医療審査の独り言

　政府が12月10日に開いた「構造改革特別区域推進本部」の評価・調査委員会医療・福祉・労働部会で、株式会社が医療機関を開設できる特区の拡大に向け、委員から厚生労働省に努力するよう求める意見が上がったとの一部報道を受け、日本医師会の中川俊男常任理事は24日の定例記者会見で、株式会社の参入には多くの深刻な問題があるとして、特区拡大の意見は「全く理解できない」などと主張した。

　中川常任理事はまず、医療法人と株式会社の違いに言及。病院や診療所は営利を目的としていないのに対し、株式会社は株式引き受けを前提にした会社であることから、配当が「至上命令」である株式会社は医療法人と比べて、より大きな利益を確保する必要があるとした。
　続いて、株式会社が医療に参入する問題点を指摘。特区で認められている再生医療や高度な技術を用いる美容外科医療などについて、「必ずしも安全性、有効性が認められていない」との考えを示した。
　さらに、保険診療への株式会社参入後の問題点として、医療法人よりも収入を拡大するか、コストを圧縮する必要があるため、「公的医療保険制度を揺るがしかねない問題」が起きると指摘。具体的に、（1）医療の質の低下（2）不採算部門などからの撤退（3）公的保険範囲の縮小（4）患者の選別（5）患者負担の増大（6）税金による配当－の6点を挙げた。
　（1）については、収入拡大やコスト圧縮を追求するあまり、「乱診乱療」「粗診粗療」が行われかねず、安全性への懸念が高まると指摘。
　（2）では、利益追求のために地域や医療機関の経営自体から撤退する可能性もあるとして、「医療本位」ではないとの懸念を示した。
　（3）では、コスト圧縮に限界があることから、株式会社が政策的に抑制されない自由診療で増収を図り、保険給付範囲の縮小、自由診療市場の拡大を願うとして、「まさに混合診療解禁論者の主張と一致する」と述べた。
　（4）では、株式会社の本業が保険や金融業などの場合、患者情報を顧客情報として活用することで、患者の選別や囲い込みが容易になると指摘。究極的には、いつでもどこでも同じ医療を受けられる権利が失われるとした。
　（5）では、株式会社が利益を追求することで医療費が高騰し、保険料や患者負担が増大することにより、低所得者が医療から締め出される恐れがあると指摘。
　（6）では、株式会社の参入を認めることは税金からの配当を認めることであり、その是非について「これまで全く議論されていない」と問題視した。
　その上で、特区の成果が検証されていない段階で拡大の意見が出ていることに対して、「全く理解できない」と強調した。

　中央社会保険医療協議会（中医協）のDPC評価分科会（分科会長＝西岡清・横浜市立みなと赤十字病院長）は12月24日、DPCにおける包括範囲の見直しをめぐり議論した。抗がん剤を包括評価対象外とするかどうかについて、「短絡的に『外出し（包括外）にしてしまえ』というほど簡単な問題ではない」と指摘する声が上がる一方、「外出しにするしかない」との意見もあった。分科会では、がん専門病院の化学療法の専門医からのヒアリングの実施を検討するなど議論を継続することとし、年明けに開かれる診療報酬基本問題小委員会に報告する。

　議論で齊藤壽一委員（社会保険中央総合病院名誉院長）は、外出しが増えることは「構造的にDPCを揺るがすことになる。到底容認できない」と強調し、抗がん剤について「短絡的に『外出しにしてしまえ』というほど簡単な問題ではない」と指摘した。一方、山口俊晴委員（癌研究会有明病院消化器外科部長）は「外出しにするしかない」と主張。その理由として、「高額のものが多い」「入院してやるべきものでも、高額の抗がん剤を使うと合わないので『外来で無理してやる』ということが行われる可能性がある」「通常の薬剤と違い、抗がん剤は外出しにして医療費が増えるようなものではない」などと説明した。
　これに対し齊藤委員は、類似の事象がないかなどの検証をすべきと提案。「制度設計として、長期で使う高額薬剤をDPCの中でどう生かしていくか。そういう課題表示だと思う」と述べた。

　山口委員はまた、がん専門病院の化学療法の専門医からのヒアリングの実施を要望。西岡分科会長は、新しい抗がん剤にどう対応するかや、臨床の場でどのような苦労があるかなどを認識する必要性を示し、ヒアリングも念頭にさらに議論を続けることとした。

　「包括払いの範囲の見直し」について分科会の検討の中では、高額な投薬や処置などを長期継続的に実施する疾患の患者が、その疾患とは直接関連のない他の疾患の治療のため入院し、当該疾患を主病とする診断群分類点数表で包括点数を算定した場合に、高額な薬剤費などが十分に反映されていないとの指摘があった。このため分科会では、高額療養費制度における取り扱いなども参考に、「HIV感染症に使用する抗ウイルス薬（HIV治療薬）」「血友病等に使用する血液凝固因子製剤」「慢性腎不全で定期的に実施する人工腎臓及び腹膜灌流」について「出来高で算定することが妥当」との結論に至っていた。
　この点については16日の基本小委で了承されたが、内服の抗悪性腫瘍剤についても包括評価対象から除外すべきとする意見が上がり、その取り扱いを分科会で検討することになっていた。

　来年度の「薬価制度改革の骨子」が修正されたことが、12月24日までに分かった。厚生労働省と財務省との診療報酬改定をめぐる折衝過程で、薬剤費のさらなる抑制が決まったため。厚労省が当初試算で示した計算式に当てはめると、薬剤費全体の削減額は当初の4800億円から5100億円（薬価ベースで6.5％、医療費ベースで1.4％のマイナス）に拡大することになる。

　同骨子は、22日の中央社会保険医療協議会（中医協）総会で了承されていた。その目玉は「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」の創設で、現行ルールでは新薬の薬価は、市場実勢価格に基づき2年ごとに下がっていくが、製薬業界の要望を取り入れ、薬価が下がらない仕組みを導入するというもの。厚労省は、ちょうど改定前薬価に戻る加算率を設定していたが、財務省との折衝を受けて加算率を変更したため、薬剤費の押し上げ幅が130億円圧縮された。

　また、厚労省は、後発品の使用が十分進んでいないことを理由に、後発品のある先発品（長期収載品）の薬価を2％追加して引き下げ、薬剤費を530億円削る方針だったが、財務省との折衝の結果、引き下げ率は2.2％で決着し、削減額は600億円と70億円拡大した。このほか、「不採算品再算定等」による薬剤費押し上げ幅は、精査した結果、当初見込みより100億円少なかった。

　厚労省が23日に発表した薬価改定率は薬価ベースで5.75％、医療費ベースで1.23％のマイナスだが、これには長期収載品の2.2％追加引き下げ分（マイナス600億円）が含まれていない。

　厚生労働省は12月24日、「へき地保健医療対策検討会」（座長＝梶井英治・自治医科大教授）の第4回会合を開き、これまでの議論の論点を整理した報告書の骨子案を提示した。骨子案では、へき地や離島などでの勤務を評価し、キャリアになるような仕組みをつくる必要性などを示している。

　骨子案は、（1）はじめに（2）近年のへき地・離島保健医療を取り巻く状況の変化（3）へき地等における医療提供体制を構築する各主体の役割として求められること（4）へき地保健医療対策に関する保健医療に関する今後の具体的支援方策（5）おわりに―の5章で構成。
　（3）では、都道府県、市町村、国や大学などが求められる役割を提示。都道府県については、地域医療を分析した上で先進事例を参考に改善策を策定し、これらの取り組みを積極的に公表すべきであることや、地域枠選抜出身医師や自治医科大卒の医師の活用方法や定着率を上げるための方策を検討することが重要だと指摘。また大学の役割としては、へき地医療支援機構の仕組みに関することをカリキュラムに盛り込むことや、統一されたカリキュラムを履修した医師に「地域医療修了医」というような肩書を与えることを求めている。
　（4）は、▽新たなへき地医療支援機構の構築▽へき地医療への動機付けとキャリアパスの構築▽へき地等における医療提供体制に対する支援▽へき地等における歯科医療体制▽へき地等の医療機関に従事するコメディカル―についての5項目で、へき地医療への動機付けとキャリアパスの構築については、へき地医療や総合医に特化した研修病院や、へき地や離島などでの勤務を評価し、キャリアになるような仕組みをつくることなどが必要だとしている。

　一方、会合では鈴川正之委員（自治医科大教授）が、へき地に勤務する医師のキャリアデザインとへき地勤務の評価についての研究結果を報告した。研究は厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業の一環として行ったもの。
　キャリアデザインとして、大学等、へき地医療拠点病院等、へき地診療所等の3本柱を行き来することができる構造のモデルを説明。このモデルでは、10年ごとに1年間の自由期間を設定し、3本柱から離れて臓器別の専門医の研修を受けることや留学することなどを可能としている。

　このほか、各委員や参考人から、看護職の確保・定着、遠隔医療の活用、歯科医療に関する発表があった。歯科医療では、へき地医療に関する問題を歯科医師の教育カリキュラムの中に位置付けることや、へき地住民の必要に応じ、へき地医療拠点病院などから歯科医師を派遣するなどの機能の強化が必要なことを、新たに骨子案に盛り込む見通しだ。