医療審査の独り言

　中央社会保険医療協議会（中医協）のDPC評価分科会（分科会長＝西岡清・横浜市立みなと赤十字病院長）は11月30日、現在の調整係数に代わってDPC対象病院に適用する新しい機能評価係数のうち、来年度の診療報酬改定で導入するものの候補として7項目を決めた。各項目は、西岡分科会長が診療報酬基本問題小委員会に、分科会による案として近く報告する。来年度に導入するかどうかなどは、基本小委が最終判断する。

　分科会が決めた新係数の候補のうち、来年度からの導入が「ほぼ当確」とされていた4項目（①－④）と、それ以外の3項目（⑤－⑦）について、30日の厚生労働省案で示された内容は以下の通り。カッコ内は、同日時点の新係数ごとの名称の候補。基本小委に報告する分科会案には、同日に出た意見を反映するため、変更される可能性がある。

■診断群分類のカバー率、専門病院への配慮は見送りの方向

① DPC病院として正確なデータを提出していることの評価／医療の質に係るデータを公開していることの評価（データ提出指数）
　医療の質のデータ公開への評価は当初、独立していたが、18日に厚労省が提示したたたき台で2つを組み合わせる形になった。厚労省によると、DPCデータに関しては、提出の遅れなどがなければ、一定の定数を上乗せして一律に評価する。提出が遅れたり、部位不明や詳細不明コードが全体の4割以上に達したりした病院については、上乗せ分を少なくする。

② 効率化に対する評価（効率性指数、相対平均在院日数指数）
　在院日数の短縮に伴う業務の繁忙化に配慮するための指数。患者の疾病構造の違いを補正した上で、全対象病院に対する相対的な在院日数の短縮度合いを評価する。

　指数＝全DPC対象病院の平均在院日数／その医療機関の患者構成が、全DPC対象病院と同じと仮定した場合の平均在院日数

③ 複雑性指数による評価（複雑性指数、患者構成指数など）
　高度な医療が必要で、在院日数が長くなる患者の受け入れ状況を評価する。

　指数＝その医療機関の各診断群分類の一入院当たり包括点数が、全DPC対象病院と同じと仮定した場合の平均一入院当たり包括点数／全病院の平均一入院当たり包括点数

④ 診断群分類のカバー率による評価（カバー率指数、総合性指数）
　多様な疾患に対応できる総合的な体制を評価する。専門病院に「特段の配慮」をするかどうかが検討課題になっていたが、30日の分科会では、配慮は見送ることになった。

　指数＝その医療機関で一定症例数以上算定している診断群分類数／全診断群分類数

■「4疾病」のうち「がん」への評価が復活

⑤ 救急医療の入院初期診療に係る評価（救急医療指数）
　厚労省案によると、包括点数では評価が難しい救急入院初期の検査などを評価する。
　同省は30日、「指数＝救急車ありまたは入院初日の初診料において時間外・休日・深夜加算ありのDPC対象患者数／DPC対象患者数」を評価の根拠にする「案1」と、新係数では評価せず、緊急入院の受け入れに対し、入院初日に一定の点数を加算する「案2」を提示。委員からは、「案1」を導入すべきだとの意見が大勢を占めた。
　18日のたたき台では、小児救急医療の実施状況や救急での精神科医療への対応状況に対する評価もここに組み込み、この項目を「救急・小児救急医療の実施状況および救急における精神科医療への対応状況による評価」としていた。
　しかし厚労省案では、小児救急医療の実施状況については、⑥の「医療計画で定める事業等について、地域での実施状況による評価」に反映する形に変更された。

⑥ 医療計画で定める事業等について、地域での実施状況による評価（地域医療指数）
　厚労省案では、▽都道府県が医療計画に定めるいわゆる「4疾病」と「5事業」に対し、一定の役割を担っていることへの評価▽救急患者の受け入れ体制の評価▽周産期患者の受け入れ状況による評価▽小児救急患者の受け入れ状況による評価－の観点から評価する形になった。同省によると、これらのうち、例えば救急患者の受け入れ体制ができていなくても、周産期患者の受け入れ状況をクリアしていれば、周産期の部分で評価を受けられるという。

　医療計画上の役割に関しては、都道府県の医療計画で一定の役割が位置付けられている施設を一定の指数で評価する。がん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病の4疾病については、厚労省が18日、評価対象から外す方向を示したが、このうちがんに対する評価を求める意見が委員からあり、30日の厚労省案で復活した。
　また、救急患者の受け入れ体制への評価について厚労省案では、患者をどれだけ受け入れているかや、受け入れ体制の整備状況に応じて段階的に評価する方向を示した。具体的には、救急患者の受け入れ人数（または割合）に、▽医師、看護師が救急部門に専従配置されている／薬剤師、臨床検査技師、放射線技師が専任で配置されている▽医師、看護師が専任で配置されている／薬剤師、臨床検査技師、放射線技師がオンコールで配置されている▽職員の要件なし―を組み合わせ、3段階で評価するイメージ。委員からは、当初は⑤の「救急医療の入院初期診療に係る評価」に組み込んでいた精神科医療への対応状況に対する評価も、ここで反映させるべきだとの意見があり、今後検討する。
　また、周産期と小児救急患者の受け入れ状況による評価については、分科会が実施した特別調査でデータを集めていないため今後、「関係者と相談の上検討する」としている。

⑦ 医師、看護師、薬剤師等の人員配置（チーム医療）による評価（チーム医療指数）
　厚労省は、これらの専門職が加わったチーム医療による医療安全確保や勤務医の負担軽減、医療の質向上・効率化・透明化の達成度合いを評価する方向を提案した。

　藤井裕久財務相は12月1日の閣議後の記者会見で、11月30日の行政刷新会議で大筋で了承された事業仕分けの評価結果について、「財務省としては、（廃止や見直しなどと）決まったものを復活することはほぼ考えられない」との考えを示した。その上で、「各大臣と一緒に（行政）刷新会議の結論を世の中の人に見える形で、予算編成で決定していく」と述べた。

　藤井財務相はまた、閣僚懇談会で仙谷由人行政刷新担当相が、予算編成の方向性として、▽各大臣のもとで事業仕分けの評価結果を踏まえて、大胆な廃止や見直しを行う▽政治的判断を要する議論については、内閣の責任で必要な結論を得る▽制度の見直しを伴う議論については、中長期的な観点からその改革に向けて順次検討を進める▽行政刷新会議で見直しや廃止になった事項が予算に盛り込まれる場合は、国民の納得が得られるよう十分な説明責任を果たす―の4点を示したと説明した。

　「適切な医療費を考える民主党議員連盟」の第2回勉強会が11月30日、参院議員会館で開かれ、埼玉県済生会栗橋病院の本田宏副院長が「医療崩壊の現状と再生への処方箋」と題して講演した。本田氏は「答えは簡単。（総医療費を）GDP（国内総生産）比10％を目標にしてどうにか上げていく方向にしないと、医療崩壊は間違いない」と訴えた。同議連会長の桜井充参院議員は勉強会終了後記者団に対し、議連として来週中に、財務省の政務三役に医療費増加について要望する考えを示した。

　本田氏は講演で、「日本は、高齢化は世界一なのに、医療費が上がっていない。これが問題」と指摘。高齢化に伴う医療費増額をまずは行うべきとの考えを示し、医療費を下げるべきでないと訴えた。
　また、本田氏は講演後、桜井氏に「医療費GDP比10％以上」を求める全国の勤務医195人分の署名を手渡した。
　勉強会に参加した議員からは、自治体病院を含めた国公立病院の厳しい経営状況を国民に伝え、現状の理解を求めるべきとする意見などが出た。

　勉強会終了後、桜井氏は記者団に対し、民主党のマニフェストについて、子ども手当の創設や高速道路無料化・公立高校の授業料無償化などは取り上げられるが、「医療が忘れられている」と指摘。社会保障費2200億円の削減方針撤廃や医療費増額など「マニフェストを守れというのが当選した人たちの声」と述べた。
　その上で、来年度の診療報酬改定について「マイナス改定は絶対ない」などのコンセンサスを週内に議連で得て、来週中に財務省の政務三役に要望する考えを示した。

　眼科医による分析などを含む「包括的眼科検診」を受診したことがある日本人は全体の3割に満たないことが、ジョンソン・エンド・ジョンソンが日本や欧米など13の国と地域で実施した眼科検診の実態調査から明らかになった。一方、最も多かったのはブラジルで、8割の人が受けたことがあるとした。

　調査は、▽日本、中国、台湾など「アジア太平洋」▽ロシア、フランスなど「ヨーロッパ」▽米国、ブラジルの「アメリカ大陸」－の13の国と地域の18－54歳の男女を対象に、インターネット上で実施（中国、ロシアは電話調査）。1つの国・地域につき500人から回答を得た。

　調査結果によると、学校で受ける視力検査などを含む「いかなるタイプの視力・眼科検診」について受けたことがあるとしたのは、イタリアとブラジルが共に94%で最も多く、以下は米国92%、英国とフランス91%、オーストラリアと韓国86%などの順。日本は82%（9位）で、13か国の平均84%には届かなかった。

　また、視力矯正の必要性の有無を確認する一般的な視力検査だけでなく、眼科医によるより包括的な検診について受診の有無を聞いたところ、あると答えたのはブラジルが80%で最も多く、次いで英国77%、米国とイタリア74%、フランス70%、オーストラリア64%、台湾55%などの順だった。日本はシンガポールと並んで28%（11位）で、平均の54%を大きく下回った。

　厚生労働省の「チーム医療の推進に関する検討会」（座長＝永井良三・東大大学院医学研究科教授）は11月30日、第6回会合を開き、在宅でのチーム医療の実態について有識者らからヒアリングを行った。委員からは、専門性の高い看護師や薬剤師などを評価するため、研修等で一定の要件を満たした場合に資格を与え、それを診療報酬上で手当てすべきだとする意見が多く、今後の教育を充実させることで一致した。一方、焦点となっている診療の補助行為をめぐる法改正については、規制が逆に現場を混乱させる可能性もあるため、「がんじがらめではなく、グレーゾーンを残しておくべきだ」と弾力的な運用を求める声もあった。

【　ヒアリングでは、ナカノ在宅医療クリニックの中野一司院長と東大大学院の真田弘美教授（老年看護学・創傷看護学）が、在宅医療の現状や皮膚・排泄ケア認定看護師（WOC看護師）の活動について説明したほか、3人の委員も情報提供した。
　中野院長は医療崩壊の原因について、「超高齢社会の到来に伴う医療システム疲労」と指摘した上で、治療中心の病院医療から生活支援主体の在宅医療へパラダイムを切り替える必要があると主張。病院（急性期）と在宅医療（慢性期）の連携を「究極のチーム医療」だとし、それが病院のベッド数の削減にもつながると述べた。
　一方、真田教授は褥瘡管理におけるWOC看護師の役割や機能について説明。WOC看護師が褥瘡対策でリーダシップを発揮したことを踏まえ、チーム医療で医師の権限委譲と看護師の裁量拡大をスムーズに行うため、「有資格者が学会などのコンセンサス（ガイドラインなど）を基に、包括指示の中でエビデンスのある医療行為を行うことに診療報酬をつける」ことが重要だと主張した。

　意見交換で井上智子委員（東京医科歯科大大学院教授）は、在宅医療の現場で働くことを希望する学生が多いにもかかわらず、自信がないため病院で勤務している現状を指摘。　「発想を変えて新人でも入れるようにする。ある程度訓練を受けた資格を持った人が、診療報酬や裁量権など法的にも守られた上で配置され、その人たちが教育するようにしないと、ナースの自助努力で『能力の高い人が来てください』となると（能力に）ばらつきが出る」と述べた。

■診療補助をめぐる見解、今までの出し方は「限界に近い」―医事課長

　厚労省医政局の杉野剛医事課長は、看護師の診療の補助行為をめぐる同省の見解について、これまで単一の看護師像を想定していたことから、「（最小限の）極めて抑制的な判断しかできなかった」と振り返り、「そういう見解の出し方は、かなり限界に近づいている気がする」と本音をのぞかせた。その上で、現在は看護師の教育背景が多様化しているため、「幅があることを前提に、厚労省としてどれだけ明確に、『ここまではできる』『そのための要件はこうだ』ということを表現できるかが今後問われていると思う」と述べた。

　厚生労働省は11月30日、後期高齢者医療制度に代わる新たな医療制度の在り方を議論する「高齢者医療制度改革会議」（座長＝岩村正彦・東大大学院法学政治学研究科教授）の初会合を開いた。初会合では、後期高齢者医療制度が抱えていた問題点や保険料の負担の在り方などが話し合われた。

　会議の冒頭、長妻昭厚生労働相があいさつ。続いて事務局が会議の進め方について説明した。
　検討を進めていく上での基本的な考え方として事務局は、▽後期高齢者医療制度は廃止▽高齢者のための新たな制度の構築▽（75歳以上といった）医療制度を年齢で区分するという問題の解消▽市町村国保などの負担増に十分配慮▽保険料の急な増加や不公平感を生まないようにする▽市町村国保の広域化につながる見直しを実施―の6点を挙げた。また、2010年の夏までに基本的な方向性を示し、同年末には最終とりまとめを行うスケジュールを示した。さらに、11年1月に新制度に関する法案を提出した後、春には成立させ、13年4月から新しい高齢者医療制度に移行する計画となっている。
　
　この日は、新たな高齢者医療制度のあり方について全体的なフリーディスカッションが行われた。
　事務局が示した今後のスケジュールについて委員からは、4年後の新制度施行までの間の特別措置では財政が不安定であるため、できる限り議論を急ぐべきとの意見が出る一方、しっかり議論すべきとして、スケジュールが厳しいと疑問の声も上がった。
　横尾俊彦委員（全国後期高齢者医療広域連合協議会会長）は、財政支援の在り方を検討する必要性を強調。「国で決めて負担は地方」とならないために、事前の検証をしっかりと行うべきと述べた。また、地方の関係者が随時対応できるよう、「全体的なスケジュール感を地方にも示してほしい」と要望した。
　また、堂本暁子委員（前千葉県知事）は、各保険者や国民一人ひとりの負担をいかに公平にするかが重要とし、「負担の不公平感を伴わない制度」にすべきと主張。岩見隆夫委員（政治評論家・毎日新聞客員編集委員）も、負担する側の感情を考慮すべきとした上で、「分かりやすさを新しい制度の大前提にしてほしい」と訴えた。
　一方、近藤克則委員（日本福祉大社会福祉学部教授）は、「（基本的な考え方）6点はすべて保険財政に関することで、今後の高齢社会に対応できる日本の医療をどうするかという話がない」などと指摘。医療提供体制を含めた議論を行う必要性を強調した。
　このほか、後期高齢者医療制度の良い面についても把握すべきとの意見や、医療保険制度や保険者機能の在り方を議論する必要性なども指摘された。

　長妻厚労相は会議の最後に、「年齢ではなく状況に応じた医療が必要であり、この制度の根幹にもかかわる」とし、次回以降は医政局の担当者も出席すると説明。さらに今後の高齢社会に向けて、「大変な費用負担をどうするかは大きな問題」とした上で、「その時にも通用するような医療制度の考え方の哲学をご教授いただき、制度を考えていく」などと述べた。

　11月30日付で中央社会保険医療協議会（中医協）専門委員の任期が切れる日本看護協会（日看協）の坂本すが副会長が、12月以降も留任することが分かった。坂本副会長は、古橋美智子前副会長の後任として昨年6月から委員を務めている。任期は2年間。

　坂本副会長の人事をめぐっては、9月で任期切れとなった社会保障審議会医療保険部会の委員に再任されなかったことについて、日看協の政治団体「日本看護連盟」（清水嘉与子会長）が先の衆院選で自民党支持に回ったことが影響したとの憶測が飛んでいた。
　日看協は26日、次の参院選で日看協前常任理事の高階恵美子氏を自民党に公認申請した日本看護連盟の方針を「支持できない」とする声明を出しており、人事の行方が注目されていた.

　厚生労働省は11月30日、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の第5回会合を開き、事務局が提示した報告書案を基に意見交換を行った。委員からは、「用語集を作るべき」などの意見が多数上がり、今後はこれらの議論を踏まえて最終的な取りまとめ作業に入る。報告書の公表は年度内の予定。

　報告書案では、▽内服薬処方せんの記載に関する現状と課題▽本検討会における主な議論▽内服薬処方せん記載の在るべき姿▽内服薬処方せん記載方法の標準化に至る短期的・長期的方策▽移行期間における対応▽処方例―などが示されている。

　このうち「本検討会における主な議論」では、内服薬処方せんの記載方法の標準化に向けて、将来的には「薬名」については製剤名を、「分量」については現行の1日量ではなく1回量を、それぞれ記載することを基本とすべきなどとしている。

　意見交換では、報告書で使われている「分量」などの言葉について、委員から定義を示すべきとの指摘が多数あった。
　隈本邦彦委員（江戸川大メディアコミュニケーション学部教授）は、報告書案の中で使用されている分量、用法、用量などの用語について、「今回『分量は1回量にする』と決めた場合、用法、用量についても定義付けを行わないと、整合性が取れないのではないか」と疑問を呈した。
　岩月進委員（日本薬剤師会常務理事）も「言葉を従来の意識のままで使うと、それこそ事故につながりかねない」と指摘し、報告書の冒頭に用語の解説を盛り込むよう求めた。

　中央社会保険医療協議会（中医協）のDPC評価分科会（分科会長＝西岡清・横浜市立みなと赤十字病院長）は11月30日、現在の調整係数に代わってDPC対象病院に適用する新しい機能評価係数のうち、来年度の診療報酬改定で導入する項目の候補として、「効率化に対する評価」や「複雑性指数による評価」など7項目を診療報酬基本問題小委員会に提案することを決めた。

　来年度の「導入が妥当」（ほぼ当確）と基本小委が既に判断している「効率化に対する評価」など4項目のほかに、「救急医療の入院初期診療に係る評価」「医療計画で定める事業等について、地域での実施状況による評価」「医師、看護師、薬剤師等の人員配置（チーム医療）による評価」の3項目を新たに提案する。

　一方で、18日に「落選」した「診療ガイドラインを考慮した診療体制確保の評価」以外に、「患者の年齢構成による評価」を「次期診療報酬改定では導入を見送る項目」に位置付けた。これまでに落選した各項目は、2012年度以降の報酬改定での導入を検討する。来年度からの導入を検討する新係数の候補は、これによって7項目にまで絞り込まれた。

■調整係数の廃止は3回以上の報酬改定で
　30日の分科会では厚生労働省が、▽現在はDPCで包括評価されている検体検査管理加算1－同加算3の実施体制を機能評価係数として評価する▽現在はDPCで包括評価されている「無菌製剤処理料」と「術中迅速病理組織標本作製」を出来高評価に切り替える▽高額な費用が掛かる「HIV感染症治療薬」「血友病等に使用する血液凝固因子製剤」「慢性腎不全で定期的に実施する人工腎臓」を出来高評価に切り替える－の3点を提案し、いずれも了承された。

　また、現在の調整係数について、3回以上の報酬改定で段階廃止することも決めた。来年度の報酬改定以降、3回以上をかけて調整係数を一定割合ずつ減少させ、新係数に置き換える。ただ、調整係数のうち新係数への置き換えが難しいものもあるため、調整係数の廃止後も「ある程度の最低水準」を保証する係数を設定する。

　これらは新係数の候補と共に西岡分科会長が近く基本小委に報告し、同小委が最終判断する。