医療審査の独り言

後発品が出るまで、あるいは薬価収載後15年までの新薬を対象に、新薬創出加算の試行がスタートした。薬価差の面から見れば、医療機関に対しそれを保障する制度であるが、医療機関側から見ると必ずしも「制度の維持が得策」とは言い切れない。薬価引き下げ分は基本的に診療報酬本体の改定財源となることを考えると、新薬創出加算として薬価差を温存させる分だけ、診療報酬本体の改定財源は削られる。医療機関にとって薬価差と改定財源とどちらがいいかは考えどころだ。

　診療報酬改定の主要財源は、10年ぶりのプラス改定となった今回もやはり薬価引き下げによるものである。
　診療報酬本体は1.55％の引き上げとなったが、うち薬価と材料価格の引き下げ分が1.36％であり、プラス分はその差0.19％である。薬価引き下げ分だけで見ると1.23％が改定財源となっている。
　薬価引き下げ分1.23％は、本体引き上げ率1.55％の79.4％、ほぼ8割を占めており、ほとんどが薬価引き下げを財源としている。

　こうした状況の中で、今回は、薬価制度改革で新薬創出加算が導入された。その加算分は医療費ベースで約700億円とされている。本来であれば、この700億円分も薬価引き下げが行われ、本体改定の財源となるはずのものであった。
　700億円は、今回のネットプラス0.19％の医療費ベースの金額と同額となる。つまり、新薬創出加算分700億円を加算ではなく、引き下げに回した場合、薬価改定率は1.23％＋0.19％＝1.42％のマイナスとなり、一方、診療報酬本体改定率は1.55％＋0.19％＝1.74％となる計算だ。
　ただし、この場合、薬価引き下げが0.19％深堀りされ、その分が本体改定に回るだけで、ネットとしてのプラス分0.19％が増えるわけではない。

　ネットプラスの幅は変わらないが、本体改定の財源は増える。診療報酬本体改定では、今回、再診料の病診統一問題があり、改定財源の制約を理由に、診療所の再診料の2点引き下げという公益委員の裁定が行われた。
　新薬創出加算を導入する薬価制度改革は、診療報酬の改定率が決定される前に、中医協で診療側も同意して決定された。したがって、この加算分の財源があれば診療所の再診料の引き下げは必要なかったということにはならず、そうした議論も起きてはいない。

　しかし、新薬創出加算制度の導入に対し、議論のスタートから中盤までは診療側の主役の座にいた日本医師会が、反対とまでは言わないにしても懐疑的な姿勢を貫いていた背景には、それにより薬価改定率が縮小されその分だけ診療報酬本体の改定率も縮小されることへの懸念もあったと推測される。

　こうした中でスタートした新加算制度の試行である。そしてその中には薬価差拡大の要素もはらんでいる。そのまま、薬価差の拡大につながるようであれば、今度は支払側が強く見直しあるいは本格導入への阻止を求めることになる。それに対しては診療側も抵抗することはないだろう。診療側としては、薬価差は薬価改定で縮小しその分を診療報酬本体の改定で対応できれば問題はない。

　新加算制度の試行を成功させ、本格導入への道を開くには、薬価差の拡大を避けることが至上命題となる。それはメーカー側が、医療機関と卸をいかに説得できるかにかかっている。新加算制度は新薬の薬価差を温存させるものではあるが、薬価差の拡大は避けなければならない。新薬の薬価差の温存に加えメーカーの利益も確保することによって、未承認薬・適応外薬の解消を図り、長期的には革新的な新薬の創出に結びつけるものであること、この2年の間に少なくとも未承認薬・適応外薬の解消では一定の結果を出す強い決意を持っていること、そのことの理解を得ることが必須となる。オンラインメドニュース

だから医療費上がってないんですね？病院のほうに回したことは、開業医は下がったことですね？

三浦半島のお産事情が今秋以降、深刻な事態になりそうだ。横須賀市内の出産件数の半数近くを扱う二つの総合病院が10月以降、相次いで分娩（ぶんべん）を休止する。三浦半島で分娩を扱う総合病院は一つだけとなり、妊婦の選択肢はさらに狭まる。出産場所が見つからない「お産難民」や市外での出産も増えるとみられ、少子化に拍車を掛けるのではないかと懸念されている。

　横須賀市の出生数は減少傾向が続いている。２００８年は３１２６人で、８年前（３７９７人）より17％減った。逆に死亡数は20％以上増え、08年は９１３人の自然減となった。

　出生者減の一因といわれるのが出産施設の減少だ。04年度には五つの総合病院と四つの診療所、１助産所が分娩を扱っていた。しかし、それ以降に２総合病院と２診療所が取りやめた。逆に２診療所がオープンしたが、出産件数は減る一方。08年度は02年度より20％少ない２７７４件に落ち込んだ。

　出生数との差は３００以上になり、市内の妊婦の相当数が市外で出産しているとみられる。

　これに拍車を掛けるように、市内最多の出産件数を誇る横須賀共済病院（米が浜通）が10月から、公設民営の指定管理者制度に移行した市民病院（長坂）は11月から分娩を休止することになった。ともに担当医がいなくなるためだ。共済病院は半年後の再開を目指しているが、市民病院はめどが立っていない。

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　両病院を合わせると08年度の出産件数（１３３５件）は市内全体の48％を占める。また、三浦半島の西部に位置する市民病院は出産施設がない葉山町や、総合病院で出産を扱っていない三浦市の妊婦の利用者も多いという。このままでは、出産場所がなかなか見つからない「お産難民」が多数出てしまう恐れがある。

　妊娠５カ月を迎える横須賀市内の主婦（38）は長年不妊治療を続け、早期に妊娠に気付いて診療所の予約も早くできたという。しかし、「出産時に何か問題が起こった場合、搬送されるのは大きな病院。地元の総合病院がお産を扱わなくなると、どこへ行けばいいのか…」と心配する。

　知り合いには、市内の病院では予約が取れず北関東の実家に戻って出産した女性もいる。「出産できる病院が減るのは深刻な問題。子どもを『産まない』のではなく、横須賀で安心して『産めない』女性が増える。出生数にも影響するのは当然だ」と指摘する。

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　深刻な事態に、横須賀市も「重大な問題」（吉田雄人市長）と危機感を強め、横浜市内の産科医療機関に受け入れを要請している。しかし、受け入れには限度がある。

　「崩壊する日本の医療」などの著書がある川崎市立井田病院の鈴木厚地域医療部長は「医療費の抑制政策で地域医療のほころびが全国で広がっている。鳩山首相は『いのちを守りたい』というのなら、医療制度を安定させるため消費税を引き上げるべきだ。国民もある程度の負担をする覚悟が必要な時期に来ている」と話した。　神奈川新聞

結局病院の再生が歯止めが利かないってことか？

未承認薬・適応外薬の開発要望評価が難航

キャリアブレイン

医師の裁量権が武見太郎＆橋本龍太郎会談での昭和５４年通知が現在も生きてますからね！