10年ぶりにネット（総額）での引き上げとなった2010年度診療報酬改定では、改定財源として入院に約4400億円、外来に約400億円が充てられた。2012年度の介護報酬との同時改定の「前哨戦」と見られている今回の改定。2年前と同じく「大規模病院に有利」という声もあるが、地域医療を支える中小病院への影響はどうか。現場の声を聞いた。
■外来部門は？
一般病棟10対1の看護体制を敷く東京都内のA病院（82床）の担当者は、今回の報酬改定について「病院の機能によって影響がいつにもまして全然違う」と話す。
この担当者の実感だと、改定後のプラス幅は病院では「ゼロに近いところから5％」というところ。「大きな病院では若干余裕が出ると思うが、中小の病院について言えば、この改定で地域の医療崩壊が救われることはないだろう」。
A病院では、今年1月の実績分を新点数に置き換えた場合、月間ベースで約240万円の増収になるという。
2010年度診療報酬改定では、病院の再診料を従来の60点から9点引き上げる一方、診療所は71点から2点下げ、69点に統一された。また、08年度に導入された「外来管理加算」（52点）の「5分要件」は廃止され、薬の処方などをメーンに受診する“お薬外来”を無くすため、診察に基づく医学的な判断などの「懇切丁寧な説明」の実施を引き続き求められた。
A病院の担当者は、再診料の引き上げは「よかった」と一言。ただ、外来管理加算の「5分要件」の廃止については、「どの医療機関も大した影響はないのではないか」と見ている。
一方、「ひと息つけた」と語るのは九州地方にあるB病院（介護療養100床、一般病床89床）の医事課担当者。とはいえ、2年後への不安は隠せない。「医療療養病床やDPCで、国は病院のデータを集めている。次はバッサリやられるのではないか」。
B病院では、「5分要件」の廃止により、外来管理加算の算定が前年度から3割程度増える見通しで、月10万円程度の増収を見込んでいる。ただ、検査料やレントゲンの撮影料などが下がったため、外来部門全体での増収幅は限定的だ。
熊本県内のC病院（166床）の事務長も、再診料引き上げと「5分要件」廃止の影響はほとんどないとみている。再診患者が少ない上、診察・検査など所定のプロセスをこなせば、これまでも大半が5分を超えているからだ。
■入院・手術部門は？
A病院は看護補助者の増員を行わなくても「急性期看護補助体制加算1」（14日まで120点）を算定できたため、月間ベースで103万円の増収になる見込み。一般病棟用の「重症度・看護必要度」の評価票による入院患者の評価など、看護スタッフの業務量が増えたが、不平不満は特に出ていないという。「今は病院一丸となってできることはやっていかなければいけない時代」と担当者は話す。
今回の改定では、多職種のチームの取り組みに対する評価として「栄養サポートチーム加算」（週1回200点）などが新設されたが、A病院では、算定要件を満たすことが「病院の規模的に難しい」という。算定には、院内全体の業務の見直しなど、検討すべき課題が多い。
一方、B病院では、「超重症児（者）入院診療加算」などが後期高齢者でも算定できるようになったため、月30万円程度の増収を見込んでいる。今後は、栄養サポートチーム加算も届け出る方針だ。
C病院でも栄養サポートチーム加算を算定し、これで200万－300万円の増収になると見ている。
同病院の事務長は、「何と言っても手術料アップが大きい」。主力の消化器系の手術料が軒並み引き上げられたため、年間2000万円規模の増収を見込んでいる。
■今後の病院運営は？
A病院の担当者は、10年度の改定で「将来的に各医療機関が機能分化して、互いに連携することで地域医療を守るというラインが見えてきた」という。今後は、地域医療を守るためにも、地域で自院が生き残るためにも、地域の医療機関全体が意識改革して連携体制を築く必要があると感じている。
B病院では今回の改定に先立って、医療療養などがメーンだった病棟を、介護療養病棟や一般病棟（10対1）、亜急性期病床などに再編した。国は05年末、介護療養病棟を6年後に廃止する方針を打ち出しており、今後は介護療養を他の病棟に移行すべきかどうか、国の動きをみながら見極める。
一般病棟の回復期リハビリテーション病棟への移行も視野にあるが、スタッフの大幅な増員が必要なため、慎重に検討する考えだ。
C病院では、県によるがん診療連携拠点病院の認定取得を目指す。「がん治療連携計画策定料」（退院時750点）など、がん診療連携拠点病院かそれに準ずる病院しか算定できない診療報酬があるためで、認定を受けることでこれらの点数の確保を目指す。キャリアブレイン
まだ結論出ないでしょう！
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