医療審査の独り言

　医師免許を取得した新人医師の研修を義務化するため、2004年度からスタートした新医師臨床研修制度。研修医が自由に研修先を選べることから、都市部の病院に学生が集中。研修医不足に陥った大学病院側が、関連病院に派遣していた医師を呼び戻さざるを得ない事態となり、地方の医師不足に拍車が掛かったといわれている。こうした状況を打開しようと、厚生労働省と文部科学省は昨年9月、合同の有識者検討会を立ち上げ、制度見直しの議論をスタートさせた。今年2月にまとまった最終報告では、都道府県別に定員数の上限を設定することが盛り込まれたため、医学生からは「計画配置だ」との批判もある。新制度は来年4月から始まるが、これが医師不足解消につながるかどうかは不透明だ。

■産婦人科や精神科などが「選択必修」に

　新制度では、内科、救急、地域医療研修の3科目を必修とし、これまで必修科目だった外科、小児科、産婦人科、精神科の各診療科については、これらのうち2科目を「選択必修」と位置付けている。
　各都道府県の定員数については、▽人口分布▽医師養成状況▽100平方キロメートル当たりの医師数など地域の特性―の3点を考慮した上限を設定。研修病院に関しても、過去の受け入れ実績や大学病院の医師派遣機能を勘案した上で、募集定員を設ける。ただ、来年度に関しては、募集定員が著しく減少する病院に限り、昨年度の研修医マッチング者数（研修医と病院の希望をコンピューターで組み合わせる）を上限とする激変緩和措置が取られるため、大幅な減少が予想されていた東京、神奈川、京都、大阪、福岡の5都府県も、今年度並みの採用数の確保が可能となった。

　医師臨床研修マッチング協議会が10月に公表した今年度の研修医マッチングの結果によると、登録者8200人のうち、双方の希望が一致した「マッチ者」の数は7875人で、「マッチ率」は96.0％。大都市部の6都府県（東京、神奈川、愛知、京都、大阪、福岡）を除く地方のマッチ者の全体に占める割合は52.3％で、制度導入時の水準にまで回復した。また、マッチ者全体に占める大学病院の割合は49.7％で、前年度に比べて0.6ポイント増加。地方のマッチ率がやや上向き、大学病院と他の研修病院の差にも改善が見られる形となった。厚労省の担当者も、「制度見直しの目指した方向には進んでいる」と自信をのぞかせる。

■外科離れなどを懸念する声も

　だが一方で、現行の「スーパーローテート」で7診療科だった必修を3科目に減らし、プライマリー・ケアにより重点を置いたことから、外科離れなどを懸念する声もある。厚労省によると、マッチ者7875人のうち、新制度のプログラムの占める割合（いずれも大学病院と臨床研修病院を合わせた割合）は71.1％（5600人）で、スーパーローテートは28.9％（2275人）だった。また、新制度のプログラムのうち、3科目の必修は50.2％（3951人）だったのに対し、3科目以外に選択必修を設けたプログラムは18.3％（1442人）にとどまっている。

　新制度をめぐっては、医療界の反発も強い。大学の医学部長らでつくる全国医学部長病院長会議は「今回の見直しでは医療崩壊の改善にはつながらない」として、鳩山新政権発足直後、制度の抜本的見直しを求める要望書を関係省庁などに提出。9月に開いた記者会見で、同会議の専門委員会委員長会の嘉山孝正委員長（山形大医学部長）は、「医学はプライマリー・ケアだけで成り立っているわけではないのに、それだけを2年間義務化したのは問題だ」と厳しく批判した。一方、全国の医学生でつくる「医師のキャリアパスを考える医学生の会」も同月、先の衆院選で初当選した議員71人に対し、制度の問題点を指摘する電子メールを送信している。

　文科省は来年度から10年間、医学部入学定員を360人増員する方針を示しており、来年春からスタートする新たな制度は、将来の日本の医療を形づくる上で極めて重要だ。厚労省では今後、▽募集定員20人以上の病院に設置が義務付けられた「産科・小児科プログラム」の定員要件を緩和する▽今年度に限り、昨年度の研修医マッチング者数を上限とする―など激変緩和措置への対応のほか、研修の評価の在り方についても議論を進める。後期臨床研修との連携の在り方も含め、今後の動向が注目される。キャリアブレイン

本当にこの制度で現在の医療の崩壊が始まったんだよ！

　来年に診療報酬全体の改定率を0.19％、本体を1.55％、医科本体を1.74％引き上げることが決まったことを受け、日本医師会の中川俊男常任理事は12月24日の定例記者会見で、日医としての見解を発表した。見解では、今回の改定率について「小幅過ぎる」などと指摘している。

　見解では、診療報酬全体のプラス改定は2000年以来であり、医療費抑制政策が転換されつつあると評価。また、08年の前回改定と異なり、診療報酬全体の0.19％に加え、薬価や医療材料価格改定の財源1.36％がすべて本体改定分に充当されて本体が1.55％引き上げになったとし、厚生労働政務三役が医療再生のために尽力した成果との見方を示した。
　しかし、「それでもなお、期待に反する『小幅な』改定」と指摘。今回の診療報酬改定率は医療現場に希望を与える水準ではなく、新政権に期待を寄せてきた全国の医師、医療現場は「大きく失望し、憤りすら覚えている」としている。
　その上で、診療報酬改定率はほぼ固まったものの、「個々の医療、個々の診療報酬のあり方も重要」と指摘。今回の「小幅過ぎる」改定の中で、個別の診療報酬項目について議論を進めている中央社会保険医療協議会（中医協）がどのように対応するか、冷静な判断を求めたいとしている。
　さらに、日医は今後、個別の診療報酬のあり方について踏み込んだ主張をしていくとし、政府・与党が日医のエビデンスや提言を活用するよう求めている。

　中川常任理事は会見で、今回の診療報酬改定率について「合格ラインが60点とすれば50点くらい。簡単に言えば不合格」と批判。「0.19％の国庫の財源は160億円にすぎない。これが日本の地域医療崩壊を防ぐ新政権の手当てかと思うと、全国の医療関係者は本当に失望していると思う」と述べた。その上で、実際は「3－5％レベルの引き上げが必要だった」と指摘した。
　また、中医協の議論は診療報酬の大幅引き上げを前提にしたものだったとして、今回の「小幅過ぎる」改定率を受け、「しっかり優先順位を付けた冷静な議論が求められている」と指摘。「適切なアドバイスを送っていきたい」とした。
　中川常任理事はさらに、厚労省が「再診料や診療科間の配分の見直しを含め、従来以上に大幅な配分の見直し」を行うとしていることについて、「われわれは非常に警戒している」と強調。安易な配分の見直しはすべきでないとの考えを示した。また、16日の中医協で決まった病院と診療所の再診料統一に触れ、「診療所を下げて病院を上げるということではなく、診療所をある程度上げた上で、病院も上げて一緒にするというイメージで合意しているはず」として、「（厚労省の）この表現では、（見直しで）財源を捻出するというふうに取れる」などと危機感を示した。

　長妻昭厚生労働相は12月23日、藤井裕久財務相との折衝後、来年度の診療報酬全体（ネット）の改定率が0.19％のプラスで決着したことを受け、厚労省内で記者会見し、「単純にすべてを平均してプラスにするわけではない。救急医療、産科、小児科、外科の現場は本当に大変な状況になっており、配分の見直しとセットでネットプラスを生かしていく」と述べた。

　医師の技術料に当たる「本体」部分は、5700億円（1.55％）の引き上げが決まったが、厚労政務三役は当初、6300億円（1.73％）の引き上げが必要と主張していた。要求額に届かなかった影響について、長妻厚労相は「配分の見直しにぎりぎりまで努力することで、何とか当初想定していた施策が打てると考えている」と語った。

　足立信也政務官は、プラス改定に伴い、中小企業の平均的サラリーマンで保険料の本人負担が年間285円程度、外来の患者窓口負担が1月当たり平均7.8円程度増加すると説明。また、現在、病院（200床未満）60点に対し診療所71点と、病診で大きな開きがある再診料に関して言及、「病院と診療所を合わせるという中医協の合意もあり、再診料は下がる」と述べた。

　足立政務官の再診料に関する発言について、長妻厚労相は「勤務医と開業医の格差、診療科間の格差を見直すことが必要と思っており、そうした中で中医協を含めたところで結論が出るのではと考えている」とした。

■野田財務副大臣、「配分見直しが重要」

　一方、野田佳彦財務副大臣は折衝終了後の記者会見で、診療報酬改定をめぐるこれまでの経緯について、「事業仕分けの中でも、（診療報酬の）配分の抜本的な見直しということと、薬価の引き下げという話があった。この線に沿って、厚労省には主張してきた」と説明。その上で、「単に本体を引き上げるだけでなく、どれだけ配分の見直しをやっていくかが重要な観点。基本的には取り入れていただける方向だろうと理解している」と述べ、今後は配分の見直しが重要になるとの認識を示した。

　厚生労働省は12月24日、今年10月25日に行われた「第12回介護支援専門員実務研修受講試験」の合格率が21％だったと発表した。1998年度の第1回試験では44％だったが、合格率は徐々に低下。ここ数年は20%台で推移している。

　今年度の受験者数は昨年度より7205人多い14万277人。合格者数は2万9485人で、493人増えた。合格率は21.0％で、0.8ポイント減。最も低かった2006年度の20.5％に次いで低かった。
　職種別合格者数では、介護福祉士の1万9158人が最も多く、以下は「相談援助業務従事者・介護等業務従事者」3342人、「看護師、准看護師」2971人、「社会福祉士」2876人などと続いた。

　同試験の合格率は、1998、99年度は40%台だったが、2000－04年度は30%台で推移。05年度は25.6％となり、それ以降は20％台前半が続いている。

　長妻昭厚生労働相と藤井裕久財務相が12月23日、来年度に診療報酬全体の改定率を0.19％引き上げることで合意したのを受けて、厚生労働省は同日、改定率の内訳を発表した。それによると、医師の技術料に相当する「本体部分」では、入院の診療報酬を3.03％引き上げ、急性期入院医療におおむね4000億円を投入する。

　一方、薬価を1.23％、材料価格を0.13％共に引き下げ、薬価・材料価格全体では1.36％下げる。後発医薬品の使用促進による効果も別途、精算する。

　本体部分の内訳は医科1.74％、歯科2.09％、調剤0.52％のいずれも引き上げで、計1.55％上げる。
　医科の部分では、外来と入院の改定率の内訳を今回、初めて示した。それによると、医科では「外来」の0.31％に対し、「入院」は3.03％引き上げて配分を手厚くする。さらに、▽診療所や中小病院が算定する再診料▽診療科間の診療報酬―の大胆な配分の見直しや後発医薬品の使用促進で財源を捻出し、救急、産科、小児科、外科などに回す。

　民主党は先の衆院選で、地域医療などに貢献する医療機関の入院による診療報酬を来年度に1割増やす方針を掲げていた。長妻厚労相は23日、折衝終了後に厚労省内で記者会見し、外来、入院の内訳を示した理由を「より政治の意志を示すため」と説明。中でも救急医療や地域医療の立て直し、病院勤務医の待遇改善などを重視する考えを示した。

■年明けから点数配分が焦点に
　来年度の診療報酬の改定率をめぐっては、大臣間の21日の折衝で本体部分を引き上げることで認識が一致。23日の2回目の折衝で、本体と薬価・材料価格を合わせた診療報酬全体を0.19％引き上げることで合意した。

　診療報酬の大枠となる改定率が固まったことで、年明け以降は中央社会保険医療協議会による点数配分に焦点が移る。長妻厚労相は折衝終了後、財務省内で記者団に、「診療報酬については、10年ぶりのプラス改定ということで、ご指摘いただいた通り、内部の配分を見直していくことで国民の期待に応えていきたい」と述べた。