医療審査の独り言

　DPC対象病院へのコンサルティングなどを手掛けるグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンは10月24日、「オピニオンリーダーに問う日本の医療はどこへ進む？」と題してシンポジウムを開催した。今後の医療費負担や配分などをテーマにしたパネルディスカッションでは、慶大大学院の田中滋教授が「医療システムを崩壊させようとする人たちが戦略を練るとしたら、一番良い方法は診療所と病院を対立させることだ」と述べ、病院と診療所が限られた医療費を取り合う構図が「医療崩壊」につながるとの認識を示した。

　田中氏は、病院と診療所間だけでなく、診療科や学会間で対立が起きた場合にも医療崩壊が進むとの認識を示した。その上で医療費の配分については、病院・診療科間などでなく、地域医療への貢献度の視点から考える必要があるとの考えを示した。
　一方、日本病院会の石井暎禧常任理事は、例えば入院料の配分を、「入院料」の項目の枠内で考える従来の手法を問題視し、まずは「どこにどのくらい資源を投入すべきか」から考えるべきだと主張した。

　また、社会保険診療報酬支払基金の中村秀一理事長は、社会保障費の自然増を毎年2200億円削減する政府方針が撤廃されたことを踏まえ、「医療費を増やすというポジティブな政策目標を決めてやってきたことはこれまでなかった。どういう部分に増やしていくかの議論が必要」と述べた。
　中村氏はまた、保険者側には、医療費が増えたことで医療サービスがどれだけ質向上したかを具体的に情報開示する必要があるとの認識を示した。

■「保険者側も大変な状況」
　パネルディスカッションに先立ち、田中氏は「医療提供体制と社会保障制度―社会共通資本としての医療を支える施策とは―」と題して講演し、日本の医療費の現状を、医療提供側と財政側の視点から説明した。
　医療側の視点としては、▽今年の医療費対GDP比が米国の16％、フランスの11％に対して日本は8.1％に留まる▽一人当たりの医療費は、すべての年齢階層で減少している―などの状況を指摘した。
　一方、財政側の視点として、▽国の今年度の一般会計で、税収46.1兆円に対し歳出が102.5兆円と見込まれる▽全国健康保険協会（協会けんぽ）が保険料率を来年度から引き上げれば中小企業の負担増につながる―などの状況を挙げ、「保険者側も大変な状況にある」と指摘。医療側が主張する保険料の引き上げが、実際には簡単ではないとの認識を示した。

　医療費と介護費の自己負担額の合計が一定以上超えれば超過分が還付される「高額医療・高額介護合算制度」の支給申請が８月から始まった。本人だけでなく、世帯内の合算も可能だが、同一世帯でも加入する医療保険が違えば制度上は「別世帯」扱いで合算対象外。新しい制度だけに、注意が必要だ。
　これまでも医療費や介護費について毎月の自己負担額にそれぞれ上限を設けていたが、さらに両方の合算額にも上限を設け、負担を大きく減らすのがポイント。８月から市区町村などで支給申請が始まったことを踏まえ、対象者には同制度で負担軽減を図るのが狙い。
　同制度は２００８年４月に施行。世帯内の同一の医療保険加入者について、毎年８月１日から翌年の７月末日までの１年間の介護保険と医療保険の自己負担額を合計し、限度額を超えた場合に超過金額が払い戻される。差額ベッド代や介護施設の居住費など保険が使えない費用は対象外。
　合算限度額は、年収や家族構成などによって異なる。一般所得の場合、７０歳未満が年６７万円、７０?７４歳が年６２万円、７５歳以上は年５６万円。
　初年度の０８年度は７５歳以上の後期高齢者医療制度が始まった昨年４月から今年７月３１日までの１６カ月か、通常の１年間かが適用される。１６カ月の場合、自己負担限度額も３割増になっている。
　世帯内の合算は、息子が会社の健康保険組合で親が後期高齢者医療や国民健康保険などの場合、同一世帯でも医療保険が違うので認められない。
　対象者は制度上、８月１日から申請できるが、７月分の自己負担額確定まで時間がかかるため、実際に市区町村が還付作業に入れるのは秋以降になる。申請時期自体を実務に合わせて秋以降とする自治体もある。制度の周知徹底が課題だ。

　厚生労働省は3月19日、臨床研修制度見直し案に関する「医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令の一部を改正する省令及び関連通知の一部改正（案）」について、国民から意見を求めるパブリックコメントの募集を開始した。期間は4月17日まで。

　見直し案では、研修医の都道府県別の募集定員について、「医師派遣など」の実績で定員数を調整するが、医道審議会の医師分科会医師臨床研修部会では、その明確な定義は示されなかった。

　厚労省が意見を募集している一部改正案では、以下の5項目をすべて満たすことを「医師派遣など」と定めている。
（1）病院が、▽働いている医師を、出向などで他の病院に勤務させる場合▽他の病院との主な調整役となり、自院で勤務経験のある医師をその病院に勤務させる場合▽労働者派遣法に基づき、地域医療の確保などのために医師を派遣する場合―のどれか一つに当てはまること。
（2）対象となる医師は、医師免許取得後一定の臨床経験（例えば7年以上15年以下）を持ち、他の病院で常勤として勤務すること。
（3）他の病院で勤務する期間が継続して1年以上3年以下であること。
（4）各都道府県での地域医療対策協議会や関係する地方公共団体などの意向を踏まえたものであること（2011年度以降に臨床研修を開始する研修医の募集定員について適用）。
（5）開設者が同一の病院間（同じ法人内で）において行われている医師派遣などや、他の病院との相互交流で行われている医師派遣などではないこと。

　募集定員の加算については、研修医の募集を行う年度の前年度末の時点で「医師派遣など」が行われている常勤の医師数を勘案して定めることとし、「一定の上限（例えば10人）を設ける」としている。都道府県別の募集定員の上限や各病院の募集定員の設定に当たっては、「一定の経過措置を設け、地域の実情や研修医の受け入れ実績などを考慮したきめ細かな対応に配慮する」としている。
　また、研修医の募集方法については、「現行通り」としている。

　詳細は「電子政府の総合窓口」（http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?OBJCD=100495）