日
交換時おかしい？って思わなかったんですかね？形が違うでしょう！
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (6)
立正佼成会付属佼成病院（東京都中野区）で起きた医療過誤で、同病院は１２日、記者会見を開き、同院の男性内科医（３４）が、都内女性（８０）に対する胃の内視鏡検査で通常の７倍以上の濃度の酢酸を使用していたことを明らかにした。
神保好夫院長は「すべての責任は当院にあり、深くお詫(わ)び申し上げる」と謝罪した。
同院によると、女性は胃がんで、９月２２日にがんの部位を特定する内視鏡検査を受けた。酢酸はがんの部位を白く浮かび上がらせる検査薬として使われるが、この検査法は同院では行われていない。内科医は院内にあった酢酸原液を薄めて使ったが、高濃度だと健康被害が生じるという認識が薄く、通常１・５～３％のところを結果的に２３％で使用した。
（読売新聞）
マニュアルなかったんですかね？
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (127)
◆救急治療で障害、１０カ月後に死亡
多治見市前畑町の県立多治見病院（原田明生院長）は３０日、一昨年１０月に頭部のやけどで入院した東濃地域の４０代の女性が病床で窒息状態となり、脳に障害が残って昨年８月に死亡する医療事故があった、と発表した。今年９月１日、４５００万円の損害賠償金を支払うことで遺族と示談書を交わした。
同病院によると、女性は自宅でのガス爆発で顔や頭にやけどを負い、救急搬送された。呼吸器にやけどがなかったため集中治療室ではなく、入院治療の処置をとったが、翌日になって顔や首にはれが生じ、呼吸困難となった。気管切開の手術が行われたが、寝たきりの状態になり、約１０カ月後に死亡した。
原田院長は「診断に誤りはなかったが、入院した翌日に医師の診察が行われなかったことなど、経過観察に不十分な点があった」などと述べた。女性の容体が急変したのは連休中で、同病院では、救急患者の容体把握と休日診療時の医師の引き継ぎ確認などを徹底させ、再発防止に努めるとしている。岐阜新聞
こういうことは何時でも起りそうですね！対応を誤ると結果がこうなるんですよね！
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (118)
新潟県立新発田病院（新発田市）は３０日、１７年前に肝臓の手術を受けた下越地方在住の７０歳代男性の体内に、手術で使ったガーゼを置き忘れるミスがあったと発表した。
今年９月に再び肝臓の手術を行い、ガーゼが見つかった。病院は患者側に経緯を説明して謝罪。今後は慰謝料などの示談を進める。
発表によると、男性は今年７月、肝臓に腫瘍が見つかり、９月２日に手術を受けて肝臓のほぼ半分を摘出した。その際、１９９４年１月の手術で切除した部分に幅３～４センチ程の塊が見つかった。病理検査の結果、前回の手術で使った際のガーゼの残りと判明したという。
同病院では２００２年、手術をした女性の体内にガーゼ２枚を置き忘れるミスがあり、同年以降、ガーゼの枚数の確認や、開胸・開腹手術時には必ずレントゲン撮影を行っているという。
前回の手術の際、切開部分の確認や、使用したガーゼ数を数えるのが不十分だったといい、矢沢良光院長らは「大変申し訳ない。信頼回復に向けて努力していきたい」と謝罪した。
（読売新聞）
最近は起らない事故でしょうが！昔は数えなかったんでしょうね！？
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (125)
７月に子宮頸（けい）がん予防ワクチンの接種を受けた女子中学生（１４）が２日後に死亡していたことが１２日、厚生労働省の審議会に報告された。国の同ワクチン接種事業で死亡例が報告されたのは初めて。女子中学生には不整脈の持病があり、死因は致死性不整脈と推定されるという。
審議会は「接種と死亡との明確な因果関係は認められない」として、接種事業継続を了承した。しかし、委員からは「他の予防接種に比べて失神などの副作用報告が目立つ」との指摘もあり、今後も注意して副作用症例を分析することを確認した。
ワクチンは、０９年に国内販売が開始された英グラクソ・スミスクライン社製の「サーバリックス」で、推定接種者は２３８万人。海外では１００カ国以上で承認され、０７～１１年に４件の死亡例が報告されたが、いずれも明確な因果関係は認められないという。
委員からは「基礎疾患がある子供は、急いで接種する必要がない」などの意見が出された。【佐々木洋】
毎日新聞
基礎疾患がね、あればやめといた方がいい？って事ですか！
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (25)
名古屋大病院（名古屋市昭和区）は８日、２００９年２月に嘔吐（おうと）と腹痛を訴えて救急外来を受診した７０代女性が帰宅翌日に意識不明となり、別の病院で腹膜炎で死亡したと発表した。経験の浅い担当の研修医が異常を見落として便秘症による腹痛と誤って判断、かん腸をして帰宅させていた。病院側は救急外来の診療体制が不十分だったと認め、家族に謝罪した。
病院によると、病理解剖の結果、死因は結腸に１センチ以上の穴が開いていたことによる腹膜炎だった。事故調査委員会は、３年目の４０代男性研修医がエックス線写真に写った異常を読み取れず、上級医への相談や連携がなかったことなどを問題視。「緊急手術すれば救命できた可能性がある」と指摘した。
遺族側の代理人によると、今年８月に３千万円で示談が成立した。
救急専門医不足は全国的に深刻な問題となっており、総合病院でも夜間は置いていないところが多い。
名大病院も事故当時、救急専門医は７人しかおらず、研修医が診察をする機会が多かったという。事故後、３倍の２１人に増やし、集中治療室（ＩＣＵ）を救急・内科系と外科系の２つに分割、拡充した。
松尾清一院長は「高度先進病院として期待される救急診療・指導体制になっていなかった。この事例の公表で、多くの救急診療の現場に警鐘を鳴らし、再発防止を呼び掛けたい」と話した。
（中日新聞）
研修医は経験ないんだから仕方ないけど、これも医師不足？診療報酬改定で厚遇してあげれば、若い医師は働いてくれるよね！私も若いころは働くのが楽しかった！
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (3)
|
甲府市立甲府病院の野方容子放射線部長は１日午前、報道陣に対して今回の過剰被曝（ひばく）に気づいた経緯を説明した。
それによると、野方部長は今年４月ごろ、若手の技師らの間に、腎臓の検査に投与する量について「多いのではないか」と疑問視する声があることを把握。５月にあった次の検査以降、投与量を減らすよう指示したという。
野方部長は投与量が多かった理由について「主任技師に何らかの思いこみがあったようだ」と説明。「大きな数字が報道されることによって、むやみに心配になってしまうこともあるかもしれないが、影響は極めてわずかだと理解してほしい」と訴えた。 朝日
検査を何回も受けると問題って事ですかね？
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (3)
|
|
甲府市立甲府病院（小沢克良〈かつら〉院長）の放射性物質（放射性同位元素）を使った検査で、日本核医学会などが勧告する基準を超える同位元素が投与され、子ども約１５０人が過剰に内部被曝（ひばく）していたことがわかった。同病院は１日、会見を開き、調査結果を公表する予定。
複数の関係者によると、原因は放射性物質「テクネチウム」を使った検査。これが入った検査薬を患者に静脈注射する。
同病院で１９９９年から今年までにこの検査を受けた１５歳以下の子どもに同医学会や日本放射線技師会など複数の推奨基準を超える量のテクネチウムが投与された。うち４０人が１０倍以上だった。
過剰投与された子どもたちの全身の内部被曝線量を算出すると生涯の推計で平均約３０ミリシーベルト。多い子で１５０ミリシーベルト以上だった。
患者に何らかの利益がある医療被曝と何の利益もない原発事故の被曝は単純に比較できないが、福島県による東京電力福島第一原発周辺の住民の検査では、これまで全員が生涯の内部被曝線量（推計）が１ミリシーベルト未満だった。
全身の被曝線量が１００ミリシーベルトを超えると成人でもがんのリスクが高まる恐れがある。子どもは放射線の健康影響を３倍以上受けやすい。ただし、今回は間隔をあけて複数回の検査を受けた子も含まれることなどから、検査直後に健康被害が出る被曝線量ではないとみられている。 asahi
医療の検査で被ばくは今まで国民の関心は無かったが、福島事件で敏感になっている時期での医療事故ですね！困ったものです！
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (8)
過去に注意喚起されているのに同じミスを繰り返した医療事故が、昨年１年間で、のべ２４５件発生していたことがわかった。医療事故の収集・分析をしている日本医療機能評価機構が３０日、発表した。
同機構によると、２４５件のうち、最も多かったのは、手術の際にガーゼを体内に残した事例で３０件あった。使った枚数の確認やＸ線撮影などの予防策を守るよう呼びかけていたが、徹底されていなかったケースが多かった。
手術部位の左右取り違えは５件あった。手術する部位に印をつける注意を促していたが、できていなかった。酸素ボンベの残量を確認していなかった事例が２件あり、うち１件は患者の使用中になくなってしまっていた。 朝日
どうして同じ事故を繰り返すんですかね？マニュアル作る必要あるんでしょう？
固定リンク | コメント (4) | トラックバック (13)
厚生労働省は１２日、血液を固まりにくくする薬剤「プラザキサカプセル」に関し、今年３月の発売以降、消化管出血など副作用が否定できない死亡例が５件報告されたと発表した。同省は製造販売元の日本ベーリンガーインゲルハイム社（東京都）に「使用上の注意」の改訂を指示。服用患者に「使用中に鼻血や皮下出血などがあった場合は、すぐに医師に連絡を」と呼びかけている。
厚労省によると、同剤は、不整脈の一種の心房細動を起こした患者に血栓ができないよう血液を固まりにくくする効果がある。一方、出血時に、血が止まりにくくなる副作用があるという。
同剤は経口タイプで、これまでに約６万４０００人が使用。発売後、重篤な出血性の副作用が８１例報告され、うち副作用が否定できない死亡例が５例（７０代以上の男女）あったという。【佐々木洋】
毎日新聞
血液製剤はこれが多いよね！
固定リンク | コメント (0) | トラックバック (6)
| 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 26 | 27 | 28 | 29 |
