医療審査の独り言

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月5日の総会で、来院した患者にトリアージを行っている医療機関を評価する「院内トリアージ体制加算」を来年度の報酬改定で新設することを了承した。また、開業医らと連携し、夜間・休日に地域で多数の救急患者を受け入れる体制を整えている医療機関を評価する「地域連携夜間・休日診療料」を新たに設けることも決まった。現行の「地域連携小児夜間・休日診療料」と「乳幼児加算」については、いずれも点数を引き上げる。

【　院内トリアージ体制加算は、現行の地域連携小児夜間・休日診療料を算定している医療機関に対し、来年度改定で試行的に加算を認める。
　加算の施設基準は、▽院内トリアージの実施基準を定め、院内掲示などで受診者に周知している▽来院後速やかにトリアージを実施し、患者に説明するとともに、一定時間経過後に再評価を行っている―の2点。算定要件は、来院した患者に院内トリアージを行った上で診療した場合となっている。

　一方、地域連携夜間・休日診療料は、現行の地域連携小児夜間・休日診療料を大人に拡大する形だ。施設基準は、▽夜間・休日に救急患者を診療できる体制を持つ▽夜間・休日に救急患者を診療する医師（当該医療機関や近隣の診療所などの保険医療機関が主な勤務先）が3人以上いる―となっている。

　このほか、市町村（人口5万人未満）の一部区域で認められている入院基本料減算の特例の対象地域を見直し、奄美群島、小笠原諸島、沖縄県の離島の各区域を来年度から対象に加えることで合意した。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月3日の総会で、全採用医薬品のうち後発医薬品の占める割合が20％以上の医療機関が、薬剤料を包括外で算定している入院患者に対して入院基本料に加算できる「後発医薬品使用体制加算」を、来年度の報酬改定で新設することを了承した。また、ハイリスク薬に関する患者への指導を評価するため、現行の「薬剤服用歴管理指導料」に加算を設けることも決まった。

　調剤料に関しては、「一包化薬調剤料」と「内服薬調剤料」の長期投薬時の差を縮めるため、現行の一包化薬調剤料を廃止した上で、一包化については内服薬調剤料の加算として改定。内服薬調剤料では、15日分以上の投与日数の点数を引き上げ、31日分以上の区分を創設することで合意した。湯薬の調剤料（1調剤につき190点）については、8日分以上28日分以下の投与を日数に応じて評価するとともに、29日目以降は一定の点数に改める。このほか、処方せんの受付回数が月4000回を上回り、特定の保険医療機関の処方せんによる調剤の割合が7割を超える場合に適用される調剤基本料の特例を見直し、時間外加算や休日加算などの処方せんを受付回数から除外する一方、点数を引き上げることも決まった。

　一方、「後期高齢者薬剤服用歴管理指導料」（処方せん1回の受付ごとに35点）については、75歳以上の年齢制限を廃止し、「薬剤服用歴管理指導料」と「薬剤情報提供料」に再編する。

　この日の総会では、薬局の調剤基本料における「後発医薬品調剤体制加算」の見直し要件や、異なる含量規格や類似した別剤形の後発品への変更調剤を一定の条件の下で薬局に認めることをめぐり議論となったため、これらについては引き続き協議する。

　厚生労働省は、2月3日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）の総会で、常勤の麻酔科標榜医5人以上が安全管理体制を行っている場合に特定機能病院などの大規模病院が算定する「麻酔管理料（2）」の新設を提案し、了承された。

　ただ、麻酔科を標榜する常勤医師の確保を要件に組み込むことで、麻酔科医師の偏在を助長しかねないと懸念する声があり、診療報酬改定結果検証部会による検証対象に位置付けることになった。

　厚労省の改定案によると、麻酔管理料（2）は常勤の麻酔科標榜医5人以上による安全管理体制を確保し、麻酔医による監督の下、医師が麻酔前後の診察と麻酔手技を行った場合に算定できる。

　邉見公雄委員（全国公私病院連盟の副会長）は、「麻酔医、放射線医、病理医が少ないのが、日本の病院医療の一番のアキレス腱だ」と述べ、常勤の麻酔科標榜医5人以上の確保を要件にすることで、これらの医師の偏在に拍車が掛かりかねないことを問題視した。
　また、嘉山孝正委員（山形大医学部長）は、「麻酔科はユニオンを作っている。同じ業務をしていながらインカム（収入）が全然違う。こういう付け方をしても勤務医の処遇改善につながらない」と述べ、勤務医の負担軽減・処遇改善につなげる要件を組み込むなどの工夫を求めた。

■「検体検査管理加算（4）」の新設を了承
　総会ではまた、より充実した体制による検体検査の実施を評価する「検体検査管理加算（4）」の新設と、「外来迅速検体検査加算」の引き上げも了承した。

　厚生労働省の改定案によると、検体検査管理加算は、入院患者1人につき月１回算定する。
　院内検査を行っている病院と診療所に算定を認めるが、▽検体検査を専ら担当する常勤医の配置▽常勤の臨床検査技師10人以上の配置▽検体検査管理を行うのに十分な管理体制の整備－を施設基準に組み込むなど、診療所にとってはハードルが高い。厚労省の担当者は総会終了後、記者団に「（診療所による算定を）封じることはないということ」だと説明した。

　来年度の診療報酬改定では、主治医をはじめとする医療スタッフとケアマネジャーとの連携を促し、患者の退院後のスムーズな介護サービスの導入につなげる「介護支援連携指導料」を新設する。退院後の介護サービスの開始やサービス変更の見込みが付いた患者に対し、入院先の医師や看護師、薬剤師、理学療法士らがケアマネジャーと共同で、サービスの内容などを指導した場合に算定できる。

　厚生労働省が、2月3日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）の総会に改定案を提示し、了承された。

　中医協の診療報酬改定結果検証部会が昨年度に実施した調査では、「在宅での介護保険サービスの利用開始待ち」のために退棟が伸びた割合が、回復期リハビリテーション病棟で10.3％、亜急性期病棟で10.9％それぞれあった。
　介護支援連携指導料の新設は、患者が入院する病院の医療スタッフとケアマネジャーの連携を促し、退院後に速やかに必要な介護サービスを受けられるようにすることで、退院を円滑にする狙いがある。
　従来の「退院時共同指導料」は、入院先と新たな受け入れ先の医師や看護師のほか、ケアマネジャーらによる合同カンファレンスの実施を求めているが、介護支援連携指導料はこれよりも算定しやすくする。ただ、「退院時共同指導料」の「多職種連携加算」との同日算定はできない。

　厚労省はまた、現在の「後期高齢者総合評価加算」の名称を「総合評価加算」に変更し、対象患者を拡大することも提案し、了承された。
　同加算は現在、患者の基本的な日常生活能力や認知機能、意欲などを総合的に評価した場合、入院中1回50点を算定する仕組み。これに対して4月の報酬改定では、「退院後の介護サービスの必要性」に関する評価の実施を施設基準に追加。同時に、対象患者を現在の「75歳以上」から、「65歳以上」か「要介護（要支援）認定を受けている40－64歳の患者」に拡大する。

　厚生労働省によると、高齢者への総合評価を入院早期に行った場合、入院先の医療機関はまず、総合評価加算を算定する。
　その後、入院患者を以前から担当していたか、患者が選んだケアマネジャーに来院を要請し、▽地域の介護サービス事業所に関する情報▽従来から患者が利用していたサービスなどの情報－の提供を受け、退院後に必要になるサービスの具体的な内容などを共同指導した場合に、介護支援連携指導料を算定する。同加算は、退院や転院の際、入院先の医療スタッフとケアマネジャーが共同で退院後の介護サービスを確認した場合にも算定できる。

　総会では安達秀樹委員（京都府医師会副会長）が、「申請から介護認定が下りるまでに30日少し掛かると思う。退院の30日前にケアプランをつくるということなら、そこまでの病状の変化によってはケアプランが変わるのではないか」と述べ、介護支援連携指導料を疑問視した。

　厚労省保険局の佐藤敏信医療課長は、「それでもなお、サービス開始までの期間は短縮するだろう」と答えた。

　中央社会保険医療協議会（中医協）は2月3日の総会で、来年度の診療報酬改定での歯科の初診料（182点）と再診料（40点）の引き上げを了承した。ただ、歯科診療報酬体系を簡素化する観点から、歯や歯周組織の状態などを模型にして立体把握する「スタディモデル」（50点）と、複数の歯科疾患を口腔単位で継続的に管理した場合に算定する「歯科疾患管理料」の初回分を、初再診料など基本診療料に包括する。

　初再診料の具体的な点数は今後、検討する。
　また、特掲診療料に対する「乳幼児加算」の対象年齢を、現行の「5歳未満」から「6歳未満」に引き上げ、基本診療料の乳幼児加算と統一する。

　総会で支払側は、厚生労働省の改定案に同意したが、「初診料を中心に評価すべきだ」（白川修二・健康保険組合連合会常務理事）とも主張。厚労省の担当者も総会終了後、こうした方向で見直す考えを示した。

　厚労省によると、初診料や再診料に包括するスタディモデルの算定は、初診時が全体の15％なのに対し、再診時は85％とウェートが高い。診療側の渡辺三雄委員（日本歯科医師会常務理事）はスタディモデルについて、「簡単だけど重要」「（包括化は）苦渋の選択だ」などと述べ、初・再診料の十分な引き上げを求めた。

■歯科技工加算を新設
　4月の報酬改定では、常勤の歯科技工士を配置し、入れ歯の修理を迅速に行っている場合に算定する「歯科技工加算」を新設する。破損した入れ歯を預かって2日以内に修理・装着した場合に限り、所定の点数を算定できる。歯科技工室や必要な機器の整備のほか、迅速な修理体制が整備されている旨の院内掲示なども求める。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月3日の総会で、脳卒中などのリハビリテーションを評価する「脳血管疾患等リハビリテーション料」を来年度の診療報酬改定で見直し、廃用症候群に関するリハビリを評価する加算を新たに設けることを了承した。また、発症早期からのリハビリの充実を図るため、現行の「早期リハビリテーション加算」の点数を引き上げることも決まった。

　現行の脳血管疾患等リハビリテーション料では、常勤の医師や理学療法士らの人員配置などで3段階に分かれ、廃用症候群のリハビリに対する評価は包含されている。来年度の報酬改定では、リハビリテーション料をそれぞれ廃用症候群とこれ以外の場合に分けた上で、廃用症候群以外の「リハビリテーション料（1）」と「リハビリテーション料（2）」については評価を引き上げる見通しだ。廃用症候群に関しては、現行の点数をそのまま移行する。

　一方、大腿骨頚部骨折などでは、発症や術後早期からの集中的なリハビリが重要となるため、次期報酬改定では「運動器リハビリテーション料」を見直し、より手厚い人員配置を評価する区分を新設する。現行では人員配置により2段階に分かれているが、これを3項目に再編し、現行より評価の高い新たな「リハビリテーション料（1）」を設ける。
　新たなリハビリテーション料（1）は、入院中の患者に運動器リハビリテーションを行った場合に算定できる。施設基準は、▽疾患別リハビリを担当する専任常勤医師を1人以上配置▽運動器リハビリを担当する常勤の理学療法士や作業療法士などの適切な配置▽運動器リハビリの行える十分な施設―などとなっている。

　また、「心大血管疾患リハビリテーション料」については、現在、実施できる施設が少ないため、施設基準を緩和することで合意。現行の「心大血管疾患リハビリテーション料（1）」の点数を維持する一方、医師に関しては「心大血管疾患リハビリテーションを実施している時間帯において常時勤務」とし、リハビリが行われていない時間は「患者の急変等に対応できる体制を備えていること」との要件を加えた。

　このほか、維持期のリハビリでは、介護サービスとしてのリハビリの提供が適切と考えられる患者に対し、介護サービスに関する情報提供を要件とし、維持期における月13単位までのリハビリの提供を継続する。

■「総合リハ料」新設、「次々期改定で議論があれば準備したい」―佐藤課長

　診療側の鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事）は、新設される運動器リハビリテーション料（1）と脳血管疾患等リハビリテーション料（2）を一本化するよう要望。また、運動器リハビリテーション料の見直しに伴い改定される「運動器リハビリテーション料（2）」の引き下げに懸念を示し、より質の高いリハビリを評価する「総合リハビリテーション料」の新設を求めた。
　これに対し、厚生労働省保険局の佐藤敏信医療課長は、運動器リハビリテーション料（2）の点数を引き下げる考えを強調。総合リハビリテーション料については、「要望している一部の学会があることは承知しているので、次々期改定に向け、そういう議論があれば準備したい」と述べた。