基金はサラリーマンらが加入する健康保険組合や協会けんぽなどの保険者から委託を受け、都道府県支部ごとにレセプトを審査。原則３割の自己負担を除いた医療費（診療報酬）を保険者に請求し、医療機関に支払っている。基金がレセプトに過大請求があるなどと判断すると、その分を減額して支払う仕組みだ。
基金が業務改善のため設けた検討会が１５日夕、２００９年９月の審査実績を報告書で公表する。それによると、医科と歯科を合わせた診療報酬の請求点数（１点１０円）１万点あたり、大阪府は２８．４点を減額した一方、宮崎県の減額は７．１点。全国平均では１７．７点だった。
さらに保険者などの求めで再審査した結果では、大阪府が最大の６．８点減額したのに対し最少の山口県は０．４点で１７倍の開きがあった。
基金が扱うレセプトは、月７千万件で７７００億円分。そのうち減額と判断されるのは０．２％程度（金額ベース）。不適正を見抜けないと健保組合などの保険者負担が水増しされることになるため、審査力の向上を求める指摘が出ている。基金の検討会は「保険者から不信を招く。不合理な差異の解消が喫緊の課題だ」と指摘する。（友野賀世） 朝日
見抜く力は同じだけれど対応は地域で差はあります。これは見抜く差ではありません！
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社会保険診療報酬支払基金が3月15日に公表した報告書によると、医療機関が提出したレセプトを各都道府県支部の審査委員会が審査する際、同じ事例を審査しても、保険診療のルールに適合していない「査定」とするかどうかの判断が異なる「支部間差異」があった。同じレセプトを複数の支部が審査した際の査定件数などを調査した結果、査定と判断したレセプトの数に最大で約7.5倍の差が生じていた。
審査結果に差異が生じる原因を明らかにするため、山口支部と福岡支部の昨年8月診療分のレセプトを交換し、審査を実施。第三者の立場から千葉支部もほかの2支部のレセプトを審査し、その結果を比較した。山口県内の20医療機関のレセプト約8700枚を審査した結果、査定と判断した件数は山口支部が146件、福岡支部が1101件、千葉支部が583件で、山口支部と福岡支部の査定件数に約7.5倍の差があった。
支払基金は報告書の中で、「査定率が低い支部については適正な審査を行ってはないのではないかという指摘がある」と問題視。
その上で、支部間の差異を解消するための具体策として、▽全国の審査委員会が情報共有して協議を行う体制を確立する▽支部間差異の実態調査を進める▽審査事務の低調な支部に対して本部が支援・指導する―などを挙げている。
キャリアブレイン
高額だから査定ではなく間違った請求で算定されているから査定ですから、査定率が低いのはよく勉強していたり指導が充実しているわけではないんでしょうか？我々だったら怪しい請求している医療機関を徹底的に調べますけど？間違っていなくても、療養担当規則違反でも査定はあり得ますよ！文章注意を先に出しますから文章注意はイエローカード？
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