医療審査の独り言

　来年度の診療報酬改定では、療養病棟や障害者病棟が算定する従来の「退院調整加算」の名称を「慢性期病棟等退院調整加算」に変更するとともに、手厚い体制で退院調整を行う場合の評価を新設する。一方、現在の「後期高齢者退院調整加算」は廃止し、急性期医療主体の病棟が算定する「急性期病棟等退院調整加算」（退院時1回）を新たに設定する。厚生労働省が1月29日、中央社会保険医療協議会・総会に改定案を示し、了承された。

　退院調整加算には、療養病棟などに長期入院し、在宅での療養を希望する患者の退院支援計画を作った場合に算定する「退院支援計画作成加算」（入院中1回、100点）と、計画に基づく退院調整により退院した場合に算定する「退院加算」（退院時1回）がある。退院加算は療養病棟などでは100点、障害者病棟などでは300点を算定できる。

　4月の報酬改定では、このうち退院加算を「加算1」と「加算2」に区分し、「加算2」を現在の点数にする。一方、厚労省の改定案によると、▽退院調整部門の設置▽退院調整の経験がある専従の看護師と専任の社会福祉士の配置－をクリアすれば、評価が手厚い「加算1」を算定できるようにする。社会福祉士が専従で看護師が専任の場合にも「加算1」の算定を認める。

　また、急性期病棟等退院調整加算は、一般病棟で算定する。急性期段階を脱した患者が切れ目なくサービスを受けられるよう、介護保険サービスの活用も含めて支援する狙い。65歳以上の患者か40歳以上の特定疾患の患者が対象で、「加算1」と「加算2」を設定する。

　改定案によると、このうち「加算1」は、退院調整の経験がある専従の看護師と専任の社会福祉士を配置する医療機関が算定する。療養病棟などが算定する「退院調整加算1」と同じく、社会福祉士が専従で看護師が専任の場合にも算定を認める。
　また「加算2」は、退院調整の経験がある専従の看護師か社会福祉士の配置などが要件。
　「加算1」と「加算2」のいずれについても、退院調整部門の設置や適切な施設への転院などの手続きを行うことを求める。

　具体的な点数は今後審議するが、「加算1」について厚労省保険局の佐藤敏信医療課長は、29日の総会で、廃止する後期高齢者退院調整加算（退院時1回100点）よりも「やや高い点数」にする考えを示した。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は1月29日の総会で、四病院団体協議会（四病協）が行った看護基準の月平均夜勤72時間規制（いわゆる「夜勤72時間ルール」）に関するアンケート結果について、診療側の西澤寛俊委員（全日本病院協会長）から報告を受けた。回答した病院の約7割が「夜勤72時間ルール」の影響で勤務調整が困難となり、夜勤状況も厳しくなったとしている。

　アンケートは1月19－21日、四病協に加盟する日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会の会員病院から無作為抽出した496病院を対象に実施。このうち411病院の看護部長（師長）、または看護職員配置の責任者から有効回答を得た。回答した病院は医療法人が約8割を占め、病床規模別では「100－199床」（35.8％）、「200－499床」（34.5％）、「50－99床」（16.1％）などの順だった。

　各病院の看護師の充足度を聞いたところ、「大いに不足」が13.9％、「不足」57.9％で、全体の約7割が人員不足に陥っている現状が浮き彫りとなった。また、看護師の求人に対する反応については、「極めて悪い」（22.1％）と「悪い」（60.8％）を合わせると8割以上に上り、「良好」と回答したのは16.5％にとどまった。
　一方、「夜勤72時間ルール」に伴う勤務調整では、「困難」（62.8％）が最多。規制後の夜勤状況の変化では、「とても厳しくなった」と「厳しくなった」を合わせて7割を超えた。さらに、ルール導入で医療安全が向上したかどうか尋ねたところ、「効果はない」（62.5％）が過半数を占めた。
　今後の看護基準に関する意見では（複数回答）、「柔軟な勤務体系にできることが望ましい」（73.5％）、「現行より緩やかな規制が望ましい」（62.8％）、「現行の基準が適当」（11.7％）、「月平均夜勤時間はもっと短縮すべき」（6.8％）などの順だった。

　この日の総会では、アンケート結果に対する意見交換を行わなかったが、西澤委員は「この結果を踏まえ、一般病棟入院基本料の月平均夜勤のところで主張していく」と述べた。

　厚生労働省は1月29日の中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）の総会で、患者の退院後の地域連携診療計画（地域連携パス）を作成した場合などに算定できる「地域連携診療計画退院時指導料」（退院時1回600点）を、来年度の診療報酬改定で「指導料1」と「指導料2」に再編する内容の改定案を提示した。このうち「指導料2」は、診療所や介護事業所が加わった地域連携パスの取り組みを評価する内容だが、委員からは要介護認定などの問題点を指摘する意見が出たため、同省は次回以降の総会で詳細な資料を示す方針だ。

　改定案では、現行の指導料の点数を「指導料1」に移行させる一方、患者ごとに策定された地域連携パスに基づき、退院後の療養を担う保健医療機関や介護事業所と連携した上で、それらの医療機関に文書で情報提供した場合に「指導料1」に上乗せできる「退院計画加算」を新設する方針が示された。
　新たに加わった「指導料2」（退院時1回算定）は、診療所や許可病床数200床未満の病院が、「指導料1」を算定している医療機関の退院患者に対し、地域連携パスに沿って通院や在宅医療のサービスを提供した場合に、初回月に算定できる。ただし、退院日の翌月までに「地域連携診療計画管理料」を算定する医療機関に診療状況を報告する必要がある。

■ケアマネとの入院中の連携評価で新加算

　改定案ではこのほか、退院後に介護サービスの導入や変更が見込まれる場合、患者が入院する医療機関の医師、または医師の指示を受けた看護師らがケアマネジャーと連携した患者への指導や情報提供を評価する「介護支援連携指導料」を新設する方針も示された。

　介護支援連携指導料は、入院中の医療機関の医師、もしくは医師の指示を受けた看護師・薬剤師・理学療法士らが患者の同意を得た上で、退院後の介護サービスについて居宅介護支援事業者などと共同で指導した場合、入院中2回に限り算定できる。ただし、「退院時共同指導料」の「多職種連携加算」を算定すると、同日に行った指導は加算できない。

　意見交換で鈴木邦彦委員（茨城県医師会理事）は、介護支援連携指導料について「実際は要介護認定の申請に1か月以上かかる。そこを短縮しないと、退院しても介護サービスを受けられない」と指摘。これに対して、厚労省保険局の佐藤敏信医療課長は「できる限り早い段階で、ケアプランまでできるのが望ましいと思うので、実際に告示や通知の時には、今のご意見を踏まえた形にしたい」と述べた。
　佐藤課長はまた、多職種連携加算と介護支援連携指導料について「両者は競合するものではなく、ある程度相補的に働くと思う」との考えを示した。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）が1月29日に開いた総会では、来年度の診療報酬改定で、「有床診療所入院基本料」を現在の2段階から3段階に再編することも決まった。高齢化に対応するために手厚い看護配置を敷く有床診療所への評価を手厚くする狙いだ。

　有床診療所入院基本料には現在、看護職員を「5人以上」配置している場合に算定する入院基本料1と、「1－4人」の場合の入院基本料2があり、2つの入院基本料ごとに入院期間を「7日以内」「8－14日」「15－30日」「31日以上」に4区分している。いずれも7日以内の評価が最も高くなる仕組みだ。

　これに対して4月の報酬改定では、入院基本料1を「7人以上」の体制に対する評価として設定。これに、「4－6人」体制を評価する入院基本料2と、「1－3人」の入院基本料3を加えた3段階に再編する。入院期間についても、「14日以内」「15－30日」「31日以上」の3区分に改める。
　厚生労働省保険局の佐藤敏信医療課長は、入院日数の区分見直しに伴い、「入院期間に応じた傾斜が緩やかになる」との見方を示した。

　報酬改定で実施する有床診に対する評価としては、27日の総会で、▽急性期病院の退院患者などを受け入れた場合、入院早期に算定する「初期加算」の新設▽複数の医師を配置した場合に算定する「医師配置加算」の引き上げ▽重症児の受け入れを評価する「超重症児（者）入院診療加算」の算定容認－などが決まっている。

キャリアブレイン

有床診療所が一部生き残れるかも？しかし厚労省は弱い経営力の医療機関は潰して特徴ある医療機関だけ手厚く保護したいんだって！？そうかも知れません！もっと減らしたい政策が見られます！

　厚生労働省は1月29日、中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）の総会に、認知症患者の退院調整加算の新設などを盛り込んだ認知症医療の推進についての来年度の診療報酬の改定案を示し、おおむね了承された。認知症疾患医療センターなど専門医療機関が診断し、療養方針を決定した認知症患者を、かかりつけ医が管理した場合の評価も新設する。

　改定案によると、専従の精神保健福祉士と臨床心理技術者が勤務する医療機関の算定を想定した「認知症治療病棟退院調整加算」（退院時1回）を新設する。

　また、認知症外来医療への評価として、「認知症専門診断管理料」（1人につき1回）と「認知症患者地域連携加算」（月1回）も新設する。
　このうち認知症専門診断管理料の算定要件として改定案では、「認知症疾患医療センター等の専門医療機関において、認知症の鑑別診断を行い、療養方針を決定して患者及び家族に詳細な説明を行った場合」としている。
　一方、認知症患者地域連携加算は、外来で管理している認知症患者の症状が悪化したり、定期的な評価が必要になったりして専門医療機関に紹介を行う場合、「診療情報提供料（Ⅰ）」に加算する。

　意見交換では、安達秀樹委員（京都府医師会副会長）が認知症患者地域連携加算について、「この加算がないから認知症外来診療が進まないという状況はない」と指摘し、新設する必要はないとの認識を示した。その上で、「枠がはまっていて、優先順位があるということならば、これをくれるんだったら71点（診療所の再診料）の議論をしてほしい」と求めた。
　これに対して、伊藤文郎委員（愛知県津島市長）は、かかりつけ医が地域で認知症患者を見守ることの重要性を指摘。この加算の新設が高齢化社会に向けた「中医協からのサイン」になると、その必要性を主張した。
　厚労省側は再度、議論を行う考えだ。

　認知症医療ではこのほか、現行の「認知症病棟入院料」の名称を「認知症治療病棟入院料」に改める。さらに、入院早期の患者の確定診断が適切な治療などにつながるとの考えから、現在「90日」を境に点数を分けているのを「60日」を境とし、早期対応への評価を引き上げる。

　中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は1月29日の総会で、来年度診療報酬改定で「がん患者リハビリテーション料」を新設することを了承した。手術などの急性期治療を受ける前か治療を受けた後、早い段階のリハビリテーションを行うことで、治療に伴う機能低下を最低限に抑え、早期回復を図る取り組みを評価する。また、「がん診療連携拠点病院加算」（入院初日400点）を引き上げる。

　このほか、▽「がん性疼痛緩和指導管理料」（月1回100点）の算定要件に、診療にかかわる医師は、国立がんセンター主催の緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会などの修了者であることなどを追加する▽「緩和ケア診療加算」（300点）の施設基準を見直し、評価を引き上げる－ことも決まった。

　厚生労働省が提示した改定案によると、「がん患者リハビリテーション料」は、がん治療で入院中の患者に対して20分以上の個別リハビリテーションを提供した場合に、1日6単位を限度に算定できる。
　施設基準では、がん患者のリハビリテーションに関する経験がある専任の医師と、専従の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のいずれか2人の配置のほか、100平方メートル以上の機能訓練室やその他必要な器具の整備も求める。医師にはリハビリテーション研修受講の要件を課す。

　改定案への反対意見はなかったが、安達秀樹委員（京都府医師会副会長）は、すべてのがんではなく、食道がんなど具体的にある程度リハビリが有効なことが分かっているものを対象にすべきだと主張。嘉山孝正委員（山形大医学部長）は、こうした評価を導入した場合、リハビリを必要としない患者にまで実施されることを懸念し、算定に何らかの制約を付けるべきだと述べた。坂本すが専門委員（日本看護協会副会長）もこれに賛同し、研修を受けた看護師がリハビリに加わる必要性を主張した。これらの意見を踏まえて厚労省側は、次回以降、改定案を再度示す考えだ。