一般病院の要件早急に示せ 医療現場に混乱の恐れ 「患者の身体拘束」
一般病院で認知症と診断された女性患者が、身体拘束されたことの是非を問われた訴訟で最高裁は「患者の身体拘束はやむを得ない場合にのみ許される。今回、病院の行った拘束は違法ではない」とした。患者の身体拘束の違法性が争われた裁判での最高裁の初判断だ。
しかし、患者、病院側双方が求めた、身体拘束を認める具体的な要件は示さなかった。現場には、今回の判断が免罪符となって身体拘束が野放しになることを心配する声もある。
精神病床では「医療や保護に欠くことができない限度」で身体拘束の特例が認められているが、一般病院には根拠法令はない。それでも手術後や興奮時などに身体拘束を行っている病院が少なくないのは、拘束しなかったために転落や転倒して負傷したなどとして、患者側が医療機関に損害賠償を求めるケースがあるからだ。
厚生労働省は２００１年、介護施設向けの「身体拘束ゼロへの手引き」をまとめた。
身体拘束は「高齢者の身体機能の低下、寝たきりにつながり、人間の尊厳を侵す」と指摘、例外的に許される場合として（１）生命・身体の危険が著しい（２）代替方法がない（３）一時的-の３要件を示した。
だが手引きが配布された後も、独自ルールを作ったり、患者側から同意書をとるなどして身体拘束を続ける介護施設や病院はなくならなかった。
身体拘束は本当に廃止できるのだろうか。
全国に先駆けて１９８０年代半ばから縛らない医療に取り組んできた東京都八王子市の上川病院では、入院患者のほとんどが認知症の高齢者だが点滴の人は少ない。食事のケアや水分摂取の工夫で点滴を減らし、ベッドから転落する恐れのある患者には、病室に置いた畳に布団を敷いて寝てもらうなど工夫している。
理事長の吉岡充医師は「スタッフと家族が拘束の弊害を理解し、廃止に向けてコミュニケーションを図ることが大事だ」と強調。今回の判断について「認知症患者が一般病院に入院するケースは数多くあり、このままでは身体拘束をせずにケアしようというモチベーションが働かなくなり、安易な身体拘束がふえるのではないか」と懸念する。
ミトン（ひも付きの抑制具）などでベッド柵にくくりつけられたり、ベルトで車いすから立ち上がれないようにされた家族の姿を見たい人はいないし、身体拘束を望む患者もいないだろう。だが、病院側から「点滴を外したら困るから両手を縛ってもいいか」と言われたら、家族は断れるだろうか。
今回、最高裁は拘束の違法性を認めなかったが、かといって幅広く認めたわけではない。原則は拘束廃止だ。混乱を避けるためにも厚労省は、例外的に認められる一般病院向けの具体的要件を早急に示す必要がある。
共同通信社
心の通った医療が出来なくなるよ！
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市町村国保の保険料収納率が過去最低に―厚労省
2008年度の市町村国保（国民健康保険）の保険料（税）収納率が全国平均88.35％で、1961年の国民皆保険制度開始以降、最も低かったことが、厚生労働省が2月2日に公表した速報値で分かった。
保険料（税）収納率の全国平均は前年度比2.14ポイント減。過去最低だった2004年度の90.09％を大きく下回り、初めて90％を割った。
都道府県別に見ると、収納率が最も高かったのは島根の94.19％で、以下は富山（93.76％）、愛媛（92.45％）など。一方、最も低かったのは東京の84.26％で、栃木（85.14％）や大阪（85.49％）も低かった。
厚労省は収納率低下の要因について、収納率の高い75歳以上が市町村国保から「後期高齢者医療制度」へ移行した制度上の理由が大きいとみている。また、景気悪化などの影響も考えられるという。収納率向上に向けては、都道府県や市町村に対し、引き続き収納対策に力を入れるよう指導する。
08年度の市町村国保の実質的な単年度収支は、2384億円の赤字。前年度と比べて1236億円の改善が見られたものの、厚労省は「依然として厳しい財政状況」と指摘している。
一方、保険料（税）の滞納世帯数は、09年6月1日現在で445万4000世帯（前年同月比2万9000世帯減）。市町村国保の全世帯に占める滞納世帯の割合は20.8％で、データがそろっている1998年以降、最も高かった。厚労省は、分母となる全世帯数の減少（同27万8000世帯減）などが要因とみている。
■「広域連合」は1420億円の黒字－後期高齢者医療制度
また厚労省が2日に発表した、「後期高齢者医療制度」の運営主体である後期高齢者医療広域連合の08年度財政状況（速報値）によると、実質的な単年度収支は1420億円の黒字だった。
保険料の収納率は全国平均で98.75％。このうち、特別徴収（年金からの支払いのため収納率100％）分を除いた普通徴収では96.95％だった。
また、08年度分の保険料を滞納している被保険者数は09年6月1日現在28万人で、全被保険者数に占める割合は2.08％だった。
キャリアブレイン
これで無保険出てくるんですか？困りましたね！
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ＨＩＶ訴訟や薬害肝炎訴訟の原告団など１１団体でつくる全国薬害被害者団体連絡協議会は２日、診察や検査の内容、薬の種類など支払った医療費の詳しい内訳が分かる「レセプト（診療報酬明細書）並み領収書」を、すべての患者に無料発行するよう求める要望書を厚生労働省に提出した。
協議会は「薬害肝炎問題では、カルテなどが残っておらず血液製剤の投与を証明できない被害者がいる。詳細な領収書があればそれに代わり、救済することができた」と指摘している。
厚労省はベッド数４００床以上で、診療報酬を健康保険組合にオンライン請求している病院に、希望者には発行するよう義務付けている。しかし、それ以外の病院や診療所は発行義務がない。
要望書は、診療報酬をオンライン請求できる医療機関では全患者に対し、できない医療機関では希望する患者への発行を義務化するよう求めた。【共同通信】
病院の駐車場に領収書が落ちてることあるけど、そんな詳しい領収書配布して、もし落としたら個人情報漏れちゃうけど良いんでしょうか？確定申告で領収書添付するんですよね？良いんですか？病名推測できますよ？良いんですね？
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合併症の発生率や、治療に入るまでの待ち時間など、病院内の診療実績を分析し、医療の質の向上に役立てようという動きが広がっている。
様々な指標を用いて達成度を公表することで、医師や看護師らの意識を高め、より良い医療につなげる取り組みを追った。
東京・築地にある聖路加国際病院では月１回、コーヒーやサンドイッチを手にした医師や看護師ら３０人ほどが早朝に集まる。
「それでは『ＱＩ委員会』を始めます。各項目の達成状況を報告してください」。福井次矢院長が切り出すと、担当者が「救急受診から入院まで４時間以内の割合」や「糖尿病患者の血糖が基準値内にコントロールされている割合」などについて、前月までのデータや目標を達成できなかった原因の説明を始めた。
こうした診療の過程や結果を測定した数値は、「ＱＩ（Ｑｕａｌｉｔｙ Ｉｎｄｉｃａｔｏｒ）＝質指標」と呼ばれ、１９９０年代ごろから医療の質を評価するため欧米で用いられるようになった。
同病院がＱＩの測定に取り組み始めたのは、福井院長が就任した２００５年。まずワーキングチームを設置、海外の先行例を参考に約６０指標を設定し、診療実績の分析を始めた。翌年からＱＩ委員会に改編し、現在では約１１０項目に増えた指標の中から重点的に取り組むものを毎年選んで目標値を決め、会議で達成状況や対策を議論、成果を冊子で公表している。
ＱＩを測り公表するのは、医療の質の向上が狙いだ。福井院長は、標準的医療を意識しつつ、他の医師や医療機関と診療実態の比較が可能になるため、より良い診療をしようという動機付けになり、診療のばらつきを減らすことができると説明する。実際、同病院では糖尿病治療で大きな改善効果が見られた。
糖尿病患者の場合、血糖値を示す「Ｈｂ（ヘモグロビン）Ａ１ｃ」が６・５％未満で「良好」、７％未満で「可」とされる。０６年の診療実績では「７％未満にコントロールできている患者の割合」は５１％で、医師別では８２％から３９％と大きくばらついていた。要因を分析すると、糖尿病を専門としない医師の数値が悪く、処方する薬が専門医と違うことが分かった。
そこで、医師別の数値を匿名で公表し、専門医による院内勉強会を何度も開催したところ、０７年には６２・５％に向上。医師別でも、数値の改善に加え、専門医が紹介した最新の診療指針に沿って薬の処方内容が変更されていた。林田憲明副院長（循環器内科）の場合、勉強会前後で５９・２％から９０・５％に著しく向上した。「匿名でも他の医師と比べた自分の位置が分かり、どうしたら良くなるかなと診療を見直す機会になった」と振り返る。院内には、「重症者を多く診ている医師もおり、数値を示すのは不適切」などの反発もあるが、林田副院長は「“密室的な診療”を漫然と続けるのでなく、糖尿病を診る医師全体の診療レベルを底上げすることが患者さんの利益につながる」と話す。
こうした取り組みは、他の病院でも始まっている。国内では聖隷浜松病院（浜松市）が１９９９年から検討を始め、２００３年にデータ分析を実施、０５年からは結果をホームページで公開している。国立病院機構でも、全国１４５病院で０７年度から独自に設定した２６項目の指標でデータ収集を行っている。
しかし、「全国の病院に広げていくには課題も多い」と、日本病院会副会長を務める堺常雄・聖隷浜松病院院長は指摘する。
そもそも、医療の質を客観的に評価する指標の設定が難しい。また、多忙な医師の仕事を増やすことなくデータ収集・分析ができる体制整備も必要だ。聖路加国際病院では、診療情報管理士ら６人を配置しているが、専従スタッフを雇用する余裕が、すべての病院にあるわけではない。堺院長は「データ収集に適した電子カルテの開発にも費用がかかる。医療の質を担保するには、こうした費用をかける必要があることを国民に理解してもらうことも大切だ」と話している。（内田健司、本田麻由美）
ＱＩ 医療の質は、スタッフ数や医療機器の整備状況などで決まる「構造」、診療や看護の実態を反映した「過程」、生存率に代表される治療成績などの「結果」――という三つの基準で評価される。同じ治療でも人によって効果が違うため、結果だけでは質を評価するのは難しい。このため、標準治療が実践されているのかなど、過程の評価が重要とされている。
海外では、医療の質を測り、結果を現場で活用する動きが一層進んでいる。
院内死亡率などの診療成績を病院ごとに明らかにしようという動きが１９８０年代に始まった米国。２００１年には、米医学研究所が医療の質のばらつきを指摘した上で「医療機関や保険者が質の向上を目指すべきだ」と提言、社会的な関心を集めた。また、米国臨床腫瘍(しゅよう)学会が、がん診療の質を測る指標の開発に取り組むなど、学会単位で他施設と成績を比較する事業が進んだ。このほか、高齢者向け公的保険では０３年以降、指標の達成度に応じて、病院の診療報酬を変える仕組みが導入され、質の改善が進んだとの報告もある。英国でも０４年から、開業医を対象に、質を反映した支払い制度を始めている。
医療の質指標の研究を進める東尚弘・東大准教授（公衆衛生）は、「こうした取り組みが実際に患者の健康増進に結びついているかどうか、今後の検証が必要だ。評価の基準や体制の整備が十分でない日本では、報酬と関係づけるのは時期尚早だが、まずは指標を設定して測ることが重要だ」と話している。
患者にとって、医療の質指標はどんな意味があるのだろうか。
医療の質に詳しい埴岡健一・日本医療政策機構理事は「指標は万能ではないが、患者が医療機関を選択する場合に有効なものもあり、積極的に関心を持ってほしい」と話す。ただ、数値の意味をどう判断するかは簡単ではない。患者の病態や重症度には、ばらつきがある。見かけの成績をよくするため、医療機関が患者を選別する可能性もありうるからだ。
厚生労働省の研究班は昨年、５臓器（乳、肝、大腸、胃、肺）のがんと緩和ケアについて、２０６の指標（http://qi.ncc.go.jp/）を作成した。取り組みが進めば、治療経過を病院ごとに評価することも可能になる。埴岡理事は、「数値の意味や読み方、有効性について、患者が理解できるような情報を提供する取り組みも必要になる」と話している。
（読売新聞）
厚労省は病院に差別化して特徴を出さして生き残れって言う気持ちらしい、逆に特徴がない一般の病院は潰したいのが本音らしい！他のところと同じことしていたんじゃ消えるよ！
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