医療審査の独り言

　神奈川県はこのほど、「ジェネリック医薬品（後発医薬品）に係るアンケート」の結果を公表した。後発品については、保険医が投薬時に使用を考慮する努力義務や、先発品から変更可能な処方せんを持参した患者に対する保険薬剤師の説明義務などがあり、使用促進が図られているが、調査結果によると、医療機関や薬局で後発品の説明を受けた経験がない人が61％に上っている。

　調査は昨年12月24日から今年2月1日にかけてインターネット上で実施。神奈川県の「e－かなフレンズ」に登録した一般市民502人から回答を得た。

　2008年度の診療報酬改定では、▽保険医には、投薬等を行うに当たって後発品の使用を考慮する努力義務▽保険薬局には、後発品の備蓄に関する体制その他の後発品の調剤に必要な体制の確保の努力義務▽保険薬剤師には、後発品への変更可能な処方せんを持参した患者に対する後発品に関する説明義務及び調剤の努力義務―があることが、厚生労働省の療養担当規則などに規定された。
　また、処方医が後発品に変更することに差し支えがあると判断した場合、「後発医薬品への変更不可」欄に署名などをするよう処方せん様式を変更し、署名がない処方せんを受け付けた薬局の薬剤師は、処方医に確認することなく、患者の選択に基づいて後発品に変更し、調剤できることとされた。

　調査結果によると、これまで後発品の説明を受けたことがあるかを複数回答で聞いたところ、「説明を受けたことがない」が61％と半数を超えた。以下は、「調剤を受けた薬局の薬剤師から説明を受けたことがある」（25％）、「医療機関の医師から説明を受けたことがある」（13％）、「医療機関の薬剤師から説明を受けたことがある」（9％）と続いた。

　先発品と後発品のどちらを希望するかについては、「医師や薬剤師の判断に従う」が50％で最も多かった。ただ、後発品とした人が34％で、先発品（7％）の5倍近くに上った。
　さらに、後発品を選んだ理由を複数回答で聞いたところ、「経済性（支払いが安価）を考えたため」が94％で最も多く、「先発医薬品と効果等が変わらないため」（59％）がこれに次いだ。一方、先発品を選んだ理由については、「先発医薬品を使い慣れているため（安心感がある）」が63％で最多で、「ジェネリック医薬品（後発医薬品）でも期待するほど安価にならないため」（27％）がこれに次いだ。

　また、後発品を希望する人に、医師や薬剤師に希望を積極的に伝えているかを聞いた質問では、「伝えていない」（66％）が「伝えている」（33％）を大きく上回った。さらに、「伝えている」とした人に、実際に先発品から変更されたかを聞いたところ、「変更になった」が50％で、「変更にならなかった」は17％だった。

　来年度の診療報酬改定では、病院で実施する「手術」を中心に、重点的な評価の引き上げを行う。厚生労働省が2月5日の中央社会保険医療協議会（中医協）の総会に示した改定案によると、外科系学会社会保険委員会連合（外保連）の手術報酬に関する試案に基づき、現行点数とのかい離が大きく、高度な専門性を要すると判断される手術について、現行点数の最大5割を目安に引き上げる。

　厚労省によると、来年度の報酬改定での対象項目は手術全1800項目の半分程度。
　技術度や協力者数、所要時間などを勘案している外保連試案に基づき、経験年数15年程度の特に特殊な技術を有する専門医が実施する「技術度区分E」の手術と、経験年数15年程度の専門医が実施する「技術度区分D」の手術の評価を引き上げる。
　また、現行では3歳未満の小児の手術に認めている「乳幼児加算」の対象も6歳未満に拡大する。

　意見交換では、嘉山孝正委員（山形大医学部長）が、手術料引き上げの算定要件として「ぜひとも『勤務医の処遇改善を考慮した場合』というような言葉を入れてほしい」と主張。
　これに対し厚労省側は、仮にこうした文言を入れた場合、処遇改善に急には対応できないところもあるため、「手術料そのものが算定できない事態になってはいけない」と述べ、手術料の算定要件ではなく、答申の付帯意見などに盛り込むことを提案した。

　中央社会保険医療協議会（中医協）は2月5日の総会で、DPCの調整係数に代わる新たな機能評価係数による評価を、原則としてこの4月に開始することを決めた。ただ、「地域医療への貢献に係る評価」は、各病院の4月1日現在の状況を集計した上で、8月から開始する。それまでは、この評価に該当する報酬分を「暫定調整係数」に含めて評価する。

　このほか、「正確なデータ提出に係る評価」は、部位不明や詳細不明コードが4割以上になった場合、新係数の評価を1年間にわたり5％削ることになっているが、対象となるICD10コードを周知する必要があるため、来年4月から実施する。

　DPCの新係数をめぐっては1月30日の総会で、「正確なデータ提出に係る評価」など6項目を来年度に導入することが決まっていた。
　5日には、積み残しになっていた▽来年度に調整係数から新係数に置き換える割合▽それぞれの新係数の点数（重み付け）▽「地域医療への貢献に係る評価」の評価方法▽新係数の名称－をめぐり議論。
　その結果、初年度には現在の調整係数の4分の1を新係数に置き換え、置き換え分の診療報酬は、「救急医療の入院初期診療」を除く5項目に均等配分することになった。
　一方、「救急医療の入院初期診療」は、緊急入院した患者と入院患者全体の入院2日間の費用の差額を実績に応じて診療報酬に上乗せする仕組みだ。

■「地域医療への貢献」は0‐7ポイントで評価
　また、「地域医療への貢献」については、へき地医療への貢献度やがん、脳卒中への取り組みも評価することが決まった。
　このうち、へき地医療への貢献度は、▽へき地医療拠点病院に指定されている▽病院と同じ都道府県内のへき地診療所に、おおむね週1日以上医師を派遣している▽病院と同じ都道府県内のへき地診療所で、おおむね週1日以上巡回診療している－のいずれかに該当すれば新係数で評価する。

　一方、がんについては、「地域がん登録への参画」のほか、来年度に新設される見通しの「がん治療連携計画策定料」（仮称）と「がん治療連携指導料」（同）の算定状況を新係数としても評価する。また、脳卒中への取り組みに関しては、「地域連携診療計画管理料」か「地域連携診療計画退院時指導料」の算定を評価する。

　具体的には、厚生労働省が当初提案していた5項目に2項目を追加し、7項目のそれぞれに該当すれば1ポイントずつを加算する総ポイント制（0－7ポイント）で評価するイメージだ。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月5日の総会で、来年度の診療報酬改定に向けた個別項目の改定案の議論を一巡させ、病院と診療所の再診料の統一と、外来管理加算の取り扱いをめぐり再度、意見交換した。しかし、診療所の再診料（71点）を維持したままでの統一を求める診療側に対し、支払側は引き下げによる統一を主張、両者の溝は埋まらなかった。このため、8日午後にも総会を開き、引き続き議論することになった。

　厚生労働省が提示した「外来に関する財源」の粗い試算によると、来年度の報酬改定では、外来部分の改定率引き上げに伴う400億円のほかに、検体検査などの適正化によって約400億円の捻出が見込める。ただ、新規技術などの評価に約650億円が必要なため、病院と診療所の再診料統一に充てることが可能な財源は、差し引き150億円となる。

　ただ、外来管理加算の「5分要件」を外し、"お薬外来"を不算定にする要件を同加算に導入した場合の影響額が不明確なため、支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会常務理事）が厚労省に説明を求めた。
　厚労省側は「該当するようなデータを現時点では思い付かないが、せめて類推くらいは可能なものがあるかどうかを調べてみる」と述べ、8日の総会に何らかのデータを提出する考えを示した。

　一方、診療側の安達秀樹委員（京都府医師会副会長）は、「新たな評価の650（億円）は『絶対』なのかも、本当は議論されなければおかしい」と指摘。
　これに対し白川委員は、診療報酬改定の基本方針が救急などの医療の再建を重点課題に位置付けていることを指摘し、「650億で『本当に足りるのですか』と逆に言いたいくらい。必要であれば、ここはもっと膨らましてもいい」との認識を示した。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月5日の総会で、がん診療連携拠点病院（県立がんセンターなども含む）が、患者の退院後の治療を地域の医療機関との地域連携診療計画に基づいて連携して行うことを評価する「がん治療連携計画策定料」と、地域の医療機関が同拠点病院と適切な情報交換を行った際に算定できる「がん治療連携指導料」を新設することで合意した。また、肝炎のインターフェロン治療を促進するため、副作用に関する詳細な説明や専門医とかかりつけ医の連携などについても、来年度から新たに診療報酬上で評価する。

　がん治療連携計画策定料は、入院したがん患者について、地域連携診療計画に基づいた個別の治療計画を策定し、患者に説明、同意を得た上でそれを文書で提供し、さらに退院後の治療を協力して行う医療機関（連携医療機関）に診療情報を提供した場合、患者の退院時に拠点病院側（計画作成病院）が算定できる。一方、がん治療連携指導料は、連携医療機関が計画作成病院の治療計画に沿って同病院側と連携して治療するとともに、同病院に診療情報を提供した際に連携医療機関側が算定できる。

　がん治療に関してはこのほか、現行の「外来化学療法加算」と「放射線治療病室管理加算」の点数を共に引き上げることに加え、告知に伴う丁寧な説明を評価する「がん患者カウンセリング料」を新設することも決まった。

■インターフェロン治療促進でも評価を新設へ

　インターフェロン治療を促進するため、来年度の改定で新設される「肝炎インターフェロン治療計画料」では、肝炎治療専門の医療機関がインターフェロン治療の計画を策定し、患者に詳細な説明を行った場合、1人当たり1回算定できる。施設基準は、▽専門的な知識を持つ医師が診断や治療方針を決める▽抗ウイルス療法を適切に実施できる▽肝がんの高危険群の同定と早期診断を適切に行える―の3点。
　さらに、専門医療機関の治療計画に沿って治療し、その医療機関に対して治療状況を情報提供した場合、月1回まで算定できる「肝炎インターフェロン治療連携加算」も新たに設ける。

　厚生労働省は2月5日、来年度の薬価改定で先発医薬品より薬価が高くなる見込みの後発品のリストを公表した。同日の中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）の総会で示した。それによると、現段階で同省が把握しているのは16品目（8成分9銘柄）で、武田薬品工業やエーザイなど製造は新薬メーカーが多かった。これらの後発品について、同省は来年度以降の診療報酬上の評価の対象外とする方針を示しているが、この日の総会では、薬局の在庫や長期処方の問題などから診療側と支払側で意見が分かれ、前回に引き続き継続審議となった。

　厚労省は3日の総会で、次の薬価改定の結果、一部の後発品の薬価が先発品より高くなる見込みであることを明らかにし、最終的に高くなった品目については、来年度以降の診療報酬上の評価のリストから除外するとの改定案を示した。しかし、後発品の在り方などをめぐって議論は平行線をたどり、最終的に継続審議となっていた。

　5日の総会では、来年度の報酬改定で改定する「後発医薬品調剤体制加算」について、1－3月の実績で要件を満たす薬局に対し、要件の1割以内の変動ならば9月末までの算定を認めるとの経過措置の案が示された。
　しかし、診療側の三浦洋嗣委員（日本薬剤師会理事）は、検討する時間が不足しているなどとして、リストから除外することに反対の考えを強調。他の診療側の委員もこれに同調したものの、支払側が難色を示したため、結論は次回の総会に持ち越された。

　先発品より薬価が高くなる見込みの後発品（現段階で16品目）は次の通り。
　ハイセレニン細粒40％（シェリング・プラウ。先発品「デパケン」）▽ムコサールドライシロップ1.5％（日本ベーリンガーインゲルハイム。同「小児用ムコソルバンDS」）▽テオロング錠50・100・200ミリグラム（エーザイ。同「テオドール」）▽アモリンカプセル125、同カプセル250、同細粒10％（武田薬品工業。同「サワシリン」「パセトシン」）▽センセファリンカプセル250（同。同「ケフレックス」）▽メジテック（日本メジフィジックス。同「ウルトラテクネカウ」）▽マドロス輸液10％・500ミリリットル製剤（扶桑薬品工業。同「マルトス」）▽マレントール注射液250・500ミリリットル製剤（瓶・袋、日本製薬。同「ポタコールR」）▽ソルラクトTMR輸液250ミリリットル製剤（テルモ。同）