医療審査の独り言

　福岡県の田川市病院事業管理者の齋藤貴生氏は5月28日、全国自治体病院協議会が開いた「自治体病院管理者研修会」で「自治体病院の経営改革―課題と解決策―」をテーマに講演し、病院の経営改革では病院の使命・役割の明確化が重要だとの考えを示した。

　齋藤氏はまず、自治体病院の経営状態悪化の要因には、医療を取り巻く環境の変化と自治体病院特有の問題点があると指摘。
　さらに自治体病院特有の問題点として、企業性の欠如やガバナンス構造の脆弱性などを挙げ、対応策として、▽ガバナンス構造の適正化▽戦略経営の導入▽自主性の醸成―が必要との考えを示した。

　ガバナンス構造の適正化では、「地方公営企業法一部適用（一適）」「地方公営企業法全部適用（全適）」「一般地方独立行政法人（独法）」の経営形態ごとに、▽法的制約の緩和▽公共性と経済性の両立▽持続的な存続の可能性－の3つの指標で評価した結果を提示。
　全適、独法が一適よりも比較的評価が高いことを示す一方、独法と全適を比べると、独法は公共性と経済性の両立の実現可能性が全適より優れ、全適は持続的な存続可能性が独法より優れているとした。その上で、「最適な一つの経営形態はない」と結論付けた。

　戦略経営の導入では、業績を上げるため、企業で用いられている戦略経営の導入が必要だとして、その手法を紹介した。
　それによると、まず病院の基本理念や使命・役割を明確化した上で、外部環境と内部環境の分析を経て問題点を抽出する。その後、具体的に何をするのかの戦略を設定し、戦略目標などを立てる。実行後は業績評価を行うことが重要だとした。
　齋藤氏は、使命・役割の明確化の重要性を強調し、「ここがあいまいだと、後でぶれてしまう。病院の都合によって変えたくなるが、それを変えないことが重要だ」と述べた。

　自主性の醸成では、「行政主導」から「医療主導」の病院に転換する必要性を指摘。管理者や院長が「医療的思考」で医療者のやる気を喚起し、「企業的思考」で経営情報を提供して、医療者の経営に対する理解を向上させるべきとした。

　また齋藤氏は、地域中核・公立病院の再生には、診療報酬の引き上げや医師の増員と偏在の解消などの施策が必要だと強調。自治体病院の経営改革に当たっては、各自治体病院が医療経営を向上させることや、大学などとの連携を通して、公立病院の課題とその解決策の研究、実践を進めることが重要との考えを示した。

　厚生労働省は5月28日、後発医薬品79成分197品目の薬価基準収載を官報告示した。このうち、後発品が初めて参入したのは、緑内障・高眼圧症治療剤ラタノプロスト（先発品はファイザーのキサラタン点眼液0.005％）や、抗がん剤ゲムシタビン塩酸塩（日本イーライリリーのジェムザール注射用200mg、1g）などの計5成分37品目で、ラタノプロストには最多の22品目の後発品が参入した。

　このほかの初参入は、「抗がん剤ドキソルビシン塩酸塩（協和発酵キリンのアドリアシン注用10）」の4品目、「抗真菌剤ラノコナゾール（マルホのアスタット軟膏1％、クリーム1％、外用液1％）」の3品目、「免疫抑制剤ミゾリビン（旭化成ファーマのブレディニン錠25、50）」の2品目。ゲムシタビン塩酸塩は6品目だった。

　ラタノプロストとゲムシタビン塩酸塩については先発品が、4月から試行的に導入された、一定の条件の下で特許期間中の医薬品の薬価が下がらない「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」を適用されているが、後発品の薬価算定は、加算を適用する前の、市場調査に基づいた実勢価格に七掛けする通常の後発品の薬価算定方法が用いられている。

　また、先発品と組成や剤形区分、規格が同じものが、既収載品と今回の収載品を合わせて20品目を超えた後発品で、最低価格に九掛けして薬価を付けたのは、抗血小板薬サルポグレラート塩酸塩（田辺三菱のアンプラーグ錠）の1成分4品目。

　薬価収載されたのは68企業で、このうち収載品目数が最も多かったのは沢井製薬の19品目。以下は、東和薬品の13品目、ニプロファーマ、マイラン製薬の各9品目、共和薬品工業、長生堂製薬の各8品目と続いた。なお、収載品目数が多い企業の常連で、薬事法違反による業務停止処分を受けた大洋薬品は、薬価基準収載を見送ると4月に発表している。

　今回の収載希望品目は249品目で、このうち収載希望が取り下げられた品目は45品目、告示不要品目は7品目だった。収載希望取り下げの理由について、厚労省の担当者は「販売体制の整備が水準に満たなかったこと」「安定供給に不安があったこと」を挙げている。

　全国自治体病院協議会（全自病）が5月27日に開いた定時総会では、2010年度事業計画が了承された。邉見公雄会長は冒頭のあいさつで、自治体病院の苦境を指摘する一方、「日本はやはり人を大事にする国だと思う。『人間第一主義』をやる一つの核が、われわれ自治体病院だと思っている」と強調した。

　10年度事業計画は、▽組織の拡充・連携▽自治体病院・診療所の運営、管理についての支援▽医師臨床研修制度への対応▽全国自治体病院学会の開催▽広報活動の充実・推進―などが柱。

　組織の拡充・連携では、新公益法人制度に向けた事業内容の見直しの検討などを行う。
　また、自治体病院の経営健全化の推進に向け、▽地方公営企業会計制度見直しに関する相談・支援の実施▽医薬品ベンチマーク分析システムの提供▽医療経営力養成プログラム（日本医療経営機構）の活用―などを盛り込んだ。
　このほか、自治体病院・診療所医師求人求職支援センターの運営に当たり、新公益法人制度では「収支相償」が求められるため、事業実施に必要な経費が賄えるよう検討を進める。

■自治体優良病院10施設を表彰
　総会では自治体立優良病院表彰式があり、4病院が「総務大臣表彰」を、6病院が「全国自治体病院開設者協議会・社団法人全国自治体病院協議会会長表彰」を受けた。
　表彰を受けた病院は次の通り。

「総務大臣表彰」
　岩手県立釜石病院（岩手県釜石市）▽大垣市民病院（岐阜県大垣市）▽総合病院坂出市立病院（香川県坂出市）▽鹿児島市立病院（鹿児島市）
「全国自治体病院開設者協議会・社団法人全国自治体病院協議会会長表彰」
　岩手県立中央病院（盛岡市）▽奥州市国民健康保険まごころ病院（岩手県奥州市）▽兵庫県立姫路循環器病センター（兵庫県姫路市）▽高千穂町国民健康保険病院（宮崎県高千穂町）▽鹿児島県立大島病院（鹿児島市）▽枕崎市立病院（鹿児島県枕崎市）

　厚生労働省は5月27日、「医療研修推進財団」（理事長＝猿田享男・慶大名誉教授）が国の指定を受けて実施している「言語聴覚士の試験事務・登録事務」を対象に事業仕分けを行った。同財団を所管する厚労省医政局医事課は、組織のスリム化に取り組む内容の改革案を提示したが、仕分け人からは試験事務を同財団だけに担わせることの妥当性自体を疑問視する声が上がり、6人中5人が「改革案では不十分」と判断した。

　改革案が「不十分」とした5人の内訳は、「指定制度を廃止し、他の民間法人を指定し実施」が3人、「指定制度を廃止し、（試験事務を）国で直接実施」が1人、「指定を継続するが、実施方法や手数料などのさらなる見直しが必要」が1人だった。

　厚労省によると、言語聴覚士の国家試験は毎年2月に実施され、試験問題は同財団の「試験委員会」が7－11月に作成する。同財団では、試験委員の確保のほか出願受け付け・審査、試験会場の確保、合格発表などの業務も担っている。

　同省が提示した財団の改革案は、▽国による補助金を今年度以降、廃止する▽現在は8つある部長ポストを半減するなど、来年度に組織をスリム化する▽現在は3万5700円の受験手数料を見直す－などの内容。今後は、同財団など7団体が別々に行っている医療系職種の国家試験の試験事務について、「統合の可能性」を探る考えだ。
　ただ、同省はこの日、試験事務を統合する場合の課題や問題点として、▽関係団体との合意形成▽試験問題の漏えいなどリスク管理の負担増▽新たに発生する職員の雇用問題－なども列挙。杉野剛医事課長は席上、「国として努力はするが、課題もある」と述べた。

■仕分け人「指定先、なぜ1か所」
　仕分け人の安念潤司・中央大法科大学院教授は、言語聴覚士の試験問題作成などの業務について、「複数の団体でやっても構わないはずなのに、（国の指定先が）一つに限られているのはなぜか」と質問。厚労省側が「複数の団体が別々の試験を行うと、その試験の公平性が問題になる」などと説明すると、安念氏は「毎年違う試験を実施しているのに、どうしてそれらが公平だと言えるのか。公平が大切だということと、2つ以上の団体でやってはいけないという主張に関連性はない」と反論した。

　厚労省の改革案よりも踏み込んで組織をスリム化すべきだとの主張もあったが、財団側は、試験問題作成などの業務は「ものすごく神経を使う」（猿田理事長）などとして難色を示した.

　脚の内部に「むずむずする」「虫がはっている」―などの不快な感覚が生じ、脚を動かさずにはいられなくなる疾患「むずむず脚症候群」の認知度が、3割未満にとどまることが、日本ベーリンガーインゲルハイムの調べで分かった。

　調査は今年3月、むずむず脚症候群に関する認識や実態を把握しようとインターネット上で実施。20－60歳代の男女2万人から回答を得た。

　調査結果によると、むずむず脚症候群について知っている人は25.5％、知らない人は74.5％だった。また、夜間の脚の不快感などむずむず脚症候群に特有の症状に当てはまる「むずむず脚症候群の疑いがある人」は7.9％（1590人）だった。

　調査結果を受けて、平田幸一・獨協医科大医学部内科学（神経）講座主任教授は、「むずむず脚症候群は、人口の2－5％もの多くの潜在患者さんがいると考えられており、睡眠障害の原因としても見過ごすことのできない疾患。症状が気になる方は、生活習慣の改善や薬物治療により高い確率で症状を抑えることができるので、睡眠専門医や神経内科を受診していただきたい」としている。

　中央社会保険医療協議会（中医協）の診療報酬改定結果検証部会（部会長＝牛丸聡・早大政治経済学術院教授）は5月26日、厚生労働省側が提示した2008年度診療報酬改定の結果検証に係る09年度の特別調査の報告書案を大筋で了承した。また、4月21日の総会で了承された今年度の診療報酬改定の結果検証項目案11項目のうち、今年度は5項目の特別調査を実施することなどが盛り込まれた厚労省案も大筋了承した。同部会では、6月2日に予定されている中医協の総会に両案を諮る方針だ。

　同部会では、今年度の診療報酬改定の結果検証に係る特別調査を、▽救急医療等の充実・強化のための見直しの影響▽外来管理加算の要件見直し及び地域医療貢献加算創設の影響▽歯科技工加算創設の影響▽後発医薬品の使用状況▽明細書発行原則義務化後の実施状況―の5項目について今年度実施することを了承した。
　外来管理加算の要件見直しなどの影響調査では、外来管理加算についての医師の意識や、医師の説明内容に対する患者の理解度などを調査する。また、地域医療貢献加算については、標榜時間外における患者からの問い合わせなどへの対応体制や、患者からの問い合わせの状況などについて調べる。
　厚労省案では今後、調査項目ごとに調査検討委員会を設置し、具体的な調査設計や調査票などの検討を行うとしている。9月に実施を予定している後発医薬品に関する調査以外は11－12月に調査を実施し、いずれも来年2－3月に調査結果を取りまとめる予定だ。

■「質の評価」の指標、「在宅復帰率」が適切か検討を－遠藤委員

　また26日の同部会では、厚労省側が09年度特別調査の報告書案の「検証部会としての評価」について説明し、意見交換した。

　09年度調査は、▽明細書発行の一部義務化の実施状況▽回復期リハビリテーション病棟入院料において導入された「質の評価」の効果の実態▽ニコチン依存症管理料算定保険医療機関における禁煙成功率の実態▽後発医薬品の使用状況―など6項目について実施。結果は「調査速報」として、昨年11月10日の同部会に既に報告されており、今年度の診療報酬改定に向けた議論でも資料として活用された。

　報告書案では明細書発行について、患者の3－4割が「医療費の内訳が分かりやすくなった」、また2割弱が「施設への安心感、信頼感が増した」などと回答していると指摘。「今のところ明細書を受け取った患者は少数ではあるものの、実際に明細書を受け取った患者は、明細書発行には利点があると感じているという結果となっている」としている。
　回復期リハビリテーション病棟入院料において試行的に導入された「質の評価」については、「全体としては、患者の状態の改善に資する影響を与えていると考えられる」とした。
　意見交換では遠藤久夫委員（学習院大経済学部教授）が、「質の評価」導入に当たり、「回復期リハビリテーション病棟入院料1」の算定要件に「退院患者の在宅復帰率が60％以上」が設定されたことについて、「リハビリ医療の評価として、『在宅』という社会的要因や合併症が絡むようなものを指標にすることがどこまで適切なのかということは議論する必要があるだろう」と述べた。