医療審査の独り言

　レセプト並みの明細書を受け取った患者のほぼ4人に1人に当たる24％が、その内容を見なかったことが、病院検索サイトを運営する「QLife（キューライフ）」（本社＝東京都世田谷区）の調べで分かった。

　調査は、2010年4月以降に医療機関を受診した人を対象に、7月14日から20日にかけてインターネット上で行い、511人から回答を得た。

　その結果、医療機関によるレセプト並み明細書の発行が今年度から義務化されたことを知っていた人は68.9％。明細書を受け取ったことがあるのは87.9％だった。
　明細書を受け取ったことがある人に、どう使ったかを尋ねたところ、「ざっと内容を見たが、それ以上調べることはしなかった」が71.0％で最も多く、以下は「特に内容は見なかったが、保管はした」（15.4％）、「特に内容は見ず、捨てた」（8.2％）、「記載内容について、インターネットや書籍などで調べた」（2.9％）、「記載内容について、医療者に質問をした」（2.4％）の順だった。
　「特に内容は見なかったが、保管はした」と「特に内容は見ず、捨てた」を合わせると、ほぼ4人に1人が明細書の内容を見なかったと回答した。
　内容を見なかった人の年代別の割合は、20歳代が28.5％で最も高く、これに50歳代27.9％、30歳代24.5％などが続いた。

　調査では、明細書発行によるメリットとして、「請求金額の公正さについて安心が増す」「医療機関に対する信頼感が増す」などを挙げ、それぞれ「大いにそうなる」「少しそうなる」「そうならない」のどれに該当するかを聞いた。
　「請求金額の公正さについて安心が増す」について、「大いにそうなる」か「少しそうなる」と回答したのは79.2％だった。

　一方、医療機関からの請求に対して疑問や不信感を持った時に、医療者に質問をした経験があるか否かを尋ねると、「疑問や不信感はない」が51.1％と半数を占め、これに「疑問や不信感を持ったが質問しなかった」（30.5％）、「疑問や不信感を持ち、質問した経験がある」（18.4％）が続いた。

　「疑問や不信感を持ち、質問した経験がある」人は、「疑問や不信感はない」「疑問や不信感を持ったが質問しなかった」人に比べ、「大いにそうなる」と回答する割合がすべてのメリットで高かった。
　キューライフでは、「疑問や不信感の経験のある患者の方が、明細書のメリットを高く評価する」と分析している。

　厚生労働省は7月30日、今年4月の診療報酬改定に伴い導入されたDPCの「機能評価係数2」（新係数）のうち、8月1日に施行する「地域医療係数」の各病院の値を告示した。それによると、この係数が最も高かったのは県立広島病院（広島市）など5病院の0.0080。これに対し、37病院ではゼロだった。今年度に導入された6項目の新係数の合計値は、済生会熊本病院（熊本市）が0.0397でトップ。最低の病院（0.0061）との格差は6.5倍になった。

　新係数は、今年度以降の診療報酬改定で段階的に廃止する従来の調整係数に代わってDPC対象病院に適用するもので、今年度には、地域医療係数をはじめ「データ提出係数」「効率性係数」「複雑性係数」「カバー率係数」「救急医療係数」の計6項目が導入された。
　地域医療係数を除く5項目は3月に告示済みで、今回、各病院の4月1日現在の地域医療係数を集計して告示した。

　県立広島病院のほかに地域医療係数が0.0080だったのは、大田原赤十字病院（栃木県大田原市）、石川県立中央病院（石川県金沢市）、福井県立病院（福井市）、高知医療センター（高知市）。
　また6項目の合計値では、トップの済生会熊本病院に、沖縄県立中部病院（沖縄県うるま市）の0.0378、徳島赤十字病院（徳島県小松島市）の0.0374、国立病院機構熊本医療センター（熊本市）の0.0372、浦添総合病院（沖縄県浦添市）の0.0370などが続いた。

　済生会熊本病院は、3月に告示された5項目の合計値でもトップで、この時には最も小さい病院との格差は5.6倍だった。今回、6項目が出そろったことで、格差が0.9ポイント拡大したことになる。

　地域医療係数は、DPC対象病院による地域医療への貢献を評価する。脳卒中やがん、救急医療など7項目のすべてについてそれぞれ一定の条件を満たすと、最高の0.0080になる。

　着心地が悪くてやぼったい―。医療現場の必須アイテム、白衣のそんなイメージを覆そうと、クラシコ株式会社（東京都渋谷区）では、“おしゃれでかっこいい白衣”を提案している。綿100％の生地を採用する一方、丈が短めな今風のデザインにするなど、動きやすさとシルエットの美しさの両立に徹底してこだわった。さらに、スーツと同じように内ポケットを用意し、使いやすさにも配慮した。最近では、クラシコの白衣をチームウェアとして購入するケースも増えているという。代表取締役の大和新（おおわ・あらた）さんは「メンバー一人一人を幸せにし、チーム力を引き上げるユニフォームをお届けしたい」と話している。

■米国のIDAを受賞、国際的にも高い評価
　クラシコの白衣のコンセプトは、「イタリア式『極上のスーツ』の着心地を」。スーツの製造に用いられる技術を白衣に取り入れ、着心地の良さと美しさを両立させた。
　まず、生地には綿100％を採用。これが着心地の良さだけでなく、高級感の演出にも一役買っている。さらに、デザイン面を充実させるため、メンズで定番の「クラシコテーラー」などの商品では背裏にシャツ地を使用し、丈もハーフコート並みにした。
　使いやすさにも配慮し、スーツと同じように内ポケットを3つ配置した。従来の白衣ではボールペンや名刺、院内PHSなどがどうしてもかさばりがちだったが、「内ポケットは高機能。裏地生地もおしゃれ」など、ユーザーからの評判は上々だ。

　クラシコテーラーやレディスの「ヌードフィットドクターコート」など、クラシコのラインナップは現在、12点。クラシコテーラーの場合、1着1万9800円と通常の白衣に比べて割高だが、大和さんによると「購入者の満足度は非常に高い」という。

　クラシコでデザインを担当する取締役の大豆生田伸夫（おおまめうだ・のぶお）さんは、高校を卒業すると、ファッションのプロを養成する「エスモードジャポン」に入学。その後はイタリア式テーラー工房などで、高級スーツのデザイナーとして修業を積んだ。テーラーメードの白衣を求める医師の声を当時から聞いていたといい、「身だしなみにこだわる先生方に、ご満足いただける商品を提供していきたい」と話している。

　昨年には、TBSの人気ドラマ「MR.BRAIN（ミスターブレイン）」でクラシコの白衣が採用され、話題を呼んだ。今年に入ってからは、デザイン面で優れた商品が対象になる米国の「インターナショナルデザインアワーズ」（IDA）を医療分野で唯一受賞し、国際的にも高い評価を獲得しつつある。

■きっかけは勤務医の一言
　「1日中、身に着ける白衣なのに、これまで何十年にわたって不思議なほど注目されてきませんでした」と大和さん。
　大和さんが白衣に目を付けたのは、「病院の白衣を着るたびにテンションが下がる」という知り合いの勤務医の一言がきっかけ。改めて勤務医ら約80人にアンケートを実施すると、全体の約8割が既存の商品に不満を感じ、高価でもデザイン性に優れた白衣へのニーズが高いことが分かった。

　早速、知り合いだった大豆生田さんに相談し、できあがった白衣を2008年3月にサイトに掲載すると、初月に20－30着の注文があった。その後、口コミでどんどん注文が入るようになり、同年12月、クラシコを立ち上げた。

　大和さんがサイトをオープンさせて以来、商品はインターネットによる通信販売が基本。ユーザーには購入後の感想をメールで聞くようにしている。同僚が着るクラシコの白衣を見た女性医師の、「レディスの商品もつくってほしい」という声に応え、ヌードフィットドクターコートをラインナップに加えるなど、ユーザーの声を商品開発に反映してきた。
　ユーザーからは、「しわにならない生地にしてほしい」といった要望も多いという。このため現在は、生地メーカーと共同でしわになりにくい綿生地の開発に取り組んでいる。

■「団結力高めたい」チームウェアにクラシコ
　最近では、チーム単位でクラシコの白衣を購入するケースが増えている。東京女子医大病院（東京都新宿区）では、この4月に立ち上げられた「化学療法・緩和ケア科」が、チームウェアにクラシコの白衣を採用している。
　「白衣はこれまで作業着でしたが、これからの白衣はユニフォームです」と話すのは、同科を率いる林和彦医師。
　チームウェアにクラシコの白衣を採用したのは、新しい科の存在感を院内に示すとともに、メンバーのモチベーションや団結力を高めるのが狙いだった。実際、共通の白衣を採用したことで、メンバーにチームの一員としての自覚が芽生えたと林氏は感じている。

　もう一つ、病院を訪れるたくさんの人たちにきちんとした服装で誠実に対応したいという思いもあった。
　「病気と闘う患者さんにサンダル履きで対応するのは失礼。クラシコの白衣を着ていると、『おしゃれですね』とよく声を掛けられます」と林氏は話している。

　厚生労働省の「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会」（座長＝大島伸一・独立行政法人国立長寿医療研究センター総長）は7月29日、3回目の会合を開いた。この中で同省は、介護職員がたんの吸引と経管栄養を実施する施設の種類や、実施に当たって必要な研修内容などを盛り込んだ試案を提示した。

■実施施設に特養、老健、GHなど
　会合で厚労省が提示した試案は、「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方についての今後の議論の進め方及び具体的方向」と、「介護職員等によるたんの吸引等の試行事業」。
　このうち前者では、介護職員が手掛けられる医行為として、「たんの吸引（口腔内と鼻腔内、気管カニューレ内部。口腔内については、咽頭の手前まで）」と「胃ろう・腸ろう・経鼻の経管栄養（胃ろう・腸ろうの状態確認や、経鼻経管栄養のチューブ挿入状態の確認は、看護職員が行う）」を提案。

　また、たんの吸引などを実施できる職員の範囲は「介護福祉士その他の介護職員とし、特別支援学校では教員のみ」と定めているほか、実施できる施設として、特別養護老人ホーム、老人保健施設、グループホーム、有料老人ホーム、障害者支援施設（通所施設及びケアホームは該当。医療機関である場合は除く）や、訪問介護事業所などを挙げている。

■基本研修として50時間の講義も
　後者では、「たんの吸引と経管栄養の両方を行う場合は、基本研修として50時間の講義と、それぞれ5回以上の演習を行ったうえで、医師の指示を受けた看護師の指導のもと、実地研修を行う」などの内容を盛り込んだ研修カリキュラム案が示された。カリキュラム案には、▽患者（利用者）ごとの個別計画の作成▽介護職員を受け入れる場合には、介護職員数人につき指導看護師を1人以上配置▽指導看護師は、臨床などで3年以上の実務経験を持ち、指導者講習も受講している―など、実地研修に必要な基本要件も明記されている。

　試案に対し、日本介護福祉士会副会長の内田千恵子氏は、実施できる職員の範囲が「介護福祉士その他の介護職員」と幅広く設定されている点について、「ホームヘルパーと介護福祉士に限るべき」と主張したが、試案を支持する構成員が大半を占めた。また実施施設については、訪問看護事業所や介護療養型医療施設まで範囲を拡大すべきとする意見が上がった。基本研修については「50時間で足りるのか、とも感じる」（因利恵・日本ホームヘルパー協会会長）、「24時間2交代で在宅介護しているヘルパーにとって、『50時間を座学で』となると、その時間は取れない」（橋本操・NPO法人さくら会理事長）など、構成員の間でも見解が分かれた。

■医行為からの除外をめぐる議論も
　また、日本医師会常任理事の三上裕司氏は、たんの吸引や経管栄養について、改めて医行為から外すことを提案したが、政策研究大学院大教授の島崎謙治氏は「医行為から外してしまえば、誰でもたんの吸引などができるということになりかねない」と指摘。他の構成員からも、慎重に議論すべきという意見が多く上がった。

　民主党は7月29日、党本部で「『新しい公共』づくりをめざした政策形成プロジェクト」の第6回会合を開いた。今回は「福祉」をテーマに介護関連NPO法人など市民団体の代表らが集い、同党が目指す「新しい公共」において「市民活動の現場を邪魔せずに応援してくれる福祉政策が必要」などと提言した。

　NPO法人市民福祉団体全国協議会の田中尚輝専務理事は、「介護費用は年間7兆円を超えるが、1000億円あれば地域でさまざまなことを実現できる。政府はもっとNPOなどの地域資源を有効活用すべきだ」とした。

　その具体例として、認知症や重度の要介護者が乳児の世話をすることで回復に向かったり、症状の進行が抑制されたりした事例などが紹介された。事例を紹介したNPO法人介護サービスさくらの村居多美子代表理事は、「地域の需要に合わせて、地域でさまざまなケアのあり方が生まれてきた。億単位の施設を造るよりも、地域密着のケアを支える仕組みづくりの方が重要」と一部自治体の高齢者住宅政策を批判し、地域コミュニティーを基盤とした在宅介護を支える制度設計が必要とした。

　また、NPO法人全国移動サービスネットワークの伊藤みどり事務局長は、「縦割り行政の弊害で、需要に合った（要介護者の）移動支援が規制に阻まれることも多い」と指摘。NPO法人おひさまくらぶの近藤明美代表も、宅老所を例に「介護保険制度の前からの地域がつくった仕組みが地域の実態に合わない制度の悪影響を受けている」と批判した。

　NPO法人の税制面についても要望があり、ニッポン・アクティブライフ・クラブ会長で市民キャビネットの高畑敬一共同代表は、「公益法人と同等の税制面の優遇措置が必要」と訴えた。

　これらの提言を受け、谷博之参院議員は「来年度予算の2兆円の特別枠で、少しでもNPOの活動を支援する予算につなげられるように努力していきたい」と述べた。

　日本医療法人協会など4団体で構成する四病院団体協議会（四病協）は7月28日の総合部会で、日本看護協会（日看協）が2012年度の次期診療報酬改定に向けて看護配置「5対1」の導入を提案した場合、断固として反対する方針を確認した。総合部会後の記者会見で、日本精神科病院協会の山崎學会長が明らかにした。

　山崎会長は会見で、日看協が次期改定に向けて、「5対1」の導入や、従来主張している看護職の月平均夜勤72時間以内の要件（72時間ルール）の64時間への厳格化を提案するのではないかとの懸念が部会で出たことを紹介し、「そんな話が出たら、断固として反対することを確認した」と述べた。
　特に「5対1」導入については、民間の中小病院が崩壊するとの懸念を示し、「病院団体としては絶対阻止する」「日本医師会も含めて、（看護団体と）全面対決するしかしようがない」と強調した。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は7月28日の総会で、薬事法で承認された効能・効果とは異なる医薬品（適応外使用）を例外的に保険適用とする「55年通知」について引き続き議論した。厚生労働省は、同通知の対象を「再審査期間を終了した医薬品の適応外使用に限る」と説明。これまで通知の運用でドラッグ・ラグの解消を強く求めていた診療側は、トーンダウンせざるを得ない状況となった。遠藤会長は次回の総会で、55年通知をめぐる本格的な協議を始める意向を示したが、今後の議論の行方は不透明だ。

　厚労省がこの日示した55年通知に関する資料によると、同通知で対象となるのは再審査期間を終えた適応外医薬品で、保険適用の判断は審査支払機関の各審査委員会とされている。同省保険局の磯部総一郎薬剤管理官は、「新薬品の再審査期間の場合、新有効成分は通常8年。オーファンドラッグ（希少疾病用医薬品）などは10年」とし、「最初に薬価収載されてから8年間は、この通知が事実上適用されない」と説明した。

　55年通知の運用を主張していた診療側の嘉山孝正委員（国立がん研究センター理事長）は、「ほかに何か、中医協としてドラッグ・ラグを解消する方法を提案できないか」と呼び掛ける一方、「医師のオートノミー（自己決定）でやっても、その後の審査支払機関で認められていないことが多かった」と問題点を指摘した。

　診療側と支払側の意見書（調査・議題案）が出そろったことを踏まえ、中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は7月28日の総会で、2年後の診療報酬改定に向けた今後の議論の進め方に関する協議に入った。厚生労働省は、前回改定の答申の附帯意見にのっとった対応案を提示。診療側が強く要望している「ドクターフィー」の導入の是非については、「中医協の議論だけでは対応できない」と位置付けられた。診療側と支払側は8月のお盆明けまでに、対応案に関する意見書をそれぞれ同省に提出。同月下旬の総会で、具体的な議論を行う見通しだ。

　対応案で厚労省は、双方の要望を附帯意見の項目に沿って、議題案については「中医協で議論可能」と「（他の組織との関係で）中医協の議論だけでは対応できない」に分類。一方、調査案では「既存の調査等で対応可能」「今後調査予定」「（予算などの関係で）現時点では調査予定なし」の3つに分けた。
　診療側の意見では、基本診療料と技術料に関する医療機関のコスト分析調査、医療・介護保険のサービス提供の実態などに関する調査、地域連携の実態調査を「現時点では調査予定なし」とした。一方、中医協の答申と報酬改定の施行時期の見直しについては、答申の時期を「中医協で議論可能」としたものの、改定率の関係で施行の時期は「中医協の議論だけでは対応できない」とされた。

　厚労省の対応案について、双方の委員からは「次回の総会で具体的なタイムスケジュールを出してほしい」と求める意見があった。