医療審査の独り言

　介護福祉士を養成する専修学校などで入学者の定員割れが続いている背景をめぐり、一部の学生は親や教師に反対されて進学を断念した可能性があるとの指摘が学校関係者から出ている。「介護の仕事はきつい内容に見合った収入が得られない」などのイメージが広まっているためだ。
　東京ＹＭＣＡ医療福祉専門学校（東京都国立市）では、定員80人の介護福祉科への今春の入学者は40人にとどまった。新入生へのアンケートでは、親や親族が医療や福祉の現場で働いていれば、入学を後押しする傾向が出たという。
　同校の八尾勝（やお・まさる）副校長は「介護などの現場で働く親は、やりがいを求める子どもに共感するのでは」と指摘。親がサラリーマンなどの場合は「世間のマイナスイメージに引きずられ、生活を不安視して反対してしまう」と、介護職員の待遇改善などイメージ向上の努力が必要と強調している。
　一方、学校側も、入学者が減っているのに学校や学科を新設し、定員割れに拍車を掛けている。日本介護福祉士養成施設協会によると、2008年度に6校が廃止などしたのに対し17校が新たに開校し、学校数は過去最高の434校となった。
　高齢化の進行に伴う需要増を見込んで開校したとみられるが、学校関係者からは「学生を奪い合い、先細りになるだけでは」と心配する声も上がっている。
▽介護業界の人材不足
　介護業界の人材不足　厚生労働省の調査によると、２００７年の介護労働者の月給は、全産業平均に比べて男性で約１２万円、女性で約３万円低い。待遇の改善は望めないと考えて介護現場を去るケースが後を絶たず、０７年度の離職率は２１・６％と全産業平均の１６・２％（０６年）を上回っている。特に介護福祉士は、０５年９月時点で資格を持っている約４７万人のうち、４割強の約２０万人が介護や福祉分野以外の仕事をしているか、働いていないとみられる。 共同通信社

　株式会社キャリアブレイン（本社・東京都港区、吉岡政晴社長）は9月5日、2008年版全国常勤医師の平均年収試算を発表した。同社の人材サービスに登録している医療機関の求人票を基にした試算で、医師の平均年収は1461万円と、昨年の1459万円とほぼ変わらなかった。しかし、1600万円以上の高額年収を提示している求人が06年調査と比べ6.69％減少した。

　08年8月の1か月間に、同社に求人登録していた医療機関の求人票を基に試算した。医師の経験年数別の内訳は、経験5年が1251件、10年が1255件、15年が728件、20年が657件。

　経験5年の平均年収は1172万円。経験年数が上がるにつれて年収も上がり、経験10年では1421万円、15年で1557万円、20年になると1695万円だった。こうした傾向は、06、07年と変わっていない。



　また、提示年収の分布を06年と08年で比較すると、06年で最も多かったのが1200－1399万円なのに対し、08年では1400－1599万円だった。しかし、1600－1799万円、1800－1999万円、2000万円以上はいずれも減少しており、高収入の提示が難しくなっている状況がうかがえる。



　平均年収を地域別に見ると、北海道が最も高く1543万円で、東海地方が1522万円でこれに続く。最も低かったのは近畿の1392万円。最高と最低の差は151万円で、昨年の222万円から71万円縮小した。キャリアブレイン

　コンシェルジュやエスコートスタッフを配置する病院が増えている。病院ごとに呼び名や役割は異なるが、「患者の満足度向上」「医師、看護師などの業務負担軽減」という狙いは同じ。患者からの評判も上々で、医師、病院にもメリットがあることが分かり、今後も広がっていきそうだ。

　大病院の外来でありがちな「3時間待ちの3分診療」をなくし、患者、医師、病院の三者それぞれにメリットのあるシステムをつくろうと、日本医療コンシェルジュ研究所は、「MA（メディカルアシスタント）」と「MC（メディカルコンシェルジュ）」の2つの民間資格と研修プログラムを創設した。今年4月までに、全国37病院の看護師、保健師、臨床検査技師、診療放射線技師、事務員ら約350人が資格を取得している。
　MAの研修プログラムは、今年4月の診療報酬改定で報酬の対象となった「医師事務作業補助者」の育成を目的としている。一方、MCは患者の不安や不満を解消し、満足度を向上させるコンシェルジュを育てるのが狙いだ。

　同研究所の深津博理事（名大医学部附属病院放射線部准教授）は「裏方だが、司令塔やプロデューサーのようなイメージで、病院、医師、患者間をつないでほしい。医師、患者双方の負担を軽減し、患者の待ち時間を減らしていくことで、病院経営の効率化にもつながる」と話す。
　深津理事は2005年6月、同病院放射線部で司令塔役として1人のコンシェルジュを試験的に配置。紹介状を持った初診患者と受診・検査予約などの調整を任せたところ、予想通り患者から好評を得た。その後、コンシェルジュをもう1人増やし、全診療科で調整して、効果の統計を取ったところ、平均の初診受付待ち時間は約26.8分から約7.9分に、外来での待ち時間は約67.1分から約7.2分に大幅に短縮されたことが分かった。一方、実診療時間は約82.5分から約101.8分と長くなったことから、患者満足度が大幅に上がった。現在、同病院では4人のコンシェルジュが司令塔として活躍している。

　コンシェルジュが間に入って調整することで、患者側が受けるメリットとしては、待ち時間と診察の終わりの時間が予測しやすくなり、ストレスが減る▽受診日に検査を受けられるため、通院回数が減る▽セカンドオピニオンや高度先端医療の適否などが相談できる－などがある。
　医師にも、▽紹介状を書いた医師と紹介を受けた医師の両方に対する患者の信頼度がアップする▽医師は「治療」という本来の業務に専念しやすくなる－などのメリットがあり、病院側は経営が効率化されることで、全体の収益が上がる。
深津理事は「医療機関は、患者から選ばれなくなったら終わり。コンシェルジュの役割はますます重要になる」と話している。
　詳しくは同研究所ホームページで。問い合わせは03（6278）5828

　名大医学部附属病院とほぼ同時期に、東京都武蔵野市の水口病院もコンシェルジュの育成事業を始めている。昨年「医療コンシェルジュ」の民間資格をつくり、この名称で商標登録した。養成講座では接遇マナー、クレーム対応、院内マネジメントに加え、医療マーケティングなども指導しており、今年7月までに約80人がこの資格を取得している。同病院では「経営者と患者、両方の視点に立ってサービスを提供できる“ホスピタリティーの専門家”を育成したい。今後は医療機関だけでなく、老健施設などへと活躍の場はさらに広がっていくだろう」と期待を寄せている。
　詳しくは同講座ホームページで。問い合わせは株式会社メディリューション、フリーダイヤル（0120）125338

■「また入院したい」と言ってもらえる病院に

　全国から患者が来院する亀田総合病院などを運営する医療法人鉄蕉会（千葉県鴨川市）は、1995年からサービスカウンターを設置して、患者の満足度向上のための取り組みを始めた。2005年から「コンシェルジュ」という呼び名を使うようになり、現在は「生活コンシェルジュ」と「メディカルコンシェルジュ」に役割を分担し、計25人のスタッフを配置している。
　「生活コンシェルジュ」は同年に設置したカスタマーリレーション部の所属で、▽遠方からの入院患者や単身入院患者の入院生活全般のサポート▽院内見学の案内▽買い物代行サービス▽問い合わせやクレーム対応－などを担当。一方、「メディカルコンシェルジュ」は診療部事務室の所属で、受診や検査などの事務手続きをサポートし、「日帰りで手術を受けたい」など、さまざまなリクエストを受けて調整する業務を行っている。
　同会広報課の松元和子課長は「今後も病院側で提供できるサービスの幅をできる限り広げていきたい。冗談でも『また亀田に入院したい』と言ってもらえる病院を目指す」と話している。

■積極的な声掛けで患者の不安・不満を解消

　東京慈恵会医科大学病院は04年11月、玄関に「スマイルカウンター」という総合案内所を設置した。不安そうな患者や順番待ちでいらいらしている患者がいれば、スタッフが「きょうはどうなさいましたか」「お待たせして申し訳ありません」と話し掛ける。車いすの患者や大きな荷物を抱えた患者がいれば、すぐに声を掛けて移動を手伝う。自動受付機など院内設備の使い方が分からなくて困っている人がいれば、駆け寄って丁寧に教える。大きな病院の外来では午前中に患者が行列をつくり、殺伐とした雰囲気が漂うこともあるが、それを上手に和らげるのが案内人の仕事だ。
　東京医科大学病院は入り口に「エスコートスタッフ」を、東邦大学医療センター大橋病院は「コンシェルジュ」を配置し、案内や移動のサポートをしている。また、聖路加国際病院では専属タクシー会社の女性スタッフが同様の役割を担っている。

　埼玉県済生会栗橋病院の本田宏副院長は「患者は誰かが声を掛けてくれるだけで、自分のことを気にしてくれる人がいると思って安心する。待ち時間が多少長くなっても、気に掛けてくれる人がいるのといないのとでは、かなり気分が違う。クレームや院内暴力などの抑制にもつながる」と話している。キャリアブレイン

　8月27日に開催された中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）を振り返る。この日は、総会（第133回）と保険医療材料専門部会（第36回）を開催。総会では、75歳以上の脳卒中や認知症患者らの診療報酬を10月から減額する措置の猶予を決定したほか、4月に創設された「高度医療評価制度」の承認第1号が報告された。保険医療材料専門部会では、厚生労働省が示した「今後の検討の進め方」（案）を了承し、イタリア、オーストラリア、カナダなどの薬事審査体制などを調査する方針を決めた。（新井裕充）

　8月27日の中医協は、東京都千代田区の「グランドアーク半蔵門」で午前10時から開催され、ほぼ正午の定刻通りに終了した。最初に開催した総会の議題は、▽医薬品の薬価収載 ▽DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応 ▽医療機器の保険適用 ▽先進医療専門家会議の報告 ▽歯科用貴金属価格の随時改定 ▽一般病棟の長期入院患者の入院基本料 ▽その他―の7点。

　「医薬品の薬価収載」では、男性の下痢型過敏性腸症候群の治療薬「イリボー」（アステラス製薬）など、11成分16品目の薬価収載を了承した。9月12日に収載される予定で、質疑では薬の容量と算定薬価との関係、配合剤の承認に関する質問があった。
　※　詳しくは、▽「イリボー」など薬価収載を了承―中医協 ▽配合剤の承認、「基本理念は変わらない」―をご覧ください。

　「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応」では、▽高齢者の失明原因の一つである加齢黄斑変性症の治療薬「マクジェン硝子体内注射用キット0.3mg」（ファイザー） ▽大腸がんの分子標的治療薬「アービタックス注射液100mg」（メルクセローノ） ▽中等症以上の再生不良性貧血等用薬「サイモグロブリン点滴静注用25mg」（ジェンザイム・ジャパン）―の3品目について、次期診療報酬改定までの間、DPC（包括払い）の対象から外して出来高算定とすることを決めた。
　※　詳しくは、「マクジェン」など高額3薬品を出来高算定に―をご覧ください。

　「医療機器の保険適用」では、分娩監視装置「コロメトリクス250」（GE横河メディカルシステム）や、歯列矯正用ワイヤ「テクノフレックス」（齋藤歯研工業所）など、医科と歯科合わせて88件の医療機器の保険適用を承認した。医科では、区分A2（特定包括）が28件、区分B（個別評価）が32件、歯科では、区分Bが28件だった。
　※　詳しくは、医療機器88件の保険適用を承認―をご覧ください。

　「先進医療専門家会議の報告」では、 今年4月に創設された「高度医療評価制度」の最初の適用対象となっていた「腹腔鏡補助下肝切除術（部分切除と外側区域切除を除く）」を先進医療として承認したことが、厚生労働省の担当者から報告された。実施できる医療機関は、岩手医科大附属病院に限られる。このほか、適応症を甲状腺髄様癌とする「PET遺伝子診断」を先進医療として承認したことも報告された。
　※　詳しくは、高度医療評価制度、初の承認を報告―をご覧ください。

　「歯科用貴金属価格の随時改定」では、 歯科用貴金属の価格の変動に伴い、「歯科用純金地金（金99.9％以上）」など、9品目の歯科用貴金属価格を10月から改定することを了承した。
　渡辺三雄委員（日本歯科医師会常務理事）は「10％以上の変動が改定の条件になっているが、2％、3％（の上昇）でも（経営に）ダイレクトに響いてくる」と訴え、改定の頻度や変動率など条件の見直しを求めた。支払側の対馬忠明委員（健保連専務理事）は、原油価格の高騰などを例に挙げて理解を示し、「データを参考にして、10％がいいのか、3か月はどうかなどを今後議論したい」と回答した。
　※　詳しくは、歯科用貴金属の価格を改定－10月から―をご覧ください。

　「一般病棟の長期入院患者の入院基本料」では、75歳以上の脳卒中や認知症患者らの診療報酬を10月から減額する措置の猶予を決定した。委員からは、中医協が目指してきた「医療機関の機能分化と連携」という方向性が後退しないよう求める意見が出された。
　診療側の西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）は、退院後の“受け皿”の確保の必要性をあらためて強調。「保険局マターではないと思うが、医政局、老健局も含めて総合的に取り組んでほしい」と要望した。支払側の対馬委員は「医療機関の機能分化という方向に逆行することにもなりかねない」との懸念を示し、「今回の措置は、あくまでも一般病棟における脳卒中、認知症、75歳以上の方に限定した話だということを確認したい」と念を押した。
　これらの意見に対し、保険局の佐藤敏信・医療課長は「（急性期医療の）一般病棟には、それにふさわしい患者さんが入っていただく必要があるという原則は変えていない。回復期リハや亜急性期の病床、病棟に行くべき人は、そういう所で療養していただく」と強調した。
　※　詳しくは、「90日超で減額」の猶予を了承―をご覧ください。

　以上の議論を終え、遠藤会長が「これにて総会は閉会」と告げたところで、藤原淳委員（日本医師会常任理事）が挙手。約5分間にわたって、外来管理加算の見直しを求める意見を述べた。
　藤原委員は、外来管理加算の5分要件が診療所から病院への財政支援だったことをあらためて確認。勤務医の負担軽減に充てるための診療所からの支援は約400億円で、そのうち外来管理加算の5分要件による支援は約100億円の予定だったのに、日医の試算では診療所などで約800億円の減収になることを指摘。その原因として、外来管理加算についての審議（昨年12月7日の中医協）のベースとなった厚労省提出の資料について、「診療時間が診察時間に置き換えられたため、『5分ルール』の算定がより厳しくなった」と批判し、早期の見直しを求めた。
　しかし、遠藤会長は「その趣旨のご意見は何度も賜っている。検証部会で議論する」とかわした。
　※　詳しくは、「5分ルール」の早期見直しを要求―日医―をご覧ください。

■保険医療材料専門部会
　議題は、「部会長の選挙」「保険医療材料制度に関する今後の検討の進め方」の2点。部会長に選任された小林麻理・早大大学院公共経営研究科教授が「医療の専門家ではないが、公益委員として部会長の職責を鋭意果たしたい」とあいさつし、議事に入った。

　「今後の検討の進め方」（案）について、厚労省の宇都宮啓企画官が説明。日本特有の流通システムや審査期間など、医療材料の価格に与える影響などについて業界から意見を聴くほか、「イタリア、オーストラリア、カナダ、スウェーデンなど」の関連施設を訪問調査することを決定した。
　質疑で、松村啓史委員（テルモ取締役常務執行役員）は「日本と比較して意味のある国を選んでいただきたい」と要望した。

　また、調査項目の「医療材料」として、ペースメーカー、PTCAカテーテル、冠動脈ステントなど、循環器系の医療材料だけが例示されている点に関して、診療側の邉見公雄委員（全国公立病院連盟会長）が「人工関節の内外価格差は大きくなくなったのか」と質問。宇都宮企画官は「循環器ほどではなくなっている。調査して、内外価格差が大きければ人工関節も調査対象にしたい」と回答した。
　※　詳しくは、医療材料の内外価格差で海外調査へ―をご覧ください。
　 キャリアブレイン

　滋賀県は1日、同県草津市の草津総合病院を運営する医療法人誠光会を、地域医療の担い手となる「社会医療法人」に認定した。
　7月に認定された札幌市の「カレスサッポロ」に次ぎ、全国で2例目という。保険診療の収益が非課税になるなど、財政上の優遇措置を受けられる。
　草津市には自治体病院がなく、草津総合病院は救急搬送を年間約3300件、時間外の小児科外来を約1万9000件受け入れるなど、地域の中核的役割を果たしてきた実績で認定された。
　社会医療法人は、地域医療を支えてきた自治体病院が財政難などの問題を抱える中、同様の役割を果たす民間病院を支援するため、昨年4月の医療法改正で創設された。

　厚生労働省が8月の中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）に報告した後期高齢者特定入院基本料の運用の見直し論議が9月2日、民主党の厚生労働部門会議で取り上げられ、同党の山井和則衆院議員は「これまでも後期高齢者医療制度など“お金（医療費）”の面で75歳以上の高齢者が差別されていたが、今度は“受けられる医療（の中身）”でも差別されることになった」と指摘。「なぜ75歳で線引きして、年齢で輪切りにして差別するのか」と繰り返し追及した。これに対し、同省の担当者は「後期高齢者（医療制度）が75歳で分けられているので、それに合わせた」と答えた。
　8月26日の同会議で、同党議員らは「受け皿である療養病床が減っているのに、なぜ75歳以上の患者、脳卒中や認知症の患者を差別して追い出すのか」と、後期高齢者特定入院基本料の凍結を求めていた。

　同省の担当者は、後期高齢者特定入院基本料の狙いについて「（医療の病床を適切に使うため）一般病棟で診るべきでない患者は、療養病棟並みの点数にする」と述べた。減額措置の見直しについては、「患者さんの追い出しになってはいけないので、取らせていただいた」と説明した。


【後期高齢者特定入院基本料】
　急性期の入院医療を施す一般病棟で、高齢者（75歳以上）の入院日数が90日を超えると、入院料の診療報酬が減額される（難病や重度の障害などで「密度の高い」医療を必要とする患者は対象外）。今年の診療報酬改定で、一般病棟の役割を明確にするため対象患者を見直し、脳卒中や認知症の患者のうち、重度の意識障害、人工呼吸器装着、喀痰吸引などのない患者についても、10月から診療報酬を減額することになった。改定では、「退院調整加算」も創設されるとともに、医療機関同士の連携促進策を実施し、脳卒中医療の充実を図ることになった。しかし、「行き場のない入院患者が出かねない」などと反発する声が相次いだため、厚労省は、「既に入院している患者と発症当初から入院した新規患者のうち、退院や転院に向けて努力している患者については当面、診療報酬の減額を見合わせることにした」としている。 キャリアブレイン

　今春から始まった新しい高齢者医療制度で企業の健康保険組合が苦境に立たされている。退職したサラリーマンＯＢの医療費だけでなく、65―74歳全員の医療費の一部を負担することになったためだ。大手の西濃運輸健保は解散に追い込まれ、社員らは政府管掌健康保険（政管健保）に移行、国の負担が増えた。赤字の健保はほかにもたくさんあり解散が相次ぐ恐れも。解散が増えると最終的には国民にツケが次々と回ってくることになる。
　8月1日に解散した西濃健保は、グループ企業31社で家族を含め加入者は約5万7000人。西濃運輸によると、75歳以上も含めた高齢者の医療費負担は2007年度の36億円が、08年度には6割増の58億円に増えた。これを埋めるには、労使で合わせて８・１％だった保険料率を１０％超まで上げる必要があり、政管健保の８・２％を超えてしまう。「独自の健保組合を維持するメリットがないと判断した」（担当者）という。
　07年度までは、健保組合は公務員らの共済組合などとともに旧「老人保健制度」で75歳以上の高齢者、「退職者医療制度」で元加入者のＯＢの医療費を支えてきた。
　新制度では75歳以上を「後期高齢者支援金」で、国民健康保険に加入する自営業者らも含む65―74歳を「前期高齢者納付金」で支える仕組みに変わった。健保などの負担増で、高齢者が多く赤字体質の国民健康保険に拠出している国の負担額を抑えようというのが狙いだ。
　この結果、健保全体では、65歳以上の医療費の負担分は約3900億円増の約2兆6100億円になった。負担増の大部分が74歳以下の高齢者の医療費を賄う負担の増加分が占め、西濃健保も同様だ。
　健保組合連合会の霜鳥一彦理事は「後期高齢者医療制度の対象を65歳以上にまで引き下げて、そこにも公費を投入すべきだ」と主張する。
　健保連は08年度には約1500ある健保の9割が赤字になるとみている。大半の健保は積立金の取り崩しなどで賄うが、4月以降解散した健保は西濃運輸を含め12組合に上り、141組合は保険料率の引き上げに踏み切った。本年度、据え置いたところでも来年度以降、引き上げる組合は多いとみられる。
　健保の現在の平均保険料率は７・４％だが、200以上の組合が既に政管健保の保険料率を超えており、解散がさらに増えても不思議ではない状況だ。
　厚生労働省は西濃健保の解散による国の負担増を16億円と推計している。国は政管健保へも拠出しているためで、政管健保の加入者が増えれば、おのずと国の負担も増える。
　政府は、さらに政管健保に対する国庫負担約1000億円を削り、健保組合に約750億円、共済組合に約250億円を肩代わりさせる特例法案を国会に提出中だ。
▽健保組合と政管健保
　健保組合と政管健保　大企業や同一業種の企業が集まってつくる健康保険組合は約１５００。社員と扶養家族約３０００万人の医療費を賄う。医療機関で支払う医療費や健診費用への補助制度、保養所などがある組合も少なくない。政府管掌健康保険は、原則常時５人以上を雇用する事業所に適用され、家族を含め約３６００万人が加入。社会保険庁が運営してきたが、１０月には社保庁から分離して新設される全国健康保険協会の運営になり、１年以内に地域の医療費を反映した都道府県ごとの保険料率が決まる。