医療審査の独り言

　来年度の診療報酬改定に関して、厚生労働省が3月5日に通知した施設基準では、再診料の加算として新設される「地域医療貢献加算」（3点）について、複数の診療所による対応でも算定できることが示された。同省では当初、単独での24時間の電話対応を想定していたが、要件を緩和した形だ。一方、「5分ルール」が廃止される「外来管理加算」（52点）では、いわゆる「未受診投薬」を規制する要件が新たに加わった。

　地域医療貢献加算は、休日や夜間の患者からの問い合わせに応じている診療所を対象としたもので、来年度の改定で診療所の再診料が2点下がるのに伴い、病院を受診する軽症患者の減少などで勤務医負担の軽減につながる取り組みを評価する形で新設される。

　地域医療貢献加算の施設基準は、▽診療所であること▽標榜時間外に、電話などで患者からの問い合わせに応じる体制を整備するとともに、対応者や緊急時の対応体制、連絡先などについて、院内掲示や文書配布、診察券への記載などで患者に周知していること。または、診療所の職員が対応する場合でも、医師に電話を転送できる体制を備えていること▽あらかじめ当番医を決めた上で、複数の診療所が連携して対応する場合は、当番医の担当日時や連絡先などを事前に患者に周知していること―の3点。
　厚労省が示した留意事項では、緊急病変時などに患者から直接または間接（電話、テレビ映像など）に問い合わせがあれば、必要な指導を行うこととしている。また、周知している電話番号が診療所の場合、転送可能な体制を取るなど、「原則として常に電話に応じること」とし、万が一、電話に出られない時は留守番電話などで対応した後、「速やかに患者に連絡を取ること」を求めている。さらに、相談の結果、緊急に対応しなければならない場合は、外来診療、往診、他の医療機関との連携または緊急搬送など医学的に必要とされる対応を行うことも要件としている。なお、電話再診の場合にも算定できる。

■外来管理加算、4項目すべてを満たす必要はない

　外来管理加算は、診療報酬で評価されている処置やリハビリテーションなどを行わずに外来患者に計画的な医学管理を行った場合、再診料に加算される。
　2008年度の改定では、▽問診し、患者の訴えを総括する▽身体診察によって得られた所見及びその所見に基づく医学的判断等の説明を行う▽これまでの治療経過を踏まえた、療養上の注意等の説明・指導を行う▽患者の潜在的な疑問や不安等を汲み取る取り組みを行う―の4項目について、おおむね5分を超える診察時間とする｢5分ルール｣が加わったが、来年度の改定でこれを廃止する。
　厚労省が示した留意事項によると、「患者の状態等から必要と思われるもの」を行い、必ずしも4項目すべてを満たす必要はない。ただし、多忙などを理由に患者に必要とされる医療行為を行わず、簡単な症状の確認などで継続処方を行った場合（いわゆる「未受診投薬」）、再診料は算定できる一方、外来管理加算は付かない。

　一方、レセプト並み明細書の診療所での発行を促進するため、来年度に新設される「明細書発行体制等加算」（1点。再診料に加算）の施設基準は、▽診療所であること▽オンライン、または光ディスクなどで診療報酬を請求していること▽レセプト並み明細書を患者に無料で発行していること。また、それについて院内で掲示していること―の3点。

　厚生労働省は3月5日、薬価基準改定について官報告示した。同省によると、一定の条件の下で特許期間中の医薬品の薬価が下がらない、新設の「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」の要件を満たした新薬は337成分624品目。加算を受ける品目数が多い企業のトップ10を見ると、アステラス製薬を除きすべて外資系企業が占めた。

　「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」は、▽薬価収載後15年以内で、かつ後発品が収載されていない▽市場実勢価格と薬価とのかい離が、薬価収載されている全医薬品の平均を超えない▽再算定対象品でない―をすべて満たす新薬に加算される。
　同加算で薬価が維持される品目は303品目で、加算対象品目（624品目）の49％。また、後発品のない先発品全体に占める加算対象品目の割合は約33％だった。

　加算を受ける会社は89社。このうち、加算対象品目数が最も多かったのは、グラクソ・スミスクラインの30成分58品目。以下は、ファイザー（21成分36品目）、アステラス製薬（14成分30品目）、中外製薬（13成分25品目）と続いた。上位10社中、外資系企業が9社を占める一方、国内企業は3位のアステラス製薬をはじめ、12位の大日本住友製薬（9成分17品目）など、トップ20に9社が入った。アステラス製薬以外の国内大手企業を見ると、第一三共が13位（7成分15品目）、エーザイが16位（3成分14品目）だったが、最大手の武田薬品工業は2成分7品目にとどまった。

　このほか、市場実勢価格に基づく算定値から2.2％の追加引き下げの対象となった長期収載品（後発品のある先発品）は513成分1472品目だった。薬剤費に占める長期収載品の割合は約36％。
　また、後発品が初めて薬価収載された先発品に対し、市場実勢価格に基づく算定値から4－6％追加で引き下げる「特例引き下げ」の対象は42成分113品目だった。

　厚生労働省によると、来年度の薬価改定で「市場拡大再算定」の実施対象となる医薬品5成分8品目のうち、最大の薬価引き下げ率は、中外製薬の抗がん剤ハーセプチン注射用60の18.0%となる。また、国内製薬最大手の武田薬品工業の主力品、2型糖尿病治療薬アクトス錠15、同30は、それぞれ14.2%、14.1%の引き下げとなる。

　市場拡大再算定の対象となる8品目の薬価は、▽武田薬品のアクトス錠15が14.2%減で84.60円、同30が14.1%減で158.00円▽ノバルティスファーマの抗がん剤グリベック錠100mgが12.1%減で2749.00円、抗がん剤タシグナカプセル200mgが14.6%減で4607.20円▽ブリストル・マイヤーズの抗がん剤スプリセル錠20mg、同50mgが共に14.6%減で、それぞれ3897.30円、9214.20円▽中外製薬のハーセプチン注射用60が18.0%減の2万3992円、同150が17.9%減の5万6110円―となる。

　来年度の診療報酬改定では、病院勤務医の負担軽減や、処遇改善をうながす体制づくりの要件を、「急性期看護補助体制加算」や「栄養サポートチーム（NST）加算」などに新たに盛り込む。これにより、勤務医対策の点数は現行の3つから9つに増える。

　厚生労働省が3月5日に通知した施設基準は、▽病院で働く医師の勤務状況を把握し、改善に向けて提言するための責任者を配置する▽勤務医の負担軽減などの改善計画を作成。その達成状況を評価するため、多職種からなる役割分担推進のための委員会または会議を設置し、適宜開く▽当直など夜勤を含む勤務時間を把握。その上で、業務内容などを考慮しながら、特定の人に業務が集中しないような勤務体系を策定し、職員に周知徹底する―など。改善計画については、短時間正規雇用医師の活用や交代勤務制の導入などを例示している。

　勤務医の負担軽減のための体制づくりの要件は現在、「ハイリスク分娩管理加算」「医師事務作業補助体制加算」「入院時医学管理加算（総合入院体制加算）」の3つに盛り込まれているが、来年度には、急性期看護補助体制加算やNST加算のほか、「呼吸ケアチーム加算」「小児入院医療管理料1」「同2」「救命救急入院料（特定の加算を算定する場合）」―の6つの点数にも反映される。負担軽減と同時に、処遇改善につながる体制づくりも新たに求める。
　これら9つの点数を算定するには、点数ごとの要件と、負担軽減に関する要件の両方を満たす必要がある。

■勤務医の労働環境把握、「客観的な手法が望ましい」

　医療関係者の注目を集めていた勤務状況の具体的な把握については、「客観的な手法を用いることが望ましい」としている。同省では、月内にも事例集（Q&A）を出し、要件を明確化する方針。

　勤務医負担の要件をめぐっては、1月27日の中央社会保険医療協議会（中医協）総会で、「タイムカード等の客観的な指標で勤務医の勤務時間を把握している」ことを盛り込む改定案が示されたが、厚労省は2月10日の総会で、「勤務状況について具体的に把握している」と修正。その後の動向が注目されていた。