医療審査の独り言

厚生労働省は昨年夏、「チーム医療の推進に関する検討会」を設置し、看護師の業務範囲を拡大すべきかの検討に入った。医療機器の使用や薬の投与など、看護師の「診療の補助」について、保健師助産師看護師法（保助看法）では、医師の指示がなければ行ってはならないと定めており、同検討会では法改正の是非をめぐって激しい議論が繰り広げられている。そんな中、初期症状の診断や処方を行う米国の「ナースプラクティショナー（NP、診療看護師）」に注目が集まっている。大分県立看護科学大の大学院は一昨年春、日本初のNP養成課程を設置。現在、国内の3大学で養成しているが、今年春には東京医療保健大や北海道医療大でも始まり、全国にすそ野を広げている。医療の日進月歩とともに高度化する看護の現場―。胎動する新時代の看護の現状を探った。

【　「いわゆる『3分診療』の解消。そして、無医地区で活躍できるような看護職を育てたい」―。日本NP協議会会長で大分県立看護科学大の草間朋子学長は、NP養成課程の設置に至った経緯をこう説明する。急増する看護系大学院で高度な技術や知識を持つ人材を養成し、深刻化する地方の医療崩壊に歯止めを掛けたい考えだ。
　同大では5年前、学内にプロジェクトチームを設置し、指導教員やカリキュラムなど教育体制の準備を開始。教員12人を米国に送り込み、NPを養成する大学や実際の現場を視察した。また年2回、米国の姉妹大学からNPを招いて国際会議を開き、NP養成の歴史や教育内容などの情報収集にも努めたという。

　NPの定義について、草間学長は「ケアだけでなく、医療行為の一部も提供できる看護師」としているが、日本の医師法などでは、医師・歯科医師以外の診断や処方は認められていない。このため、同大では一昨年の秋以降、NP養成課程の修了者の診療行為を一定の範囲内で認めるよう、国に特区提案を出している。しかし、これまで2回の申請で厚労省側は、医師法を理由に「特区として対応不可」と回答。これについて政府の規制改革会議は、同省に再検討を求めている。同大では既に3度目の申請を終えており、今春早々に結果が発表される。

　日本でNPを制度化するため、草間学長は、▽国民の理解▽看護界の合意形成▽他の医療職の理解▽行政の理解―の4つの必要性を示しているが、医療界の意見は割れている。日本医師会がNPの導入に反対の意向を表明しているのに対し、日本外科学会など外科系5学会は昨年11月、外科医の過重労働を解消するため、NPの早期導入を求める要望書を厚労省に提出している。
　また、病院側も制度化に前向きだ。昨年夏に日本病院会が実施した調査では、NPが安定期の糖尿病や高血圧症の外来診療を行うことについて、会員病院の半数以上が賛成と回答。全国自治体病院協議会もNPの養成に賛成の意向を示している。
　民主党は政策集インデックスで、専門的な臨床教育を受けた看護師の業務範囲を拡大し、医療行為の一部を分担させる方針を示しており、厚労省の足立信也政務官もNPの活用に前向きだ。さらに、規制改革会議は昨年末の仙谷由人行政刷新担当相への提言で、「医師の負担を軽減するため、『診療看護師』資格を新設し、一部の医療行為を診療看護師が担うことができるようにする」ことを医療分野の重点課題の一つに挙げている。

■ケアかキュアか、制度化を阻む「看護観」の壁

　一方、当事者となる看護界の意見は割れており、日本看護協会（日看協）もまだ明確な見解を明らかにしていない。こうした背景には、二つの問題が複雑に絡んでいる。一つ目は、日看協が認定している専門看護師（CNS）と認定看護師（CN）の存在だ。
　CNSの認定を受けるには、実務経験5年以上の看護職（保健師、助産師、看護師免許のいずれかを所持）が、看護系大学院で指定された単位を取得しなければならない。また、CNでは実務経験5年以上の看護職が半年（600時間以上）の教育課程を修了する必要がある。昨年度までに認定されたCNSは全国で302人。一方、CNは現在5794人に上り、いずれも急増している。こうした現状から、新職種の創設ではなく、CNSとCNのさらなる活用を求める声もある。これについて草間学長は、「ケアをより深めた専門看護師と認定看護師ももちろん必要だが、診療看護師は看護の業務範囲を広げることでチーム医療に貢献する。目指す方向が違う」と指摘する。

　二つ目の問題は、看護師はケアをすべきで、キュア（治療）の領域に足を踏み入れるべきではないとする「看護観」の壁だ。しかし、米国でNPとして活躍する緒方さやかさんによると、1960年代の米国でもこうした議論が沸き起こったという。「それが、NPができる前も、実は患者のニーズに応じて、優秀な看護師は既に診療行為に近いことをしていました。ケアとキュアの融合というNPは、次第に看護界に受け入れられていくようになりました」。

■保助看法の「診療の補助」でよいとの意見も

　保助看法上の「診療の補助」のままでよいとする意見もある。医療現場では医師の指示の下、法律を拡大解釈する「グレーゾーン」でやらざるを得ないため、明確な線引きがかえって邪魔になるとの見方からだ。草間学長はこれについて、「今やっていること、社会が求めていること、そして行うべきことは分けて考える必要がある」と指摘。「系統的な教育を受け、それが制度化されていることが、安心、安全な医療の提供につながる」と強調している。 

大分県立看護科学大の大学院が、国内初のNP養成課程を設置してもうすぐ2年。4月には東京医療保健大と北海道医療大の大学院も新設するほか、福岡県の聖マリア学院大もNP関連の科目をカリキュラムに組み込む。東京医療保健大が開設する急性期医療のNP養成コースは国内初。全国に145病院を持つ独立行政法人・国立病院機構との連携で強力な実習体制を可能にした。一方、北海道医療大では、専門看護師（CNS）の専門科目にNP科目を上乗せするという新たな試みを始める。NPが制度化されていない現状を踏まえ、CNSの資格も取れる二本立てのカリキュラムを作成し、学生の不安解消を図った形だ。養成大学の増加に伴い、多様化する教育の現場―。先行する2大学の現状を取材した。

【■実体験を学問で裏付け、目からうろこ

　昨年12月、都内港区にある国際医療福祉大の東京青山キャンパス。5階の教室では、NP養成課程の1年生8人が「疾病管理学Ⅱ」の講義を受けていた。この日のテーマは「急変時の対応」。人体モデルの心臓部に聴診器を当て、さまざまな異常音に耳を傾ける。「実際は、聞こえた音をカルテに書くことになります」と講師の重政朝彦さんが説明した。
　看護基礎教育では、異常音について深く学ぶことはないが、多くの看護師は現場でそれを体感している。これまでの実体験が講義で学問的に裏付けられる瞬間、「あの音はこういう意味だったのか」と、まさに目からうろこの状態だという。
　学生の一人で、大阪市内の病院で看護師として働く中山法子さんは、週2回の講義のため、大阪から高速バスで通っている。「机上の勉強がつながっていくのが分かり、楽しかった」と、その充実ぶりが伝わってくる。糖尿病看護の認定看護師（CN）だが、「たとえ制度化されなくても、疾病管理を学んで無駄になることはありません」と意欲的だ。

　国際医療福祉大がNP養成課程を設置したのは昨年春。代謝性障害と循環器障害を中心に、慢性疾患の管理を外来で行える診療看護師を育成している。教員側のモチベーションも高く、医師21人と看護職3人が学生を全面的にサポートする。立ち上げから携わっている湯沢八江教授は、「医療の安全を考えると、医師が診察し、ある程度の治療方針が出ている患者の疾患管理はNPで十分です」と強調した。

■多様な人材、薬剤師免許の学生も

　一方、国内初のNP養成課程を設置した大分県立看護科学大は、慢性期医療に重点を置いた「老年NP」と、小児外来で活躍できる人材を養成する「小児NP」の2つのコースを開いている。学生は現在、1年生5人と2年生3人の計8人。介護老人保健施設や訪問看護ステーションなどで慢性期医療に携わった経験のある看護師が大半だが、中には薬剤師の免許を持つ学生もいるという。「限定的な処方も目指しているので、大変心強い」と、同大の草間朋子学長の期待も大きい。

■3分野の単位履修、試験合格でNP協議会が認定

　NP養成教育の平準化を目指している日本NP協議会は、米国などの例を参考に履修要件を設定。それを満たした学生への認定証の発行を予定している。看護職（看護師、保健師、助産師など）として5年以上の臨床経験を入学要件とし、診察診断学、薬理学、疾病病態論の3分野に関する講義、演習、実習（14単位以上）を主な履修科目として43単位以上を取得した上で、同協議会が実施する試験に合格しなければならない。

　大分県立看護科学大では、2年次の6月までに実習以外の全科目の履修を終える。講義・演習では80点以上を合格点とし、9月の実習前には「客観的臨床能力試験」（OSCE＝オスキー）も受けなければならない。実習（14単位）は14週間で、このうち8週間を総合病院の外来で行う。大学の関連病院を持っていないため、県内にある大分岡病院に協力を要請し、医師の指導の下、さまざまな患者の診断について実践的に学ぶ。実習を無事に終え、翌年2月に修了時試験、3月に日本NP協議会の試験を受け、これらに合格すると、修士号と同協議会の認定証の両方を取得できる。

　今年春に1期生が卒業する予定だったが、学生側から「もう少し学びたい」との要望があったため、学内の長期履修制度で卒業時期を1年延ばす運びとなった。来年に1期生と2期生の両方が卒業することから、草間学長は「それまでに何とか制度化してほしい」と願っている。

良い人材が良い制度で働ける行政の仕事です！頑張ってください！