医療審査の独り言

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月3日の総会で、診療報酬明細書（レセプト)並みの明細書の発行義務化の拡大や、現在の電子化加算に代わる「明細書発行体制等加算」について議論したが、いずれも継続審議となった。

　現在、レセプト並みの明細書の発行は、レセプトを電子請求している病院に患者が希望した場合にだけ、原則義務付けられている。病院は発行に伴う実費を患者に請求できるが、厚生労働省は総会で、明細書発行機能がないレセプトコンピューターを使用しているなどの「正当な理由」がない限り、すべての患者に無料で明細書を発行することを義務付ける改定案を提示。また、診療所におけるIT化と明細書の発行を推進するため、▽レセプトオンライン請求を行っている▽明細書を無料発行している―などの要件を満たす診療所が算定する「明細書発行体制等加算」の新設も提案した。

　これに対し、支払側は「サービスをしたら、その内容を明示するのは当然」（白川修二・健康保険組合連合会常務理事）と強く主張した。一方、診療側は情報開示やIT化推進の必要性は認めながらも、「あえて病名を伝えない場合もあるのに、それでもすべての患者に明細書を発行するのか」（安達秀樹・京都府医師会副会長）などと反発。決着は5日の総会に持ち越された。

　厚生労働省は、2月3日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）の総会で、現在の「回復期リハビリテーション病棟入院料」の施設基準に、回復期のリハビリが必要な患者に1日2単位以上の実施を求めることを追加する改定案を示し、了承された。2008年度の診療報酬改定を検証した結果、同入院料を算定しているのにリハビリの実施単位数が少ないケースが認められたため、要件を厳しくする。また、「回復期リハビリテーション病棟入院料1」について、新規入院患者に占める重症患者の割合に関する基準を現在の「15％以上」から「20％以上」に引き上げる。

　一方、厚労省保険局の佐藤敏信医療課長は総会で、「他のリハビリテーションと同様、点数は上げていく」と説明した。

　改定案にはこのほか、土日や祝日を含め、リハビリを毎日提供できる体制が整った回復期リハビリテーション病棟が算定する「休日リハビリテーション提供体制加算」や、患者1人当たり6単位以上のリハビリが行われている場合に算定する「リハビリテーション充実加算」の新設も盛り込まれた。

　回復期リハビリテーション病棟入院料は現在、新規入院患者の15％以上が重症者であれば、点数の高い同入院料1（1690点）を算定できる仕組み。来年度の報酬改定ではこの基準を20％以上に引き上げるとともに、「1日2単位以上」の実施要件を入院料1と入院料2（1595点）の両方に追加する。
　入院料1にのみ組み込まれている「退院患者の在宅などへの復帰率6割以上」の基準は変更しない。

■亜急性期病棟、ベッド数の要件を緩和
　一方、急性期段階を脱した患者を受け入れる一般病棟が算定する「亜急性期入院医療管理料」に関しては、疾患別リハビリテーションを「平均週16単位以上」提供している場合の評価として、「リハビリテーション提供体制加算」を新設する。

　また、病床数の要件も緩和する。亜急性期入院医療管理料には現在、管理料1と管理料2（共に1日2050点）があり、それぞれの病床数の要件は、管理料1では院内の一般病床数の「1割以下」（最大40床）、管理料2では「3割以下」とされている。

　次の報酬改定では、合併症がある患者の受け入れが多い場合を想定し、こうした患者を全体の10％以上受け入れている場合には、管理料1の病床数の要件を一般病床数の「3割以下」（最大60床）にする。
　また管理料2では、7対1入院基本料を算定する他の医療機関を退院してから「3週間以内」に受け入れた患者の割合が1割以上であれば、要件を一般病床数の「5割以下」にする。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月3日の総会で、現在は7対1入院基本料に導入している入院患者の「看護必要度・重症度」の概念を、来年度の診療報酬改定で10対1入院基本料に拡大する内容の改定案を了承した。

　7対1入院基本料で実施している「一般病棟用の重症度・看護必要度」の評価票により病棟の全入院患者の状態を継続的に測定・評価している場合に、「一般病棟看護必要度評価加算」として、1日につき一定の点数の算定を認める。
　一般病棟のほか、特定機能病院や専門病院の10対1入院基本料についても同じ取り扱いにする。
　厚生労働省の改定案によると、同加算の算定病棟は1年間の測定結果を毎年7月に地方厚生局に報告する。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月3日の総会で、医療安全対策の一環として「感染防止対策加算」と「医薬品安全性情報等管理体制加算」の新設を了承した。


　「感染防止対策加算」は、「医療安全対策加算１」を届け出ている医療機関が、▽感染防止対策部門や、広域抗生剤等（カルバペネムやバンコマイシンなど）の使用を管理する感染対策チームを設置▽対策部門（チーム）に、感染症対策業務で3年以上の経験を持つ常勤医か、感染管理関連の6か月以上の研修を修了した看護師のうち専従で1人、専任で1人以上配属▽同じく3年以上の病院勤務経験を持つ専任の薬剤師、臨床検査技師を配置―などをクリアした場合に算定できる。また、「医薬品安全性情報等管理体制加算」は、院内の医薬情報管理室が、▽使用される医薬品の使用状況を把握▽医薬品の安全性にかかわる重要な情報を把握した際の必要な措置を素早く講じられる体制を整備―している場合に算定できる。

■医療安全対策加算なども充実へ
総会では、適切な研修を修了した医療有資格者が専任で配属されているなどの条件を満たせば算定される「医療安全対策加算２」の新設や、「医療安全対策加算１」「医療機器安全管理料１」「医療機器安全管理料2」の引き上げも了承した。

　厚生労働省は2月1日、「2010年度診療報酬改定の改定率について」を公表した。長期収載品の薬価引き下げによる財源約600億円が2010年度の診療報酬改定率に盛り込まれておらず、実質ゼロ改定だとする一部報道を受けたもの。

　見解では、600億円について財源に盛り込んでいないとした上で、従来から「先発品から後発品への置き換え」による財源は、本来的に医療機関の収入とみなされるべきものの減少につながるわけではないため、一貫して診療報酬改定の財源にしてこなかったと説明。また、今回の「置き換え効果」の精算分600億円は、後発医薬品の促進が進んでいない現状を是正するためとしている。

　一部報道では診療報酬改定率について、後発品のある先発品（長期収載品）の薬価引き下げ分（600億円）が盛り込まれていないため、「本体」との差は実質ゼロ改定などと指摘している。

　新医師臨床研修制度の見直しを進めている医道審議会（厚生労働相の諮問機関）の医師分科会医師臨床研修部会（部会長＝相川直樹・慶大名誉教授）は2月3日、今年度3回目の会合を開き、今後の臨床研修への対応について議論を交わした。来年度からの新制度導入に伴い設定された激変緩和措置については、2011年度以降の廃止や継続などの対応はおおむね方向性が定まったものの、新基準を満たしていない基幹型臨床研修病院の指定を継続する措置の期間などは決まらなかった。

　厚労省はこの日、「今後の臨床研修における対応について」のたたき台を提示した。たたき台は、▽当面の取扱い（激変緩和措置）への対応▽臨床研修病院群の形成の促進▽著しく高額な給与を支払っている場合の補助金の取扱い▽臨床研修に対する評価―の4項目で構成されている。

　厚労省では、当面の激変緩和措置として、（1）新たな指定基準を満たさない基幹型臨床研修病院の指定を一定の条件の下で10年度まで継続する（2）募集定員20人以上の研修病院が作成する「小児科・産科プログラム」の定員要件を緩和する（3）今年度に限り、08年度の研修医マッチング者数を上限とする（4）募集定員の上限を各都道府県の研修医受け入れ実績から10％以上削減しない―の4項目を設定している。
　これらへの対応についてこの日の議論では、（2）については廃止し、「小児科・産科プログラム」の定員4人分については、定員を調整した後に別枠として加算し、4人分を確保できるようにするとした。
　また、（3）と（4）については、11年度は継続し、その後の取り扱いは、地域医療への影響などを評価して決める方向で議論が進んだ。
　一方で、（1）については、早い時期の廃止を求める意見が出たものの、一定の評価が出た後に廃止すべきだとする意見もあった。

　このほか、たたき台では病院の募集定員について、研修医の受け入れ実績や医師派遣などを勘案した「基本的な定員」を基に、都道府県が各病院の定員数を調整することを提案。調整は研修医の募集前に行い、その後の工程は現在の制度と同様としている。また、研修医の当直手当などを除く給与が著しく高額な場合、病院に対する補助金を減額することを提案している。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月3日に総会を開き、精神科医療をめぐる診療報酬上の評価について協議した。このうち「精神病棟入院基本料」では、手厚い看護体制への評価として、来年度の報酬改定で「13対1入院基本料」を新設することで合意。また、現行の「10対1入院基本料」については、平均在院日数の要件を緩和する一方、入院患者の重症度に関する基準を設けることも決まった。さらに、急性期入院料の早期退院に対する評価に加え、5年を超える入院患者の地域への移行を評価する「精神科地域移行実施加算」なども点数を引き上げる。

　新設される13対1入院基本料の要件は、▽新規入院患者に占める重症者（GAFスコア30以下、または身体合併症患者）の割合が4割以上▽身体疾患への治療体制を確保している医療機関―の2点。また、10対1入院基本料では、平均在院日数の要件を現行の「25日以内」から「40日以内」に緩和し、新規入院患者のうち重症者（GAFスコア30以下）の占める割合を5割以上とする新たな基準を設けた上で、より短い入院期間への加算にシフトする。これらの変更に伴い、精神病棟の「特定機能病院入院基本料」についても同様に見直す。

■精神科急性期治療病棟入院料は施設基準を緩和

　「精神科救急入院料」「精神科救急・合併症入院料」「精神科急性期治療病棟入院料」の3加算については、入院期間「30日以内」の点数を引き上げることで、より早期の退院を評価。3加算ではまた、医療観察法上の入院処遇が終了した人の転院を受け入れた場合の算定を認めるとともに、受け入れた月は措置入院などと同様に、入院患者数の算定から除外して扱うことも決まった。さらに、精神科急性期治療病棟入院料では、全病床の7割以上、または200床以上を精神病棟で占めるか、あるいは特定機能病院とする現行の算定要件を廃止する。
　このほか、精神と身体の両方の疾患に対する治療を評価する「精神科身体合併症管理加算」も、点数を引き上げるとともに、13対1入院基本料が新設されることを踏まえ、算定要件を一部変更する。

■精神科地域移行実施加算も引き上げ

　精神科の慢性期入院医療に関しては、5年を超える長期入院患者を直近1年間で5％以上減少させた実績を評価する「精神科地域移行実施加算」（現行は1日につき5点）の点数も引き上げる。また、統合失調症患者に投与する抗精神病薬の多剤・大量投与に歯止めを掛けるため、現行の「非定型抗精神病薬加算」（同10点）を抗精神病薬の種類数で「加算1」と「加算2」に再編するほか、現行では患者の状態とは関係なく一律に評価している「精神療養病棟入院料」を見直し、重症度に応じた「重症者加算」を新たに設けることでも合意した。加算1の点数を引き上げる一方、加算2は現行の点数を維持する見通し。精神療養病棟入院料の本体については減点する。

■強度行動障害やアルコール依存症などで3加算を新設

　専門的な医療の提供が必要な疾患への入院医療体制を評価するため、来年度の報酬改定では、「強度行動障害入院医療管理加算」「重度アルコール依存症入院医療管理加算」「摂食障害入院医療管理加算」の3加算を新設するとともに、「児童・思春期精神入院医療管理加算」の点数を引き上げる。

　この日の総会では、13対1入院基本料について、診療側の委員から「重症者の割合を増やした方がよい」「在院日数で縛りをつくるべきだ」などの意見が出たため、厚生労働省側は今後これについて検討する方針。また、改定案で重症度の基準が設けられたことを踏まえ、今後の診療報酬改定結果検証部会でこれについて検証する方向で一致した。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は2月3日の総会で、病院と診療所で一部異なる点数が付いている「通院・在宅精神療法」を来年度の報酬改定で見直し、病診で加算を一本化した上で、「30分以上」の診療に対する加算を引き上げることで合意した。また、うつ病への治療に効果がある「認知療法・認知行動療法」への診療報酬上の評価を新設することも決まった。

　現行の通院・在宅精神療法では、初診日に精神保健指定医が通院精神療法を行った場合、1日につき500点を算定。これ以外の場合は、病院が30分以上360点、30分未満330点なのに対し、診療所では30分以上360点、30分未満350点で、短時間診療に対する病院への評価が低くなっている。次期改定では、初診日への評価を維持する一方、それ以外の加算について病診で統一し、長時間診療への評価を引き上げる。

　一方、新設される認知療法・認知行動療法は、▽気分障害の患者の治療計画を作成し、患者に対して詳細に説明▽30分を超える診療時間で算定可だが、16回が限度▽厚生労働科学研究班作成のマニュアルに準じる―の3点が算定要件となっている。

■「精神科デイ・ケア」など早期の地域移行を評価へ

　この日の総会では、「精神科ショートケア」「精神科デイ・ケア」「精神科ナイトケア」「精神科デイ・ナイトケア」「重度認知症患者デイ・ケア料」の5加算について、各療法の算定開始から1年以内は本体に点数を上乗せする要件を新たに設けることも決まった。現行の食事の提供に対する加算は、本体点数に包含される。「ショートケア」では現行の点数を維持する一方、他の4加算に関しては点数を引き上げる見通し。