医療審査の独り言

　日本医師会の中川俊男常任理事は1月21日の定例記者会見で、診療時間外にも電話対応するなど、地域医療を支えている診療所の再診料と外来管理加算の合計額が下がらないように配慮する考えを足立信也厚生労働政務官が示したことについて、「時間外で頑張らないと経営できないような診療報酬は問題」との認識を示し、時間内で対価が得られる「まっとうな」診療報酬の実現を求めた。

　足立政務官は19日の記者会見で、診療時間外にも対応する診療所とそうでない診療所では、再診料と外来管理加算の合計額に「差があってしかるべきだ」と発言。時間外にも対応する診療所に対しては、合計額が下がらないように配慮する考えを示した。
　この発言に対し中川常任理事は、「時間外で頑張らないと経営できないような診療報酬は問題ではないか」と反論。「そもそも考え方が間違っている」と批判した上で、診療時間内で対価が得られる「まっとうな」診療報酬にするよう求めた。
　その上で、「現場感覚から言うと、特に診療所の診療報酬は触らないでほしい」と強調。「これ以上、地域医療の崩壊を進めてもらいたくない」などと不信感をあらわにした。

　また、15日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会で、安達秀樹委員（京都府医師会副会長）が外来管理加算の「5分要件」廃止後、薬の処方などのためだけに受診する“お薬外来”を不算定とするよう提案したことについて、「苦渋の提案だと思う」と述べた。その上で、「（「5分要件」が導入された）前回改定以前に戻すというのが本来の姿だと思う」と指摘した。

　厚生労働省の「チーム医療の推進に関する検討会」（座長＝永井良三・東大大学院医学研究科教授）は1月21日、第9回会合を開き、これまでの論点を整理した。看護師の業務範囲拡大の要件に関して、委員からは「一定のレベルアップを図る上で、（資格の）議論は避けられない」「資格がないと、チーム医療ができなくなることが心配」などの意見が飛び出し、資格を要件に入れることの是非をめぐって議論となった。同省は2月18日に開かれる次回会合で報告書の骨子案を示す方針だが、現行法で可能な業務範囲の整理を求める声が多く、法改正への慎重論が高まっており、骨子案がどのように示されるかは不透明だ。

【　厚労省が整理した論点は、▽チーム医療の推進に係る基本的な考え方▽看護師の役割の拡大▽その他のメディカルスタッフの役割の拡大▽多職種の連携の推進―の4項目。このうち「看護師の役割の拡大」の基本方針では、高度な教育を受けた看護師とそうでない看護師のどちらか一方の裁量や業務範囲を広げる案のほか、両方の役割を拡大する案も示された。

　意見交換では看護師の役割拡大の要件について、「要件と評価はセットで議論すべき」「今やれることができなくなり、現場が困ることがないように整備してほしい」など、現行法の「診療の補助」の範囲内で行える業務に支障が出ないよう求める声が上がった。また、資格を要件に入れることに関しては、「今まで高い看護実践をしてきた看護師が力を発揮できなくなると困る」と、資格の“独り歩き”にクギを刺す意見も出た。

　坂本すが委員（日本看護協会副会長）は、日本看護系大学協議会が推進する「高度専門看護師」と、日本NP協議会が資格化に取り組んでいる「診療看護師」に言及し、患者のニーズや看護師のキャリア形成などの観点から、早急に検討することを要望。さらに、「認定看護師」や「専門看護師」など、さまざまな資格が混在している現状を踏まえ、「（これらの）整合性をどのようにするかに着手してほしい」と求めた。また、現行法の範囲内で可能な業務要件や看護師の業務範囲について整理し、高度な能力を持つ看護師も含めて評価した上で、それを基に法改正の議論を進めることも要望。老健施設などで働く看護師の役割に関しても議論するよう求めた。

　資格を要件に入れることに関して、永井座長は「モデル事業のようなトライアルが必要」との考えを繰り返し強調。「今の体系の中で何ができるか。今後、何か特定の技能を担ってもらうのであれば、どういう要件が必要なのか。それらを検討した上で、法改正を考えるのが順番だと思う」と述べ、現段階での法改正に慎重な姿勢を示した。

　民主党の「適切な医療費を考える議員連盟」（会長＝桜井充参院議員）は1月21日、診療報酬の点数配分についての緊急提言を同党の小沢一郎幹事長にあてて提出した。診療所の再診料を引き下げないことなどを求めているほか、中期的には抜本的な制度改革のための議論が必要としている。

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　緊急提言には、▽病院と診療所の再診料点数を統一し、引き下げは行わない▽外来管理加算の「5分間ルール」を撤廃する▽「15対1入院基本料」を引き下げない▽有床診療所の入院料を引き上げる―など、20日の勉強会で取りまとめた7項目が盛り込まれている。
　また提言では、診療報酬の増減で医療政策を誘導することは、見直すべき時期に来ていると指摘。その上で、「介護保険と医療保険の整理、中医協（中央社会保険医療協議会）の在り方を含め中期的には抜本的な診療報酬を含む保健医療の考え方を議論することが必要」とした。

　提出後の記者会見で、「（参院選の）マニフェストに反映させる形で議論を持って行くのか」との質問に対し、桜井会長は「マニフェストまでに間に合えば理想」とし、「大きなテーマになると、そこまでにまとまるかどうかは分からない」と述べた。また、「診療報酬で誘導するような政策はおかしな話」と指摘し、「抜本的に『こういう方向に向かう』ということを決めるような、流れが作れるような政策を作っていきたい」との意向を示した。

■外来の財源枠設定、「問題がある」―桜井会長
　来年度の診療報酬改定で既に決まっている「外来」の財源枠（医療費ベースで400億円）について、桜井会長は「財源を区切ったこと自体に問題がある」との認識を示した。
　また中医協委員の人選について、「個人的な意見」と前置きした上で、「おかしい」と批判。「今までわれわれは『中立な人が選ばれておらず、自分たちの意見を通したいために、勝手に人を選んでいる』と批判してきた。それと同じようなことをしてはいけない」と指摘した。

　厚生労働省が1月21日に公表した「病院報告」（2009年9月分概数）によると、昨年9月の1日当たりの平均入院患者数は、前月から7502人減って129万8236人だったが、外来患者数は2万4247人増えて140万9587人となった。

　「1日平均患者数」を病床区分別に見ると、増加したのは「精神病床」で31万6402人（1773人増）。一方、「結核病床」は3379人（51人減）、「療養病床」は30万8215人（6人減）、「一般病床」は67万194人（9212人減）と減少した。
　また「平均在院日数」は、前月から0.9日増えて33.8日だった。病床区分別では、「結核病床」が78.3日（4.0日増）、「一般病床」が18.6日（0.4日増）と増加。一方、「精神病床」は310.8日（1.4日減）、「療養病床」は186.5日（3.1日減）と減少した。

　外来患者数は、昨年8月は前月から8万6057人減の138万5340人で、昨年では1月の134万7741人、5月の130万7143人に続き、3回目の130万人台になっていたが、再び140万人台に戻った。