医療審査の独り言

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月10日の総会で、来年度の診療報酬改定で診療所の再診料を2点引き下げることを決めた。一方、病院（200床未満）の再診料は9点引き上げる。これに伴い、現在は別々に設定されている病院（60点）と診療所（71点）の再診料は4月以降、69点に統一される。

　また、2008年度の報酬改定で「外来管理加算」（52点）に導入された「5分要件」は廃止し、5分未満の診療でも算定できるようにする。ただ、薬の処方などをメーンに受診する“お薬外来”をなくすため、診察に基づく医学的な判断などの「懇切丁寧な説明」の実施を新しく求める。

　4月の報酬改定をめぐる中医協の議論では、支払側が診療所の再診料引き下げを主張するのに対し、診療側が「断固反対」の姿勢を崩さず、調整が難航。8日の総会でも折り合いが付かず、決着は中立の公益側による裁定に持ち込まれ、10日に公益側が案を出した。

　診療所を経営する安達秀樹委員（京都府医師会副会長）ら複数の診療側委員が公益側の案に抗議し、一時途中退席した。

　4月の報酬改定では、診療報酬本体のうち「入院」部分の改定率を3.03％引き上げ、病院勤務医の負担軽減策などの重点課題に財源を重点配分する。これに対して「外来」部分の引き上げ幅は0.31％にとどまったため、限られた財源をどう配分するかが焦点になっていた。

　厚生労働省は2月9日、後期高齢者医療制度に代わる新たな医療制度の在り方を議論する「高齢者医療制度改革会議」（座長＝岩村正彦・東大大学院法学政治学研究科教授）の第3回会合を開き、制度の基本的な枠組みや運営主体のあり方についての議論が行われた。運営主体については、前回と同様、「都道府県単位」にすべきとの意見が多く出る一方、市町村の役割の重要性を指摘する声も上がった。


　この日は、4人の委員が示した新たな制度案に対する意見や質問が委員から出された。制度案は、▽全年齢でリスク構造調整を行った上で、都道府県単位で一元化する▽一定年齢上の「別建て」保険方式を基本とする▽突き抜け方式とする▽高齢者医療と市町村国保の一体的運営を図る―の4つ。
　運営主体については、市町村は財政運営に関して「持続可能性がない」などとして、「都道府県単位」とする意見が多かった。
　一方、神田真秋委員（全国知事会社会文教常任委員会委員長、愛知県知事）は、運営主体ごとのメリット、デメリットについて「現場に則した精緻な判断が必要」と指摘。住民のニーズを直接体感できるのは市町村だとして、その役割の重要性を強調した。また、都道府県は市町村をサポートする役割を担うとした。堂本暁子委員（前千葉県知事）も、「（保険料の）徴収やサービスは市町村でやるべき」との考えを示した。
　これを受け、横尾俊彦委員（全国後期高齢者医療広域連合協議会会長）は神田委員らに対し、国の支援があれば都道府県が保険者を引き受けるかと質問。神田委員は「国の手当てが強化されれば引き受けるかと言う以前に、どういう財政の仕組みでやっていくのか、国からメッセージを頂きたい」と述べ、3月8日の次回会合で費用負担のあり方を検討するに当たっては、医療費の将来推計を示すよう事務局に求めた。また、堂本委員も「利用者側としては、どれだけ公平な負担ができるか（が重要）であり、どこが保険者になるかではない」と述べ、財政上の手当ての必要性を強調した。

■贈賄容疑の山本委員に「外れていただく」－長浜副大臣
　福岡県の後期高齢者医療広域連合の設立に絡み、山本文男委員（全国町村会会長）が贈賄容疑で逮捕されたことについて、長浜博行厚労副大臣は「誠に遺憾」とした上で、「捜査の状況を踏まえ、広域連合の運営などに何らかの対応が必要であれば適切に対処する」と述べた。その上で、山本委員については「不正の疑いがある以上、委員からは外れていただく」と説明した。

　奈良県大和郡山市の医療法人雄山会「山本病院」（破産手続き中）で肝臓手術を受けた男性患者＝当時（５１）＝が死亡した事件で、元理事長山本文夫容疑者（５２）＝業務上過失致死容疑で逮捕＝らが手術するまでに計約１０回、治療と検査を男性に繰り返していたことが９日、捜査関係者への取材で分かった。
　男性の主治医だった元勤務医塚本泰彦容疑者（５４）＝同容疑で逮捕＝が逮捕前の事情聴取に「山本容疑者には、手術以外に検査でももうかると言われた」と話していることも判明。県警は診療報酬目的だったとみて詳しい経緯を調べる。
　捜査関係者によると、男性は２００６年１月、山本病院に入院。同年６月に手術を受け死亡した。男性はこの間、血液検査や血管造影検査、コンピューター断層撮影（ＣＴ）などを受けていた。
　栄養を送る動脈をふさいで腫瘍を小さくする「塞栓術」という治療もしていた。
　県警の調べで、当時、放射線科医が男性の腫瘍を検査し、良性の肝血管腫の疑いと診断していたことが既に判明。肝臓の専門医は「肝血管腫であれば通常は治療や検査を繰り返す必要はない」としている。
　男性は生活保護を受けており、手術や検査の費用は全額、公費で賄われる仕組みになっていた。

　日本医師会の中川俊男常任理事は2月9日、中央社会保険医療協議会（中医協）での再診料をめぐる議論が公益裁定に持ち込まれたことを受けて緊急記者会見を開き、診療所の再診料引き下げに断固反対する考えを改めて強調した。




　今年4月の診療報酬改定をめぐる中医協の議論では、診療所と病院で別々にされている再診料を統一することでは合意が形成されている。ただ支払側が、診療所（71点）を引き下げ、病院（60点）を引き上げる形での統一を提案しているのに対し、診療側は診療所の再診料引き下げには「断固反対」の姿勢を崩していない。8日に開かれた中医協の総会でも、両者の溝は埋まらず、決着は公益側の裁定に持ち込まれた。公益側の案は10日の総会で提示される。

　緊急会見で中川常任理事は、外来部分のうち小児科救急外来や乳幼児加算などの評価に必要としている650億円の中身を厚生労働省が明確にしていない点に言及。「その一方で、『再診料を71点に統一するには70億円足りない』と、財源不足を強調しているが、そんな理屈は受け入れられない」と述べた。

　また、本来は再診料を最優先で議論すべきなのに、他の項目を検討し、残った財源で再診料の手当てをしようとしているとして、「最初から『引き下げありき』の議論である」と強く非難。さらに、▽再診料の引き下げは、地域の医療を支えてきた診療所の経営体力と意欲をそぐ▽外来部分の評価項目に地域連携夜間・休日診療料、往診料なども挙がっているが、診療所の「基礎体力」なしに夜間診療や往診を強化することは不可能―との見解を示した。

■「地域住民・患者の立場に立った裁定を」

　中川常任理事は、今回の改定で再診料を一気に統一することは「『事業仕分け』からの流れに押し切られたと断じざるを得ない」と強く批判した上で、「再診料は段階的に統一していくべき」と主張。さらに「病院だけを評価すると、患者は病院に集中し、住民は医療へのアクセスに苦悩することになる。公益委員には、地域住民・患者の立場に立った裁定をお願いしたい」と求めた。