医療審査の独り言

佐藤敏信さん（厚生労働省保険局医療課長）

　3月5日に官報告示された来年度の診療報酬改定。政権交代に伴い、昨年秋の中央社会保険医療協議会（中医協）の人事が難航し、9月末から1か月間、改定をめぐる協議は事実上ストップした。本格的な議論に入った年明け以降、中医協は毎回5時間以上に及ぶ長丁場となり、厚生労働省側は連日、資料作成などの対応に追われた。事務局で中心的な役割を担った保険局医療課の佐藤敏信課長は、「とにかく大変だった」と急ピッチで進んだ半年間の議論を振り返る。佐藤課長に、来年度改定と今後の中医協の在り方について聞いた。（敦賀陽平）

　―来年度の改定では、入院と外来の財源枠があらかじめ示されましたが、財政中立でやらざるを得なかったため、これが議論を阻害したとの見方もあります。

　官邸主導と言うのか分かりませんが、そういうふうに物事が決まるとなると、役所はそれに合わせ、与えられた条件の中でやっていくしかありません。枠が決まったから、決まってないからとか、そんなことは言っていられないというのが正直なところですね。そんなことを言い出したら、前回の改定では診療所を事実上マイナスにせざるを得なかったし、病院に回せる財源も少なかった。それを考えれば、プラス改定なりの多少の制約が付いたのではないでしょうか。

―入院基本料については、病院団体が要望している底上げには至りませんでした。

　入院分、4400億円の財源枠の中でそれをやると、他の部分に財源を回せなくなってしまうので、やむを得なかった面もあります。また、すべての病院が等しく素晴らしい医療をやっているわけではありません。仮に入院基本料の底上げですべてが解決するのであれば、まさに入院基本料を上げて、それで終わりなんでしょうけれど、現状では必ずしもそうでないでしょう。患者さんのニーズや医療関係者の要望に柔軟に応じることができない、機動的な経営のできていない病院があるのも事実だと思います。例えば、しばしば勤務医の過重労働や、その労働の質と量の割に低い給与が話題になりますが、診療報酬に給与体系を年功序列にすべしとは書いてありませんし、また労働に見合う手当を出してはいけないとも書いてないのですが、多くの公的病院では旧態依然とした処遇となっているようです。
　中医協の議論の中でも、病院が自身の考え方に沿って、機動的、弾力的、柔軟な経営をするので、入院基本料を一気に引き上げてほしいという声があったように思います。
　なお、14日以内の入院早期の加算については、引き上げを行いましたので、これは評価していただきたいと思いますね。

■明細書発行、「いろんな方法があっていい」

―療養病棟入院基本料の点数が、看護配置と重症度に応じて2段階になります。

　複雑になったように見えますが、従来の仕組みを明確にしただけとも言えます。具体的には、医療区分2、3が8割以上の場合は、今でも看護職員および看護補助者の配置を「20対1」にする必要があるので、そういう意味では、それを点数にしただけです。つまり、メリハリを付けたということです。

―DPCでは、来年度の改定で新たな機能評価係数が25％導入され、現在の調整係数は、おおむね4回の改定を経て廃止されることが決まりましたが、今後の方向性についてどのようにお考えですか。

　本当の意味で今後、DPCのよさが発揮されると思います。別の言い方をすると、競争の時代になる。来年度の改定は、その第一歩になるでしょうね。
　病院の先生方は、今より下がるとご不満かもしれませんが、頑張ったところが上がり、そうでないところは下がるというのが、理想の姿ではないでしょうか。国民の皆さんが期待されているのも、そういうことなんじゃないでしょうか。ただ単に、どの病院も収入が増えて終わりという話ではないと思います。

―来年度から、診療報酬明細書（レセプト）をオンライン請求している医療機関のレセプト並み明細書（明細書）の無料発行が原則義務化されますが、現在、多くの医療機関がこの対応に苦慮しています。これについて、どのような運用を想定していますか。例えば、頻繁に来院する外来患者に対しては、毎回ではなく月1回の発行も可能なのでしょうか。

　原則無料で発行ということです。もちろん、希望しない患者さんに無理にお渡しいただく必要はありません。渡し方やその頻度も含めて患者さんの了解が得られるのであれば、個々の医療機関でいろんな方法があっていいと思います。
　なお、現在お使いのレセコン（レセプトコンピューター）が、明細書の即時、自動発行などに対応していない場合や、自動会計機が対応していない場合には、猶予が設けられています。例えば、次の機器更新時期やリース契約の更新の時期などに、対応されていればいいのではないでしょうか。

■部門別収支のデータ活用、「やらなければならない」

―「医療機関のコスト調査分科会」が試行的に行った医療機関の部門別収支に関する調査について、来年度の改定でのデータの活用は見送られました。

　結論から言えば、病院の科学的、合理的な運営・経営はまだまだ先が長いということでしょうね。病院の経営者の方にお会いすると、「救急部門が赤字です」とか「小児科部門が赤字です」とかおっしゃるんですが、「では、診療報酬項目のどの部分がもう少し上がると、その部門の経営が改善されると思いますか」と尋ねると、みんなあんまりはっきりとはおっしゃらないんですね。つまり、「どうも赤字らしい」「赤字らしいけど、正確な数字は持っていない」というのが本音のようですね。
　中医協の議論を実のあるものにするためにも、部門別収支計算は今後ますます重要になっていくと思います。また、部門別収支計算そのものではありませんが、外保連（外科系学会社会保険委員会連合）のような取り組みはすごく重要だと思います。外科系の、それも技術という領域に限定されるとはいえ、ああいう形で必要に応じてタイムスタディーをされて、人手や材料費のような標準的な資源投入量を計算して、コストを出されたということ。他の分野や領域でも参考になるのではないでしょうか。

―2年後の報酬改定で活用する可能性はありますか。

　それは難しいと思います。今回、どこがネックになっているか調べたんですが、「医師の勤務実態の把握」との回答が多かったんです。つまり、どうも病院側が医師の勤務実態を定量的に把握できていないようなんですね。もちろん定量的に正確に把握すると、それはそれで労働基準法との関係から問題になるのでしょうが。それにしてもデータが取れない、取れないから過重労働の実態や、給与や手当のコストが正確に把握できないということのようなんです。
　ただ、難しいけれど、やらなければならないでしょうね。病院のIT化が進み、医師やコメディカルの勤務実態がリアルタイムで、疑似リアルタイムでも構いませんが、そういう感じで把握できるようになれば、意外にすんなりいくかもしれません。

■中医協のオープン化は不可避

―昨年12月の中医協の診療報酬基本問題小委員会で、試行的にインターネット中継を導入することを提案しましたが、診療側の反対で見送られました。今後、ネット中継やテレビ中継のようなものをやることは考えていますか。

　わたし個人としては、どんどんネットでやった方がいいと考えています。例えば委員の出席一つとっても、遠方の委員については、わざわざ毎回上京されなくとも、たまには会場の端にスクリーンを置いて、ネット会議風にやってもよいのではないかとすら考えています。議論する上で、顔の表情は非常に重要ですが、それはそれとして、議論に直接関係しないような時間的、経済的コストはどんどん削減すればいいと思います。
　話を元に戻しますと、どのような方法にせよ、幅広く国民の皆さんに知っていただきたいとは考えています。そもそもは、記者さんたちが中医協の傍聴のために早朝から並んでらっしゃると聞いた時に、これではいけないと思ったことに始まります。
　ただ、方法は一つではなくて、YouTubeやネットラジオもあるだろうし、会場を広くするということもあるでしょう。お気付きになったか分かりませんが、今年度の中医協の資料については、会議開始15－20分前にPDFファイルをアップロードできるようにしました。今後も考えられることは、何でもやってみたいと思っています。

―議論をオープンにすること自体は賛成ということでしょうか。

　不可避だと思います。ただ、その一方で、物事には二面あるということにも留意する必要があります。
　つまり、検討の過程であらゆる可能性を排除せずに議論していただきたいと思うのですが、そういう打診的な、実験的な意味合いが強い提案であっても、すぐに「事務局（厚労省）の意図は」とか、「そういう提案をした診療側の意図は」とか、ある意味“色眼鏡”で見られてしまう。つまり、実現性の高いものしか俎上に載せられないということもあるのではと思います。

―オープン化にはマイナス面もあるとおっしゃっていましたが、今後、中医協はどう在るべきだと思いますか。

　分かりません。ただ、一度こういう道を選んだ以上は、オープンにするしかないでしょう。その場合、エビデンスをきちんと示すこと。それしか公平、公正にやっていく方法はないでしょうね。
　その代わり、民主主義のコストとして、結論を出すまでにかなりの時間を要するし、最大公約数とか最小公倍数のような施策になる危険性はあります。つまり、多少の批判を押し切っても大胆にチャレンジしてみようという感じにはならないかもしれませんね。よほど丁寧に根回しをし、議論を深められるかに懸かってきますが、現状では、中医協にかけられる時間も頻度も、またそのための準備にかける手間も、限界に近いかもしれません。
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