医療審査の独り言

　全国保険医団体連合会（保団連）は8月26日、民主党の鳩山由紀夫代表にあてて高速道路料金の無料化撤回を求める要望書を送付した。保団連では、無料化により「大気汚染が激化し、ぜんそくなどの公害疾患の増大を招くことが危惧される」としている。

　民主党はマニフェストの中で、「高速道路を原則無料化して、地域経済の活性化を図る」とし、所要額として1兆3000億円程度を見込んでいる。

　要望書では、「高速道路を原則無料化」は同党の「環境基本政策に矛盾」と指摘。
　また「1兆3000億円」の財源についても、「高速道路料金のうちから旧道路公団に支払うことが定められている借金返済を、国民の税金で賄うことはとてもおかしなこと」と主張している。
　保団連は、公共交通機関を利用しやすくし、自動車依存を緩和することでCO2排出抑制を考えるべきとし、高速道路料金の無料化について、撤回を含め再考するよう求めた。

　国立感染症研究所は8月26日、WHOがこのほど発行した新型インフルエンザ患者への抗ウイルス薬の使用方法に関するガイドラインをホームページ上で公表した。

　ガイドラインは、初期治療の判断について「臨床症状」と「地域のウイルスの流行状況」で決定すべきと指摘。ウイルスがまん延している地域でインフルエンザ様症状を呈している患者については、新型インフルエンザと推測すべきとして、「治療開始の判断は検査結果を待つべきではない」としている。

　ただ、新型インフルエンザ患者について、ほとんどは典型的なインフルエンザ様症状を呈し、治療薬を服用しなくても完治していると指摘した上で、もともと健康な患者で合併症を呈していない場合は、「抗ウイルス薬で治療する必要はない」としている。

　一方、受診時に既に重症であるか、状況が悪化し始めている場合は、妊婦や小児、乳幼児なども含むすべての患者に対し、できる限り早くタミフルによる治療を開始することを推奨。症状出現後48時間以内に治療を開始することと良好な治療成績には強い関連があるとの研究結果を示すとともに、こうした患者については、治療の開始時期が遅くなってもタミフルによる治療を行うべきとした。また、タミフルがなかったり、何らかの理由で使用できなかったりする場合は、リレンザを投与することも可能としている。
　また、「重症化」のリスクの高い基礎疾患を持つ人についても、タミフルとリレンザによる治療を勧めている。
　小児については、重症であるか症状が悪化している患者、重症化や合併症併発のリスクが高い5歳以下の患者に対しては、速やかな抗ウイルス薬の投与を推奨。一方、5歳以上の健康な児童については、病気が長引いたり、症状が悪化したりしている場合を除き、投与は「必要ない」としている。

　さらに、基礎疾患を持っていることが重症化の確実な条件ではなく、世界の重症例の約4割が罹患前は健康な子どもや50歳以下の成人だったことや、重症例の中には症状発症5－6日後に突然、症状が悪化するケースがあったことを紹介。臨床医や自宅での加療に携わっている人などに、重症化の兆候を注意して観察することを求めている。
　重症化の兆候については、「活動中あるいは安静時の頻呼吸」「呼吸困難」「蒼白」「血痰もしくは着色した痰」「胸部の痛み」「精神状態の変化」「3日以上続く高熱」「低血圧」を挙げた。また、小児の場合には「促迫呼吸」「注意力散漫」「起床困難」「遊ぶことへの興味の減退」も含まれるとしている。

　これらの兆候が見られた場合は、タミフルによる治療開始など緊急対応を取るべきとし、重症であるか、症状の悪化が進行した場合は、通常よりもタミフルの投与量を増やしたり、投与期間を延長したりすることを考慮すべきとしている。

　厚生労働省は8月28日、新型インフルエンザの重症患者を感染症病床の定員を超えて入院させる場合の診療報酬や医療法上の取り扱いなどを示した事務連絡を各都道府県などの衛生主管部（局）に行った。

　まず、診療法上の考えとして、新型インフルエンザの患者が多数入院してきたため、病室に所定病床数を上回る患者を入院させることになった場合、入院基本料の減額措置の対象となるかについては、災害などやむを得ない場合は減額規定は適用しないことから、「入院基本料の減算とはならない」とした。

　また、入院基本料の算定に関して、廊下や処置室など病室以外に収容した場合の取り扱いについては、「入院基本料の算定はできない」とした上で、当該患者の処置などに対する診療報酬は、算定要件を満たせば算定できるとしている。

　さらに、新型インフルエンザの患者を入院させる病床を臨時的に確保したことで、看護要員の配置数や病床数が変動した場合、「既存病床に入院する患者について、7対1入院基本料を算定できるかどうか」については、留意事項通知「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」のただし書きに定めた通り、「暦月で1か月を超えない期間の1割以内の一時的な変動」の範囲内なら算定できるとした。

　医療機関が新型インフルエンザの重症患者を感染症病床の定員を超えて入院させる場合の医療法上の取り扱いについては、緊急時の対応として、患者を▽感染症病床の病室に定員を超過して入院させる▽一般病床、療養病床、精神病床もしくは結核病床の病室に入院させる▽廊下や処置室など病室以外の場所に入院させる―場合については、医療法施行規則10条に記載された臨時応急の場合に該当すると指摘。
　しかし、定員超過入院は「緊急時の一時的なものに限る」としており、常態化する場合は医療法上の感染症病床の増床手続きを行う必要があるとした。

　6月に閣議決定された「基本方針2009（骨太の方針）」などを受け、厚生労働省は8月28日、医師とコメディカルの役割分担を見直す舛添要一厚労相主宰の「チーム医療の推進に関する検討会」（座長＝永井良三・東大大学院教授）の初会合を開いた。慶大の太田喜久子教授から先行事例についてヒアリングを行った後、19人の委員が意見交換し、「チーム医療を明確に定義する必要がある」「誰が責任を取るかについても議論すべきだ」などの意見が出た。同検討会では今後、学者や医療関係者などからヒアリングを行いながら意見を集約し、年度内に報告書をまとめる方針だ。



　骨太の方針では、「医師と看護師等の間の役割分担の見直し（専門看護師の業務拡大等）について、専門家会議で検討を行い、平成21年度中（今年度中）に具体策を取りまとめる」としている。また、麻生太郎首相は5月19日の経済財政諮問会議で、看護師の役割の拡大について具体的に検討するよう指示している。

　太田教授は、厚労省の研究班が行った医師と看護師の役割分担、連携に関する調査の概要について説明。調査対象となった医療機関が医師と看護師の役割分担を見直した背景について、▽患者や治療の増加に対応できる医師の不足▽ガイドラインなど治療の標準化の浸透▽専門・認定看護師など専門性の高い看護師の増加―の3点を挙げた。役割分担の準備を進める際に必要なプロセスとしては、▽リスク管理体制の構築▽協働する医師等との業務・実施体制の取り決め▽実施条件の設定（患者の適応基準・看護師の選定基準の明確化）▽担当者の教育や訓練、専門・認定看護師などの雇用、活用▽手順書やプロトコールなどの作成―などを指摘した。

　意見交換で井上智子委員（東京医科歯科大大学院教授）は、「医師法に触れるからという発想ではなく、どのようにすればナースの知識を活用できるのかという観点で見てほしい。最初から『これはナースの仕事ではない』となると話が進まない」と主張。瀬尾憲正委員（自治医科大教授）は、「医師が足りないから看護師の業務を増やすのならば、現状ではナースが悲鳴を上げる」と指摘した。

　朔元則委員（国立病院機構九州医療センター名誉院長）は、「検討会で意見が出され、妥当だという結果になれば、NP（ナースプラクティショナー）を導入することがあり得るぐらいのゴールがあると考えてもよいのか」と、検討会の最終的な目的について厚労省側に質問。これに対して杉野剛医事課長は、「NPの定義があいまいなため、返答できない」とした上で、「チーム医療の向上、役割分担の促進、専門性の向上について、法律上の枠組みはいずれ考えるとして、今は現場のニーズを含めてご議論いただきたい」と述べた。