平成２２年度の診療報酬改定が、１３日からの中央社会保険医療協議会（厚生労働相の諮問機関、中医協）で具体的な点数配分の議論が始まる。診療報酬全体は１０年ぶりに引き上げられ、医師不足が深刻な病院の勤務医対策に重点配分される方向だ。ただ、全体の引き上げ幅が０・１９％と小幅で、追加財源を捻出（ねんしゅつ）するには、開業医の「再診料引き下げ」が検討されるため、再診料の下げ幅をめぐり、民主党と日本医師会（日医）のバトルも再開しそうだ。
■手厚い勤務医対策
２２年度診療報酬改定は、医師の技術料にあたる本体部分が１・５５％引き上げられるが、勤務医の負担軽減が最も重視されている。引き上げ財源５７００億円のうち４４００億円が入院医療に充てられ、特に病気やケガをした直後の「急性期」の入院医療へは４０００億円の投入が決まった。
具体的な勤務医対策は前回改定で実施された対策の拡充が中心だ。
前回は、勤務医の負担軽減計画を作成することを条件に病院へ加算報酬が支給される制度が導入されたが、実行されていないケースがあるため、計画実行を新たな支給条件とする可能性が高い。勤務医の事務作業を補助する医療クラーク（秘書）は調査で勤務医の負担軽減効果が高いことが分かり、増員を図るために加算報酬が増額されそう。このほか、外科医不足に対応して手術料の引き上げも認められる方向だ。
患者側は、こうした手厚い勤務医対策を取る病院に入院すると窓口負担が増える。救急病院の負担軽減のため、一部の救急病院ですでに始まっている軽症患者への割増料金徴収が本格導入される公算が大きい。
■開業医は冷遇
手厚い勤務医対策の割を食いそうなのが開業医だ。長妻昭厚生労働相ら厚労政務三役は予算編成過程で、財務省に診療報酬の本体部分引き上げ額を６３００億円で要求した。だが、最終引き上げ額は６００億円減額されたため厚労省は、追加財源を、割高感が指摘されている開業医や眼科、皮膚科などの報酬を引き下げることで捻出する方針だ。
有力な選択肢が２回目以降に受診した場合に開業医へ支払う再診料の引き下げだ。現在、病院の再診料は６００円（患者の窓口負担は原則３割）だが、開業医は７１０円（同）。両者に１１０円の差があるが、従来から「同じサービスで料金が違うのはおかしい」との批判があった。
中医協では、いくらで再診料を統一するかが最大の焦点だ。政務三役の一人は「金額の高い開業医に合わせることはあり得ない」としており、厚労省側は開業医の再診料引き下げを提案し、６８０円前後での再診料統一を目指している。
開業医冷遇の背景には、次期参院選で自民党からの推薦候補擁立を維持する日医に圧力をかける狙いがある。日医の民主党への支持動向次第で再診料の統一額が変動する可能性もあり、日医執行部は難しい選択を迫られそうだ。（桑原雄尚）産経
患者が同じ日に病院で複数の科を受診した場合１科しか再診料を払わなくていい現状はどうなんですか？おかしいでしょう！医師は別なんですよ！2番目以降の先生は再診料無しの仕事させられてるんですよ！？是正してほしいですよ！
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「保険者は都道府県単位に」が多数意見－高齢者医療制度改革会議
厚生労働省は1月12日、後期高齢者医療制度に代わる新たな医療制度の在り方を議論する「高齢者医療制度改革会議」（座長＝岩村正彦・東大大学院法学政治学研究科教授）の第2回会合を開き、委員が提出した資料などを基に全体的なフリーディスカッションが行われた。運営主体について委員からは、保険者は都道府県単位にすべきとの意見が多く出たほか、事務局に対し、具体的な議論のために必要な資料を求める声も上がった。次回会合は2月9日に開かれ、個別の論点について話し合う予定。
会合の冒頭、長妻昭厚労相は、剰余金の活用や財政安定化基金の取り崩しなどにより、来年度以降の保険料の上昇を極力抑制するよう、都道府県や広域連合に対して依頼していることなどを報告。「医療については問題が山積しているが、まずは高齢者が希望を持って過ごせる医療制度について議論をいただき、一つの形にまとめ上げるためのご指導をいただきたい」と述べた。
続いて、事務局がフリーディスカッションを行う上での「基本資料」を説明。新制度の運営主体について考えるに当たり、「広域連合」「市町村」「都道府県」の3者を挙げ、それぞれのメリット、デメリットを提示した。
その後のフリーディスカッションでは、委員が事前に準備した資料などを基に議論が行われた。
岡崎誠也委員（全国市長会国民健康保険対策特別委員長、高知市長）は、各市町村の国民健康保険（国保）を都道府県に一本化することが先決であるとの考えを示した。また、法案成立から制度施行までの間に政省令の改正やシステム開発が必要になることから、「（それらの）作り込みを早くやってほしい」と要望した。
近藤克則委員（日本福祉大社会福祉学部教授）は、「集めたお金でどのような医療内容を届けることが大事なのかについて、新制度に骨子を盛り込むべき」と強調。また、高齢者の増加に伴い、医療・介護ニーズの大幅な変化が予想されるとして、「10年後、どのような医療提供システムを作るのかを構想し、逆算して計画を作らないと追いつかない」と述べた。
山本文男委員（全国町村会会長、福岡県添田町長）も、医療内容に目を向ける必要性を指摘。「治療費がいくらか分からないと、制度を作るのは不可能ではないかと思う」などとした上で、国保については、「簡単に上げたり下げたり廃止したりということではなく、県単位で一本化すべきだと思う」と述べた。
また、宮武剛委員（目白大大学院生涯福祉研究科教授）は、「都道府県単位の国保に切り替えるという合意が成り立っていくのであれば、次回以降、県単位の国保を県が直接運営するか、県内の全市町村管下の広域連合がやるべきかを詰めるための詳細な資料を提出していただきたい」と事務局に要望。このほか委員からは、今後急増するとみられる高齢者の医療費などの「将来推計」や、国が運営主体となる場合のメリット、デメリットなどを示すよう求める声も上がった。
岩村座長は、制度に盛り込む医療の内容などについて、「後期高齢者終末期相談支援料の問題など、根本的なところについてはある程度、この会議で議論できるかもしれない」としたものの、踏み込んだ議論をするか否かは「（座長として）少し考えさせていただきたい」と述べた。また、「国保の制度をどう持っていくかを念頭に置きながら議論していかなければいけないと思う」と指摘し、「『在るべき姿』を短期の間に実現するのか、もう少し長い目で考えた上でどのように持っていくかという議論の仕分けも必要」との考えを示した。
キャリアブレイン
議論はどんどんやってほしいね！でも早く！
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診療報酬改定 配分議論、決裂含み
０９年末、総枠で０・１９％増と１０年ぶりのプラス改定が決まった診療報酬を巡って、厚生労働相の諮問機関、中央社会保険医療協議会（中医協）を舞台に１３日から具体的な点数配分の議論が始まる。鳩山政権は医師不足など疲弊する地域医療の再生策として「病院勤務医の待遇改善」を挙げており、２月中旬の決着に向け、病院より診療所（開業医）に手厚く配分されている「再診料」の見直しが最大の焦点となる。【吉田啓志】 ◇病院の再診料増やせ－－診療側 ◇開業医側削り財源に－－厚労省 ◇呉越同舟の統一案 中医協は１２月１６日、２回目以降の診察にかかる再診料を統一することで合意した。 現在、再診料は病院（２００床未満）６００円に対し、診療所７１０円と開業医に厚い。ただ、中医協で医師ら診療側委員と、保険料を負担する経済界ら支払い側委員が統一で合意できたのは、単価の決定を先送りしたためだ。今後、診療所の金額を引き下げるのか、病院をアップするのか、それとも双方の中間でそろえるか－－で混乱するのは避けられず、中医協会長の遠藤久夫・学習院大教授は「いわば呉越同舟。どちらを上げる、下げるで、今後決裂する可能性はある」と言う。 こうした状況に医療提供側の鼻息は荒い。 「まずは病院の再診料を診療所の水準に近づけるべきだ」。６日の年頭会見で、開業医を中心とする日本医師会（日医）の中川俊男常任理事はそう語り、病院の再診料アップによる段階的統一を主張した。 しかし、厚労省はそうは考えていない。再診料の１０円増で医療費は１００億円弱膨らむ。診療所の再診料引き下げによって財源を生み、病院側の収入に充てることは避けられないとみている。 ただ、日医は徹底抗戦の構えだ。また昨年、長妻昭厚労相は中医協から日医の代表委員を外したものの、代わりに新たな開業医の委員も就任しており、大幅な再診料引き下げには反対するとみられる。さらに、病院側にも「私たちも将来開業するかもしれない。勤務医と開業医の分断を狙う政府の策に乗るべきではない」（４０歳代の勤務医）といった冷静な声は多く、政府側の思惑通り「６５０円程度での統一」（厚労省幹部）に落着させられるかは不透明だ。 ◇外来加算でも違い このほか、医療関係者は「外来管理加算」（５２０円）の扱いにも熱い視線を注ぐ。 同加算は、再診に訪れた患者が傷の手当てといった「処置」などを受けず、問診だけだった場合などに上乗せされる。 処置の機会が少ない内科医などの救済策という説もあるが、負担を求められる患者には分かりづらいのも事実。このため０８年度改定では、問診が５分超でなければ加算を認めない「５分ルール」が導入された。 外来管理加算は開業医の主要な収入源だ。５分ルール導入時、厚労省は医療機関全体の減収を年間約２４０億円と試算していたが、全国保険医団体連合会は「１２００億円の収入減になった」と主張する。医師の不満を受け、診療側、支払い側とも１０年度改定で５分ルールを廃止する方向では一致している。 しかし、これも双方の思惑は食い違う。診療側は、時間要件のない従来通りの加算を認めさせる腹なのに対し、支払い側や厚労省は５分ルールをなくした上で、加算の縮小や制度自体の廃止も視野に入れている。議論が始まれば、双方が衝突するのは確実だ。 ◇勤務医、待遇改善保証なく 開業医２０５万円、病院勤務医１２３万円－－。 金額は０９年６月の医療経済実態調査に基づき、財務省が示した平均的な月収だ。 診療報酬は１％増で約３４００億円の医療費がかかる。そこで同省や中医協の支払い側委員は、診療報酬総枠の伸びを抑えながら勤務医の待遇改善を実現する策として、開業医の取り分を削って勤務医に回すことを狙った。「開業医の収入は勤務医の１・７倍」と示し、「開業医はもうけすぎ」と印象付けようとしたのだ。 これに日医などは猛反発し（１）開業医の収入には設備投資費なども含まれる（２）勤務医の平均年齢４３・４歳に対し開業医は５９・４歳－－と反論した。それでも財源難は動かし難く、結局診療報酬は０・１９％増にとどまった。 勤務医は救急、産科、小児科を中心に過酷な労働ぶりが指摘される。せめて収入増を図らないと一層医師不足を招く、というのが政府の考えだ。 しかし財源はない。０９年末、新政権は中医協の頭越しに約４０００億円を救急分野などの入院費に注ぐことを決めたが、０・１９％増では約７００億円の財源しか生じない。勤務医対策は主に薬価削減でひねり出すことにしたものの、それでも足りず、診療報酬のどこを削って病院に回すかが次の焦点となった。 開業医の再診料引き下げや、外来管理加算の縮小はそうした中から浮上した。それでもどこまで実現できるかは微妙だ。また、診療報酬は経営者に支払われる。病院の収入が増えても、増収分を勤務医の給料に充てる保証はない。厚労省は介護職員の賃金増を目指し、０９年度の介護報酬改定で３％アップを実現したが、報酬が施設の長に支払われることもあり、大きな効果は上がっていない。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
■１０年度診療報酬改定で検討されている主な項目
・病院、診療所の再診料統一
・外来管理加算の見直し
・入院費包括払い（医療費定額制）移行病院への加算の一部廃止と新設
・後発医薬品の採用割合が２０％以上の病院に入院基本料の加算
・医師に、患者が後発医薬品を選択しやすくする対応を求める努力義務規定の新設
・手術の適正評価
・医療と介護の機能分化と連携強化
・後発医薬品のない新薬の価格を維持するための加算新設 mainiti
方針出てきましたね！
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