医療審査の独り言

　大阪市は２６日、医師の処方せんが必要なぼうこう炎治療薬と鎮痛剤を処方せんなしで販売したとして、薬事法に基づき同市住之江区の「尾崎薬局」に同日から２０日間の業務停止を命じた。薬を飲んだ７０代の女性に副作用が疑われる症状があった。
　市によると８月、女性が処方せんを持たずに同薬局を訪れ、薬品名を指定して購入を希望。薬剤師は断ったが「痛みがあり、病院が休診で困っている」と強く頼まれ、２日分を販売した。
　女性は購入した翌日から発熱や肝機能低下の症状が出て約１カ月入院。現在は回復している。市は「薬と入院との因果関係は不明だが、症状のうち肝機能低下は副作用の疑いが強い」と説明している。

　厚生労働省は11月27日、財務省が19日に公表した医療予算の査定方針についての見解を発表した。厚労省の担当者は「財務省への反論ではなく、医療費や診療報酬に関する客観的な事実を国民に向けて発信するために示した」としている。

　財務省の来年度予算編成に向けた医療予算の査定方針では、開業医の年収（約2500万円）と病院勤務医の年収（約1500万円）との間に1.7倍の格差があることや、診療科によって収支差額や医師数に偏りがあることなどを示しており、医療費を増やすよりも診療報酬の配分を抜本的に見直すことで、医師不足問題に対応すべきとしている。

　これに対し厚労省は見解で、日本の医療費は諸外国と比較すると低水準であるほか、診療報酬は病院や診療所に対して支払われるものであり、医師の報酬とイコールではないとしている。
　また、これまでの診療報酬改定でも診療科間の格差是正を行っているほか、前回の改定で病院と診療所のバランスに配慮していると指摘。総額34兆円という医療費の規模を考えた場合、配分の見直しで捻出できる財源はそれほど大きくなく、「医療再生のためには、もう一段の検討や努力が必要」としている。

　中央社会保険医療協議会（中医協）の診療報酬基本問題小委員会は11月27日、来年度診療報酬改定での患者への明細書発行の取り扱いをめぐる議論をスタートさせた。今後は、現時点で診療報酬明細書（レセプト）をオンライン請求する病院に限定している義務付けの範囲を、薬局などにも拡大すべきかどうかなどが論点になる。
　診療行為ごとの医療費を記載する明細書は、レセプトのオンライン請求を既に行っている病院に対し、患者が希望する場合に発行が義務付けられている。厚生労働省は当初、2011年度までのオンライン請求の義務化の段階実施に合わせ、明細書発行についても順次、拡大する方針を示していたが、26日に施行された改正省令で、オンライン以外にフロッピーディスクなど電子媒体による請求も可能になった。このため診療報酬上の措置について、改正省令との整合性をどう取るかも検討する。

　27日の基本小委では、患者への情報公開が必要だとの認識で一致した。ただ、支払側が原則すべての患者への明細書発行を主張したのに対し、診療側は希望する患者にのみ発行すべきとのスタンスを崩さなかった。議論は平行線をたどり、義務付けの範囲拡大にまでは踏み込まなかった。

■電子化加算の存続も視野に議論
　明細書発行の義務付けの拡大には、治療内容などに関する患者への情報提供を促す狙いがある。
　厚労省は、明細書の発行を推進する上で、オンライン請求など医療機関のIT化が重要な役割を果たすと考えており、今後はIT化を促すための診療報酬上の対応も検討する。
　医療機関のIT化を促す診療報酬上の点数には現在、「電子化加算」（3点）があるが、オンライン請求が既に義務付けられている医療機関は算定の対象外。11年度の完全オンライン化を見据え、電子化加算は10年度までの「時限措置」とされている。

　オンライン請求への診療報酬上のインセンティブを設ける方針は、民主党が7月に公表した「政策集INDEX2009」にも掲げており、厚労省の担当者は基本小委終了後、電子化加算の存続も視野に今後、議論が交わされるとの見通しを示した。

　中央社会保険医療協議会（中医協）の診療報酬基本問題小委員会（委員長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）は11月27日、病院勤務医の負担軽減策をめぐり議論した。前回の報酬改定で負担軽減策の作成・周知が要件に加わった「入院時医学管理加算」「医師事務作業補助体制加算」「ハイリスク分娩管理加算」の3加算については、地域の医療事情などに配慮すべきとの声もあった。また、患者側の自己都合による時間外の受診に対する方策をめぐっては、診療側と支払側で議論は平行線をたどった。

【　この日の基本小委で厚生労働省が示した論点は、▽負担軽減策を作成・周知し、適切な方策を取るための診療報酬上の工夫▽患者側の都合などによる時間外の病状説明への対応▽軽症患者が自己都合で救急病院等を時間外受診した場合の方策―の3項目。

　入院時医学管理加算をめぐる議論では、全身麻酔の件数が年800例以上など算定のハードルが高いため、要件を緩和する方向で一致。また、3加算の算定要件については、遠藤委員長が「支払い要件、場合によっては点数も含めて、地域差を反映させるのか。どういう方向性かを議論する必要がある」と問題提起し、3加算の地域別の算定状況に関する資料の提出を厚労省側に求めた。
　また、患者側の都合などによる時間外受診への方策についても意見交換した。診療側が医師の負担軽減のために歯止めを掛ける必要性を示したのに対し、支払側は軽症の自己判断が難しいことなどから慎重な姿勢を見せた。

■自己都合の時間外受診への方策、「制度化は難しい」

　基本小委終了後、厚労省の担当者は記者団に対し、3加算について「点数がどのくらいかは分からないが、プラスの方向で評価するだろう」との考えを示した。ただ、地域差を反映させることに関しては、「理屈としてゼロではないが、難しいだろう」とした上で、都道府県が策定する医療費適正化計画を利用した評価の可能性に言及した。
　また、患者の自己都合による時間外受診への対応については、「制度化は難しいだろう。点数か保険外かは吟味する必要がある」と述べ、患者側への啓発・周知のほか、選定療養での費用負担などについて問題点を指摘した。