医療審査の独り言

　厚生労働省は1月20日の中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）の総会に、「入院中の患者の他医療機関受診の取扱い」の考え方を整理した案を提示した。この中で、「出来高病棟」に入院中の患者が他の医療機関の外来を受診した場合の費用算定の考え方について初めて示し、入院先医療機関は患者が他の医療機関の外来を受診した日の入院基本料について「30％を控除した点数を算定」するなどと説明した。厚労省は同案の検討を進め、来年度診療報酬改定に合わせて通知したい考えだ。

　現在、入院中の患者が他の医療機関の外来を受診する場合の扱いは、患者が「特定入院料等算定病棟」に入院している場合は、他医療機関で「初・再診料」と「診療行為に係る費用」を算定できる。一方、「DPC対象病院」に患者が入院している場合は、他医療機関は「ガンマナイフによる定位放射線治療」「直線加速器による定位放射線治療」のみ算定可能で、「初・再診料」と「診療行為に係る費用」を算定することはできない。

　厚労省が示した案では、これまでの「特定入院料等算定病棟」「DPC対象病院」に加え、「出来高病棟」に患者が入院している場合の考え方を初めて提示。「出来高病棟」に入院中の患者が他の医療機関の外来を受診した場合、他医療機関では「初・再診料」と「診療行為に係る費用」を、入院先医療機関では「入院基本料については30％を控除した点数」を算定する内容だ。
　厚労省保険局の佐藤敏信医療課長は、これまで「出来高病棟」での取り扱いについて厚労省としては想定外で「把握をしていなかった」と表明。今回初めて明文化した経緯を説明した。

　意見交換では西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）が厚労省に対し、入院基本料を30％控除する根拠を求めた。これに対し厚労省側は、現行の「特定入院料等算定病棟」に入院中に他の医療機関の外来を受診した場合、入院先医療機関は「特定入院料について70％を控除した点数を算定」となっていることを挙げた。その上で、これに倣い金額を計算した結果、「出来高の場合だったら、入院基本料を30％ぐらい控除した点数を（入院先医療機関で）算定する。（それが）現行の特定入院料の算定病棟における基準に、おおよそ相当する額ではないか」と述べた。
　西澤委員は総会終了後、キャリアブレインに対し、「出来高病棟」に関する「何らかのルールは必要と思う」としながらも、「きょうのルールでいいとは思わない」と語った。

　また総会では、入院先が「DPC対象病院」の場合の修正案も提示された。「DPC対象病院」に入院中の場合、他医療機関は「初・再診料」と「診療行為に係る費用」を算定できないが、入院先医療機関は「初・再診料」と「包括外部分の診療行為に係る費用」は算定可能で、入院先医療機関と他医療機関の間で合議の上、入院先医療機関から他医療機関へ費用を精算するとした。
　他医療機関の診療情報を入院先医療機関が得て「初・再診料」などを請求するこの案について、佐藤医療課長は「複雑で、現場で実行できるかは別」としながらも、情報を収集することで「DPCの現在のMDCの点数や包括外の整理が、今の整理で十分なのかどうかを確認できる」と述べた。

　中央社会保険医療協議会（中医協）は1月20日の総会で、DPC対象病院が出来高算定している「薬剤管理指導料」について、機能評価係数への置き換えを行わないことで合意した。係数化することで病棟への薬剤師の配置を評価する狙いだったが、現状では病棟で勤務する薬剤師自体が少なく、評価は難しいと判断。2012年度の診療報酬改定に向けて引き続き検討し、来年度は出来高による算定を継続することにした。

　一方、厚生労働省は、DPC対象病院の調整係数に代わる新たな機能評価係数として、来年度の導入を検討してきた「チーム医療の評価」の項目について、「次期改定以降、引き続き検討することとなった」と正式に説明した。

　中医協では当初、DPC対象病院での病棟薬剤師の取り組みを評価するため、現在の調整係数に代わる新係数として「チーム医療の評価」の項目の導入を検討してきた。しかし、来年度には薬剤師など多職種による栄養管理などの取り組みを出来高で評価することが決まり、新係数によるDPC対象病院への評価は見送られる公算が大きくなっていた。

　13日の中医協総会では、三浦洋嗣委員（日本薬剤師会理事）がDPC対象病院での病棟薬剤師の配置を評価するよう主張し、改めて検討することになっていた。

　厚労省は20日の総会で、薬剤管理指導料を係数に置き換えた場合の考え方として、（1）「病棟での勤務時間が一定割合以上の常勤薬剤師数／DPC対象病床数」（2）「病棟勤務時間の常勤換算人員数／DPC対象病床数」―を提示したが、現在は病棟で勤務する薬剤師自体が少ないため、どちらを使っても病院ごとの機能の違いを明確にできなかった。

■「ヒュミラ皮下注」を出来高算定に
　また総会では、同日付で効能の追加が薬事承認された高額医薬品「ヒュミラ皮下注」を既存治療で効果が不十分な「尋常乾癬」と「関節症性乾癬」の治療に使用した場合について、DPCの対象から外して12年度の診療報酬改定まで出来高算定とすることを了承した。

　同じく効能が追加された「レミケード点滴静注用」についても、既存治療で効果が不十分な「尋常乾癬」「関節症性乾癬」「膿疱性乾癬」「乾癬性紅皮」への使用を12年度まで出来高算定にする。

　DPC対象病院では、原則として薬剤費は診断群分類ごとの点数に包括され、出来高算定できない。しかし、新たに保険適用されたり、効能追加が薬事承認されたりした薬剤の費用は、従来の点数に反映されていないため、高額な医薬品では医療機関による持ち出しが生じるケースもある。
　このため、標準的な費用が一定の基準を超える新規の高額医薬品については当面、DPCの対象外とし、出来高算定を認めている。

　地域の特性に配慮した診療報酬体系について、中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は1月20日の総会で、看護職員に関する届け出の緩和措置の拡大をめぐり3度目の協議を行った。医療資源の限られた地域に対する診療報酬上の手当てを検討する方向では一致したものの、来年度改定からの試行的な拡大を主張する診療側に対し、選ばれた地域の妥当性を疑問視する支払側は慎重な姿勢を崩さず、最終的に合意には至らなかった。来年度改定での導入は見送られたが、2月中旬に予定されている長妻昭厚生労働相への答申の付帯意見として、2012年度改定に向けて引き続き協議する方針を示すことになった。4月以降の中医協で本格的な議論に入る。

　医療法上の許可病床数が100床未満の病院などで認められている届け出の緩和措置について、厚労省は13日の総会で、看護職員の著しく少ない二次医療圏を対象に次期改定で拡大することを提案したが、委員から「（医療圏を選んだデータが）実態を表していない」などの批判が上がった。同省は15日の総会で新たな分析結果を示した上で、「（試行的な）緩和措置を検討するほどの十分な示唆を得られたとは言い難い」と報告したが、モデル事業としての実施を提案する意見もあったため、最終的な結論は見送られていた。

　20日の総会で、鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事）は秋田県内にある病院の事例を紹介し、06年度に導入された「7対1看護基準」の影響で看護師が不足し、入院基本料の算定要件を満たすことが困難になっている現状を説明。豪雪地帯などをモデル地区とし、来年度改定で緩和措置を試験的に拡大すべきと強く求めた。また、西澤寛俊委員（全日本病院協会長）は、12年度改定からの本格的な導入を検討するため、一部区域に拡大することでデータ収集を図る必要があるとし、来年度改定での実施の意義を強調した。
　これに対して支払側は、緩和措置を拡大する地域の選び方に最後まで難色を示したため、12年度改定に向けて協議する方針を答申の付帯意見に盛り込むことで決着した。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は1月20日の総会で、再診料（200床未満の病院60点、診療所71点）と外来管理加算（52点）をめぐり引き続き協議した。診療側は、外来管理加算の「5分要件」廃止後に投薬目的のみの受診を算定不可とする安達秀樹委員（京都府医師会副会長）の提案を支持し、病診の再診料を診療所の71点で統一することで一致。これに対して支払側は、来年度の診療報酬改定で「外来」の財源枠（医療費ベースで400億円）が既に決まっている現状を踏まえ、外来全体の財源配分の試算を基に協議することを求めるなど、議論は平行線をたどった。個別の点数の検討に入る前に財源配分の大枠が示されたことは過去に例がなく、一部の委員から反発もあったため、今後の方針は遠藤会長に一任された。

【　15日の総会で安達委員は、外来管理加算の「5分要件」廃止後、いわゆる「未受診投薬要請」を算定できなくすることで財源への影響を抑え、診療所の点数を維持したまま病院の再診料を引き上げることを提案。これに対して支払側の白川修二委員（健康保険組合連合会常務理事）が、再診料と外来管理加算の財源への影響額など、議論に必要な資料の提出を厚生労働省側に求めていた。

　同省が20日の総会で配布した資料によると、再診料の影響額は総額で約8600億円（病院約1400億円、診療所約7200億円）で、1点当たりでは病院約20億円、診療所約100億円。一方、外来管理加算の総額は約2700億円（病院約500億円、診療所約2200億円）で、1点当たりでは病院約10億円、診療所約40億円だった＝表＝。

■「数字に縛られる可能性がある」―西澤委員が懸念

　2008年度の診療報酬改定に伴う外来管理加算の影響額について、厚労省は社会医療診療行為別調査の結果から約1300億円（病院と診療所の合計額）と推計したが、同年度改定で新設された「後期高齢者診療料」（主に診療所が対象。毎月一律600点）の影響額なども含まれていることから、同省保険局の佐藤敏信医療課長は「5分要件」だけを反映したデータを近く報告する考えを示した。これに関して白川委員は、分析する資料がないことから「（「5分要件」を）外した後の影響額が想定できない。“お薬受診”の効果も把握できないので、（安達委員の提案に）反論できない」との立場を強調した。

　診療側と支払側の議論が平行線をたどったため、白川委員は外来全体の財源配分の試算を示すべきと厚労省に要望。これについて佐藤医療課長は、「中医協を無視して勝手に点数を示すことになる」と難色を示したが、遠藤会長も白川委員を後押ししたため、佐藤課長は｢早急に検討したい｣と回答した。
　一方、西澤寛俊委員（全日本病院協会長）は「数字に縛られる可能性がある」と指摘し、項目ごとの検討が進んでいない段階で試算が示されることへの懸念をあらわにした。