医療審査の独り言

　アフリカのマダガスカルで看護師、助産師として活躍する牧野幸江さん（77）と平間理子さん（70）の取り組みを知ってもらおうと、「国際看護師の日」に当たる5月12日、東京都内で活動報告会（世界銀行東京開発ラーニングセンター主催）が開かれた。都内の会場と現地をテレビ電話で結び、牧野さんと平間さんが、マダガスカルの医療事情を報告した後、参加者との質疑応答を行った。看護師や看護学生ら約150人が会場を訪れ、医療体制の整っていない国でのやりがいや苦労話に聞き入っていた。

　牧野さんは京都市生まれ。1958年にカトリックの修道会に入会し、札幌市内にある天使病院の産科病棟で7年間、助産師として働いた。その後、台湾とフランスの助産所を経て、79年にマダガスカルに渡り、同国第2の都市、アンチラベのアベマリア産院に勤務。81年にいったん帰国し、都内の聖母病院で定年を迎えたものの、「貧しい国で母子の健康のために働きたい」と、94年に同産院に戻った。

　アベマリア産院（35床）は産科、小児科、内科の3診療科で、医師3人、看護師2人、看護補助5人、助産師8人が働く。一昨年に3階建ての手術棟が完成し、翌年1月から帝王切開ができるようになった。ここで牧野さんは、未熟児の世話や分娩介助の補助などを行っている。
　マダガスカルの医療設備は不十分だ。レントゲン撮影装置も大きな病院にはあるが、機械の故障や技士の不足で、「骨折をしてもその日に撮ることができない状態」だという。保育器も2台しかないため、牧野さんは「3人ずつ、6人の未熟児の世話をするので、眠る時間がない」と訴える。同産院では、体重が1400グラムになると保育器から出し、病状に問題がなければ1600グラムで退院させているという。
　医療費を支払えない患者も多く、同産院は赤字の状態が続いているが、牧野さんは「入院費の半分をジャガイモとニンジンで支払う人もいる」と苦笑する。食事を満足に取れないため、「母乳の出が悪く、（乳児が）栄養不良になる」ことも悩みの種だが、最も欠けているのが院内の管理体制だという。支援物資を受け取っても、「ただでもらった物を大切にしない。管理教育の必要性を痛切に感じている」という。

■院内はごみの山、病棟婦長も不在

　一方の平間さんは、北海道釧路市生まれ。札幌市の看護学校を卒業後、64年に修道会に入り、68年から聖母病院で12年間、看護師として勤務。その後、神戸市の海星病院を経て、91年にマダガスカルの首都アンタナナリボの病院に修道会から派遣された。

　この病院（108床）は内科、小児科、救急、眼科、整形外科、脳外科、産婦人科などの診療科に加え、ICU（集中治療室）も備わる総合病院だ。93年に看護学校を新設し、2002年には看護師課程もスタートさせた。平間さんは現在、医療器材の管理やメンテナンスなどの責任者を務めている。「こちらの方は機械の管理の知識があまりないので、壊れたら壊れっ放し」という状態だ。
　派遣された当初、病院で平間さんを待っていたのはごみの山だった。「（器具が）滅菌か使用済みかも分からなかった。まず掃除から始めました」と振り返る。当初は、病棟を管理する婦長もいなかったという。職員に「責任者は誰」と聞くと、「看護師免許を持っている人は全員」と答えるありさまだった。医療機器だけでなく、食器やシーツ類などの盗難も相次いだという。

　マダガスカルでは、金の切れ目が「命の切れ目」になりかねない。例えば、国立の病院に入院しても、点滴液、針、絆創膏、アルコールなど、すべてを買わないと治療してもらえないという。救急車も有料だ。平間さんは、「栄養士、薬剤師、保健師といった専門職の学校があると、もっと健康面で生活レベルが向上し、子どもの死亡率も下がるのではないか。教育の中で、（職業への）責任感を育てられれば」と期待を込める。

■「言葉だけでなく、気持ちが大切」と牧野さん

　途上国で働く人たちへのアドバイスとして平間さんは、▽健康▽人や土地を好きになる努力▽人間関係構築までの忍耐力―の必要性を示し、国内のNGO（非政府組織）への参加など、さまざまな選択肢があることを指摘。牧野さんは「聞くことはだいぶできるようになったが、今でも小2ぐらいしか話せない」と明かし、「ジェスチャーでも通じる。言葉だけでなく、気持ちが大切」と語った。

※ 現地に粉ミルクなどの支援物資を送っている「シスター牧野を支援する会」は、寄付を募っている。詳しくは同会のホームページhttp://www.ne.jp/asahi/sister/makino

【マダガスカル】
　アフリカ大陸の東に位置する島国で、面積は日本の1.6倍。約190万人が暮らす首都アンタナナリボでも、下水道などのインフラ整備は進んでおらず、医療水準も低い。外務省によると、病院の医療機器も不十分で、CT（コンピューター断層撮影装置）が国内に2台しかない上、稼働していないことも多いという。マラリアや性感染症、ペストなどが蔓延し、世界保健機関（WHO）の最新の統計で平均寿命は加盟193か国中150位の60歳だった。昨年1月のクーデターで軍が大統領府を占拠し、ラヴァルマナナ大統領が辞任。その後、暫定政権が発足したが、今も混迷が続いている。

　米国では、1960年代にナースプラクティショナー（NP、診療看護師）の養成がスタートした。当初は米国看護協会や医師会からの反発も強かったが、90年代に入ってその役割が広く評価されるようになり、98年を境にNPの診療行為に対する診療報酬上の評価が全州にまで拡大。州政府のNP資格の取得者は2004年時点で、急性期や成人、ファミリーなど11領域で計14万人に達した。また、日本人NPの数も増加傾向にあり、言葉や文化の壁を乗り越えながら、全米各地に活躍の場を広げている。現地で働く2人の診療看護師と麻酔看護師（CRNA）に、米国のNP制度の現状や日本での制度創設に向けた課題について聞いた。
　コネティカット州の内科医院に勤務する緒方さやかさんは一昨年秋、NPなどに関する情報を発信するウェブサイト「チーム医療維新」を開設した。同年春、大分県立看護科学大の大学院が国内初の養成講座を開いたことから、制度創設に向けた議論を活性化する手助けをしたかったという。開設から既に1年が過ぎたが、読者からの反応も上々だ。「留学を目指している看護師の方、将来、看護職に就くことを考えている方、米国のNP課程にいる日本人学生などからメールを頂きました」と緒方さん。

　緒方さんは東京都出身。父親の転勤で米国に渡り、高校時代から在住している。イェール大大学院で看護師（RN）とNP資格を取得後、現在は同州のクリニックで、成人・婦人科NPとして月―木曜の朝から夕方まで、外来患者の診療を行っている。
　米国では、NPの裁量権が州によって大きく異なる。定期的なカルテのチェックなどで医師による一定の監視が必要な州もあれば、NPの開業が許されている州もあり、米国NP学会の調査では、NP全体の4％は開業しているか、開業したNPの下で働いていることが分かっている。一方、薬の処方は基本的にすべての州で可能だ。約半数の州が医師との何らかの連携を求めているが、モルヒネなど中毒性の高い薬の処方についても、ほぼすべての州で許されている。
　こうした州の取り決めが存在する一方、法律上の細かい規定はそれほど多くないという。切開なども各自が十分な訓練を受けた上で、最終的に自己判断で行っているのが現状だ。この点について緒方さんは、「よい意味での“適当さ”が裁量権を広げた」と話す。

■米国のまねでなく、日本独自の制度を

　日本でのNP制度化に向け、緒方さんは、▽患者の声を聞く▽職種間の「縄張り争い」をやめる▽米国のまねではなく、日本独自の制度を考える▽周術期、介護施設、訪問看護など、医師不足の影響が大きい分野のニーズを確かめる―の4点の必要性を強調する。日本独自の制度に関しては、認定看護師（CN）を診療報酬上でより評価するとともに、その教育を厳格化した上で、限られた分野での処方や検査の権限を与えることも議論されているという。

■妊婦以外の女性の基本的な健康サービスも必要

　ペンシルベニア州でウィメンズヘルスNP（WHNP）として活躍する儀宝由希子さんは阪大在学中、著名なWHNPのスーザン・ワイソッキさん（現・全米WHNP協会会長）の講演をたまたま聞いたことがきっかけで、その道を志したという。「当時、関心を持っていた看護学と女性学の両方を見事に結び付けられる仕事だと思った」と儀宝さんは振り返る。
　02年に阪大を卒業し、保健師、助産師、看護師の3つの免許を取得。日本では助産師がWHNPに最も近いと考えた儀宝さんは、都内の愛育病院で助産師としてのキャリアの第一歩を踏み出す。しかし病棟勤務だったこともあり、「妊婦以外の方や妊娠を望んでいない女性のケアにかかわることができず、どこかで学ぶ必要があると感じた」という。同院で4年間勤務した後、ワイソッキさんのアドバイスもあり、米国留学を決意。エモリー大大学院で一昨年、NPの資格を取得した。

　WHNPは思春期から老年期まで、幅広い年代の女性の健康をサポートするのが仕事だ。儀宝さんはこうした経験から、妊婦以外の女性についても、子宮がん検診や月経トラブルの相談など、基本的な健康サービスが必要だと訴える。日本でNP制度を導入する際も、「日本の医療者がまだ十分に対応できていない女性の基本的なニーズを満たす担い手として、WHNPのような専門職の担う役割は非常に大きい」と強調する。

■「寄り添う」から「自分で判断し責任を取る」へ

　CRNAとは、術前麻酔診察、麻酔計画の作成、麻酔の導入・維持・離脱、麻酔回復室でのケアなどを行う看護師のこと。それらを麻酔科医の監督下で行うかどうかは州や病院によって異なるのが実情だが、現在、カリフォルニア州でCRNAとして働く岩田恵里子さんによると、麻酔科医と同等の麻酔業務が行えるよう訓練されているという。

　岩田さんは看護師として都内の聖路加国際病院に勤務していた20歳代の時、米国帰りの先輩の影響で留学を考え始める。日本にいながら独学で米国のRNの免許を取得し、1995年に渡米。しかし当時は、看護学士（1年）と看護学修士（2年）の学位を取った後、すぐに帰国する予定だったという。それでもCRNAを目指したのは、米国で急性期看護の世界に「魅了された」ことに加え、上級実践看護師（APN）の中で最も自律度が高いといわれているからだ。岩田さんは、「自分の判断で治療し、その治療の結果を診る。そこにやりがいがある」と言い切る。

　日本人看護師が米国で働くことについて、岩田さんは「言葉の壁がなければ、頭脳的には全く問題ない」とする一方、日本での制度創設に関しては、次のようにアドバイスした。「米国では、看護の目指すものが日本とかなり異なる。米国の現場では、医師と対等に話ができなければ駄目。『寄り添う』や『医師の補助』ではなく、『自分で判断し責任を取ること』が求められている」。

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　看護師の業務範囲拡大などについて議論するため、昨年夏に厚生労働省が設置した「チーム医療の推進に関する検討会」。年内に8回の会合を開き、予定していた関係者からのヒアリングをすべて終了したが、NP制度化に関するこれまでの議論を振り返ると、不毛な話し合いと映る場面も多かった。「看護とは」といった職業観をめぐる論議もその一つだ。「看護師はキュアの領域に入るべきではない」と、自ら門戸を閉ざす発言もあった。
　しかし、歴史をひもとけば、60年代の米国でも同様の議論があったことが分かる。「縄張り争い」が米国のNPの発展を妨げたと言う緒方さんは、「（日本で）そんなことをしている時間はない」と警鐘を鳴らす。

　一方、NP教育の平準化を進める日本NP協議会も一枚岩ではない。その背景には、やはり「看護観」の壁がある。取材した大学の中には、キュアを連想させる「NP」という言葉に過度な“アレルギー反応”を示すところもあった。こうした現状について、昨年春にNP養成課程を設置した国際医療福祉大大学院の湯沢八江教授は、「（NPが）医師に対して、『違う立場にある』ということを主張したがっている」と厳しく指摘する。「（医療の質を担保できるのであれば）医師を助ける役割でもいいのではないか」と湯沢教授。

　医師・看護師不足、病院勤務医の疲弊、地域医療の崩壊…。今、医療界には問題が山積している。同検討会では今後、3月の報告書作成に向けた詰めの協議に入るが、医療事故の防止、地域医療の再生、医療資源の効率的な活用など、より幅広い視点で制度化の是非を論じる必要がある。
（この連載は敦賀陽平と妹尾ゆかりが担当しました）

キャリアブレイン

　国際医療戦略研究センター（武藤和仁代表）は10月25日、歯科医院の海外進出におけるメリットや注意点、実行プロセスなどの情報を提供するセミナーを開催する。

　セミナーでは、歯科医院・歯科医師の海外進出を支援するインターナショナル・デザイン・ジャパンのKerry K.Kawasaki社長と、実際に海外事業を展開している倉敷成人病センター海外事業統括室の渡邉ひとみ室長が、それぞれ「成功する歯科医院・歯科医師の海外進出」「歯科医院の海外進出事例」をテーマに講演する。

　午後2時から5時半まで、東京スタンダード会議室（東京都中央区）で。参加費は事前振り込みの場合1万5000円、当日支払いの場合1万9000円。
　申し込みは氏名、年齢、職種、メールアドレス、住所を明記し、ファクス0495(72)1561、またはメール（ims@balanceinternational.co.jp）で。また、事前振り込みの場合は、「事前振り込み希望」と明記し、申し込みから1週間以内に振り込む。

　詳しくは、同センターのホームページで（http://www.iimss.com/index.htm）。

　臓器移植法の改正をめぐり、本人の提供の意思が不明な場合も、家族の同意があれば臓器摘出が可能になる「A案」と、「臨時子ども脳死・臓器移植調査会」の設置などを盛り込んだ野党の参院議員有志による「独自案」は6月30日、参院厚生労働委員会で趣旨説明と質疑が行われ、実質審議入りした。

　午前の審議では、参考人として招致された厚労省の上田博三健康局長が、現行法成立までの経緯や現行法の趣旨、脳死の定義、脳死判定基準、臓器移植までの手続き、諸外国の臓器移植制度などを説明した。

　質疑では、森田高氏（国民新）が海外で心臓移植を受けようとする患者について、「経済的な理由があり、そこを乗り越えられずに初めからあきらめてしまうのではないか。もし日本国内で心臓移植ができるようになったら、患者の実質的な自己負担額はどれくらいか」と質問。これに対し上田氏は、「日本で心臓移植を行う場合は、高額療養費（の範囲）で止まるだろう」と答えた。さらに森田氏は、阪大のある教授の意見とした上で、「高額療養費制度の適用で月々数十万円程度の自己負担、（総額で）100万－200万円の世界で済む。（渡航移植をした場合の）1億円対200万円で、（国内での移植が）救える命を救うことができる」と指摘した。

　また、「独自案」提出者の小池晃氏（共産）がWHOの臓器移植にかかわるガイドラインについて、「抑えるべきとされているのは、金銭をもっての売買や、強制力を伴う移植であって、海外で臓器移植を受けることを抑制する趣旨ではないのではないか」と質問。これに対し、上田氏は「移植ツーリズムについては、今回のWHOの決定がされても全く禁止をするというものではない。自国でできるだけ（臓器は）確保してほしいという思想を前提としているものだろう」と答えた。

　午後の審議では、「脳死下での臓器提供事例に係る検証会議」の藤原研司座長（横浜労災病院院長）が参考人として招致され、これまでに行われた同会議での検証結果などについて報告した。
　報告では、これまでに検証が行われてきた51例の一部に、医学的、法的な面で「手違い」があったと説明。法的脳死判定マニュアルに沿ったCTなどの画像診断が行われていなかった事例や、保管義務のある脳波記録を紛失した事例があったとした。

　質疑では、森田氏が「画像診断が残されていなかったという例と、脳波記録を紛失した例では、検証会議でこれからこういうことを防ぐためにどのような議論をしたのか」とただすと、藤原氏は「厚労省の臓器対策室長や検証会議から（再発防止のための）通知を出した」と答えた。

　また小池氏は、これまでに行われた81例の脳死臓器移植に対し、50例程度しか検証が行われていないと指摘。藤原氏は「ご家族の都合などがある」と述べ、検証対象の家族のプライバシーを重視するなどの理由により、検証が進んでいないことを明らかにした。

　古川俊治氏（自民）は、肝臓病の専門家である藤原氏に、年間400－500例行われているとされる生体肝移植についての意見を求めた。藤原氏は「国内で長い間、脳死臓器移植が行われてこなかったことから、生体移植がかなり行われてきた」とした上で、生体肝移植のドナーの中に「不便な思い」をしている人もいることから、「脳死者からの善意の臓器を活用するのが一番理想的な医療」と述べた。さらに、「脳死臓器移植がこんなに少ない国もないのではないか」との認識を示した。

　次回の厚労委員会は、7月2日の午前、午後を通じて参考人質疑を行う。
　2日午前の参考人は、日弁連人権擁護委員会委員の加藤高志氏、日本医師会常任理事の木下勝之氏、昭和大医学部教授の有賀徹氏、臓器移植患者団体連絡会代表幹事の大久保通方氏の4人。午後は、日本移植学会理事長の寺岡慧氏、日本小児科学会会長の横田俊平氏、日本移植コーディネーター協議会副会長の篠崎尚史氏、作家の柳田邦男氏の4人が出席する予定。