医療審査の独り言

　日本医師会の中川俊男常任理事は1月13日の定例記者会見で、同日の中央社会保険医療協議会（中医協）の総会で示された「2010年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（案）」に対する日医の見解を発表した。見解では、整理案で示された15対1入院基本料や療養病棟入院基本料の「適正化」について、「引き下げを意味しているのであれば反対」との考えを示している。

　整理案では、（1）病院と診療所の再診料を統一する方向で検討する（2）外来管理加算の時間要件を廃止し、新たな要件などを検討する（3）「一般病棟15対1入院基本料」の評価の適正化を検討する（4）「療養病棟入院基本料」を適正化する（5）手厚い看護職員の配置を行う有床診療所の評価を新設する（6）特定機能病院でも小児入院医療管理料の算定ができるよう検討する（7）在宅療養支援病院の拡充を図る－などが今後の方向性として示された。

　見解では（1）について、診療所の再診料引き下げによる統一は「認められない」とした上で、病院と診療所の再診料の統一は段階的に行うべきとの考えを改めて示した。
　（2）の「5分要件」については、患者の待ち時間が長くなり、時間の計測が医師の診療上の妨げになっているとの調査結果を示した上で、4月の報酬改定で撤廃するよう主張。また、外来管理加算のあり方については、12年度報酬改定に向けて時間をかけて議論すべきとした。
　（3）ではまず、入院基本料は全体的に引き上げるべきとの考えを示した上で、「適正化」が引き下げを意味するのであれば「反対」との考えを示した。また、医療経済実態調査の結果から、「15対1（を算定する病棟）はなんとか再生産が可能な利益を確保できているに過ぎない」と指摘。国公立病院を入院基本料別に比較すると、「15対1の赤字幅がもっとも大きい」とした。
　さらに、整理案で「（看護職員の）月平均夜勤時間を72時間以内とする要件だけを満たせない場合の評価を新設する」とされたことについては、評価の新設ではなく、要件そのものを緩和するよう求めている。
　（4）については、「一部引き下げを意味しているのであれば反対」との考えを表明。さらに、拙速な判断は避け、中長期的計画の下で療養病床を維持し、その評価を手厚くする必要があると指摘した。
　（5）については「賛成」の考えを示した上で、重要課題として、▽入院基本料の全体的な引き上げ▽長期入院患者への適切な評価（入院期間31日以上の入院基本料の引き上げ）▽入院期間14日以内の適切な評価（入院基本料逓減7日以内を14日以内にする）―の3点を改めて示した。
　（6）では、特定機能病院が小児科医の確保を進め、地域医療の現場から小児科医が失われかねないとして「反対」の考えを表明。
　（7）については、在宅支援診療所の役割を十分議論することなく病院を拡大するのは「拙速」とし、在宅療養支援医療機関の役割について議論を深めた上で、病院に拡大する場合には要件を限定的にすべきとした。

■軽症患者からの特別料金徴収に慎重姿勢－中川常任理事
　また整理案では、救急病院などを受診した軽症患者から、「一定の条件」を満たした場合に「特別な料金」を徴収できるよう検討する方向を打ち出したが、これについて中川常任理事は、「患者は必ずしも自分が軽症と思って来るわけではない。もう少し議論を深める必要があるのではないか」と慎重な姿勢を示した。また、この問題の背景には勤務医の疲弊などがあるとして、その根本原因として医療費抑制の問題を指摘した。

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病院にも開業医にもプラス改定でないと！

　社会保険診療報酬支払基金は1月12日、昨年12月請求分のレセプトに占める電子レセプトの割合が全体の7割を超えたと発表した。件数ベースで紙レセプトによる請求が28.8％だったのに対し、オンライン請求が56.4％、電子媒体による請求が14.8％と、合わせて71.2％が電子レセプト請求だった。

　12月請求分のレセプトは医科、歯科、調剤を合わせて7371万件。医科では4242万件のうち70.3％（オンライン44.9％、電子媒体25.4％、以下同）が、歯科では860万件のうち0.7％（0.1％、0.6％）が、調剤では2269万件のうち99.8％（99.4％、0.4％）が電子レセプト請求。
　さらに医科の内訳は、400床以上の病院からの99.0％（98.7％、0.2％）、400床未満の病院からの93.4％（92.6％、0.8％）、診療所からの61.1％（26.9％、34.3％）のレセプトが電子レセプトだった。

　厚生労働省はレセプトの請求方法について、オンライン請求の「完全義務化」を目指していたが、昨年11月26日に施行した改正省令で、オンライン請求と電子媒体による請求を「原則」の請求方法にする方針に変更している。

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自然に増えるんですね！？手数料が差ついてるんですからね？仕方ないですね！

　日本医師会の今村定臣常任理事は1月13日の定例記者会見で、日医の「有床診療所に関する検討委員会」が取りまとめた報告書を公表した。報告書では、有床診療所の基盤を確立するためには有床診を新たな施設体系として位置付け、固有の診療報酬体系で適正に評価すべきと指摘。その上で、今後の発展に向けて有床診の理念や役割を明確にし、制度的に位置付ける必要があるとしている。

【　地域医療での有床診の役割や将来展望などについて議論する同委員会は、2008年8月に唐澤祥人会長から「有床診療所の適正な評価に向けた方策－発展と安定運営に向けて－」について検討するよう諮問され、昨年10月まで議論を重ねて審議結果を取りまとめた。

　報告書は、▽有床診の現況▽役割と機能▽基盤の構築▽発展に向けて－の4本柱で構成されている。
　現況ではまず、有床診の減少傾向に言及。医療施設静態調査の結果を基に、08年10月現在の1万1500施設に対し、1998年の同月は1万9397施設だったとし、10年で毎年790施設、毎日2施設強が病床運用を止めていることになると指摘した。その原因として、経営維持の困難性や、低額に抑えられた入院基本料の設定などを挙げている。
　有床診の役割・機能については、▽病院からの早期退院患者を在宅・介護施設へ受け渡す▽専門医療を担って病院の役割を補完する▽緊急時に対応する▽在宅医療の拠点となる▽終末期医療を担う－の5項目を示した。また、ニーズに合わせて柔軟に対応できることが有床診の特質として、特定の機能に制度的な基準や規制を適用することは適当でないとした。
　有床診の基盤の構築については、診療報酬上の適正な評価が必須とした上で、固有の診療報酬体系によって評価することが「合理的な対応」と指摘。ただ、医療法改正の課題であり、一定の時間を要するとして、当面は現行の診療報酬体系での評価が必要との認識を示した。その上で、入院基本料の低水準による深刻な状況を打開する道筋として、▽現行の入院基本料の枠組みで、看護配置に応じた入院基本料の種別を見直すと共に逓減制を緩和し、入院基本料そのものの底上げを図る▽入院患者に応じた看護配置状況の実態を踏まえ、原価に応じた入院基本料を設定する－の2点を挙げた。このほか、一般病床と療養病床の看護職員を合算した基準の設定や、施設基準などの見直しの必要性も指摘した。
　さらに有床診の今後の発展に向けては、2012年度の診療報酬・介護報酬の同時改定を視野に、改めて有床診の理念や役割を明確化し、「次世代の医療施設」として制度的に位置付ける必要があると主張。また、現状では制度化する具体的な機運は見通せないとして、当面は次期診療報酬改定に向けた取り組みに最大限努力する必要があるとした。

　今村常任理事は会見で、10年度以降の対応について、「次回の診療報酬改定でどのような結果が出るかが非常に大きな問題」と述べた上で、入院基本料にかかわる全般的な底上げや、「非常に激烈な（入院基本料の）逓減率」の緩和が不十分なら、さらに強く求めていかなければならないとの考えを示した。

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有床診療所の消滅率はすごいんですよ！

医療機関の倒産が過去最高を記録

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どんどん倒産して過疎地（無医村）が増える！

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薬剤師も店舗で寝泊まりするんですかね？

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 どんどん官僚の言いなりではどうしようもないでしょう？

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頑張ってほしいね！

　「適切な医療費を考える民主党議員連盟」は、来年度の診療報酬改定の課題について、病院、診療所、看護などといったチームに分かれて議論し、月内に意見を取りまとめた上で、重点的に点数を付ける項目などについて要求を行う。

　同議連会長の桜井充参院議員は、1月13日に開かれた勉強会後の記者会見で、病院、診療所、看護、リハビリテーション、歯科、薬科などのチームに分かれて診療報酬上の課題を議論することを明らかにした。
　どの程度まで議論を進めるのかとの質問に桜井議員は、点数の詳細まで検討する時間はないとした上で、「ここは上げてくれとか、こういう点数は必要だ」といったことなどを話し合っていくとした。
　意見の取りまとめ後については、民主党の幹事長室と相談するとし、「幹事長室が全部窓口になると言うのならお願いするし、議連でやれと言えば、（厚生労働省の）政務三役と話し合いをしていきたい」と述べた。
　また、中央社会保険医療協議会（中医協）で診療報酬の詳細が詰められていく中、今月末の取りまとめでは時間的に厳しいのではないかとの質問には、厳しいと認めた上で、どこまで踏み込めるかが極めて大事とし、「個別の案件で、どうしても相いれないようなところが出てきたとすれば、その部分を議論する必要がある」と述べた。その上で、最も大きな問題になるのは再診料との見方を示し、別途に議論が必要になる可能性も指摘した。

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よろしくお願いします！としか言いようがないんですが！

　厚生労働省は1月13日の中央社会保険医療協議会の総会に、4月の診療報酬改定に向けたこれまでの議論の整理案を提示した。一般病棟入院基本料の入院早期の加算を引き上げるなど、入院医療の充実を図る方向を打ち出している。ただ、中医協が昨年6月に実施した医療経済実態調査の結果を踏まえて「療養病棟入院基本料」を引き下げの方向で「適正化」するほか、「一般病棟15対1入院基本料」についても「適正化」を検討する。また、2008年の前回改定で新設された「準7対1入院基本料」は、算定する病院が少ないため廃止する。

　入院以外では、前回の報酬改定で外来管理加算に導入されたいわゆる「5分要件」を廃止した上で、新たな要件を検討する方向も明記した。
　厚労省は、この日の意見を反映した整理案を15日の総会に改めて提示し、総会が同日にも「現時点の骨子案」としてまとめる。同省は、骨子案取りまとめの日から1週間の予定でパブリックコメントを募集する方針だ。

　整理案では、昨年9月から12月までに開かれた中医協・診療報酬基本問題小委員会による計15回の議論について「一応の整理」を行った上で、社会保障審議会が昨年12月に取りまとめた2010年度診療報酬改定の基本方針に沿って方向性を示した。厚労省では中医協による今後の議論で、「必要な変更が加えられる」としている。

　整理案によると、前回の報酬改定で大幅な見直しを行った「入院時医学管理加算」の位置付けを、総合的かつ専門的な救急医療を展開する病院への評価として明確化し、名称を変更する。一方で、同加算の要件が厳しく地域の救急病院が算定しにくいとの指摘があるため、これらの病院による算定を想定した「救急医療管理加算」と「乳幼児救急医療管理加算」を引き上げると共に、救急病院に入院した後に状態が落ち着いた患者への早期の転院支援に対する評価も新設する。
　手術後の患者などに高度な急性期医療を提供する「ハイケアユニット入院医療管理料」についても、点数の引き上げと要件の緩和を実施する。

　一方、産科医療の充実の観点から、「ハイリスク分娩管理加算」の評価を引き上げ、同加算と「ハイリスク妊娠管理加算」の対象に「多胎妊娠発育遅延」と「子宮内胎児」を追加する。また、ハイリスクの新生児の割合が増加しているのに合わせ、新生児集中治療室（NICU）の評価を充実し、要件を緩和。さらにNICUのハイリスク児を直接受け入れる新生児治療回復室（GCU）など、後方病床の評価も充実させる。
　このほか小児医療に関しては、「小児入院医療管理料」を再編し、小児の常勤医20人以上の配置を求める同管理料1と、5人以上を求める同管理料2の間に9人以上の配置を評価する新しい区分を設定する。

　病院勤務医の負担軽減の観点からは、前回の改定で新設した「医師事務作業補助体制加算」に、より多くの医療クラークを確保した場合の評価を設けるほか、加算自体の引き上げと要件の緩和も行う。

■10対1にも看護必要度を導入へ
　整理案によると、前回の報酬改定で7対1入院基本料に導入された「重症度・看護必要度」を、一般病棟や専門病院、特定機能病院入院基本料の10対1にも導入し、重症度や看護必要度が高い患者の受け入れを評価するための加算を新設する。
　また、一般病棟入院基本料の7対1と10対1については、看護職員の月平均夜勤時間を72時間以内にする要件だけを満たせない場合の評価を新設し、この要件をクリアできないために点数が大幅にダウンするのを防ぐ。

　医療療養病棟に関しては療養病棟入院基本料を引き下げると共に、入院患者が重症化する傾向があるため人員配置の要件を見直す。さらに、医療の質を向上する狙いで記録している患者の状態像などに関するデータの提出を要件にすることも検討する。

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病院は赤字なんですから、稼働出来るようにしてほしい！