医療審査の独り言

　厚生労働省は7月29日、中央社会保険医療協議会（中医協）の「慢性期入院医療の包括評価調査分科会」（分科会長＝池上直己・慶大医学部教授）で、昨年度末に実施した「一般病棟で提供される医療の実態調査」の集計結果を報告した。在院日数が91日以上の入院患者は、13対1入院基本料を算定している病棟（13対1病棟）では17.9％、15対1入院基本料を算定している病棟（15対1病棟）では22.4％だった。

　調査は、これらの入院基本料を算定する病棟の実態を知ることを目的に、厚労省が実施。13対１入院基本料、15対1入院基本料を算定しているそれぞれ250、500病院が対象で、それぞれ33病院、47病院分を集計した。

　調査で得たデータを同分科会が分析し、来年度に実施する次の診療報酬改定の検討資料に用いる。
　調査を実施した理由について担当者は、「13対1、15対1はこれといったデータを取ったことがなかった。長期に入院する人がいるのではないかという仮説の下にやってみた」などと説明している。

　在院日数について、13対1病棟の入院患者1501人のうち、「91日以上1年未満」が196人（13.1％）、「1年以上」が73人（4.8％）。15対1病棟では、3387人のうち「91日以上1年未満」が483人（14.3％）、「1年以上」が276人（8.1％）だった。

　また、医療が必要な度合いを示す「医療区分」別に在院日数を見ると、「90日以内」は、医療ニーズが最も低い「医療区分１」が1695人（43.9％）と最多。以下、「医療区分2」が1366人（35.4％）、ニーズが最も高い「医療区分3」が799人（20.7％）と、医療ニーズが低いほど多かった。

　一方、在院日数が「91日以上」は、医療区分2が420人（40.9％）で最も多く、医療区分3が332人（32.3％）、医療区分1が276人（26.8％）だった。

　日本医師会の中川俊男常任理事は7月29日の定例記者会見で、厚生労働省が発表した2008年度の「医療費の動向」について、「今回は稼働日数補正が行われ、診療報酬改定の影響を除く医療費の伸びは3.1％となっているが、これまでの議論は稼働日数補正前のデータで行われてきた。稼働日数補正前では08年度の医療費の伸びは2.67％と２％台となる」と主張した。

　中川常任理事はまず、「医療費の動向」について、「エビデンスを持ったデータとして診療報酬改定などの議論などで注目される」と指摘。その上で、08年度の医療費の対前年度の伸び率は1.9％で、07年度の伸び率3.1％を1.2ポイント下回ったことについて、「診療報酬の改定率マイナス0.82％以上に医療費が抑制された」との見方を示した。

　また中川常任理事は、これまで医療費を年間データで議論する場合は稼働日数補正を行っていないと前置き。その上で、厚労省が同日の中医協総会で「稼働日数補正後の医療費の伸び率は2.2％であることから、診療報酬改定（マイナス0.82％）の影響を考えれば、医療費の伸び率は、おおむね従来と同程度の水準（3％台）である」とする見解を示したことに対し、「厚労省が過去に3％台と言ってきたのは、稼働日数補正前の医療費について。伸び率が3％という主張を維持するため、稼働日数補正後の医療費を持ち出したのかもしれないが、補正前の伸び率は診療報酬改定率を除いて2％台にとどまっている」と批判した。
　さらに、医療費の伸びの内訳について、「高齢化は進展しているが、人口が減少して人口増減・高齢化の影響は縮小している」と分析。医療費全体の伸びは2％台で推移するとの見通しを示した。

　厚生労働省は7月29日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝遠藤久夫・学習院大経済学部教授）の総会で、来年度診療報酬改定の点数配分をめぐる中医協による議論のスケジュールを近く提示する考えを示した。基本方針や改定率の決定を含む全体的なスケジュールは既に公表されているが、勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）が中医協による議論の今後の流れを示すよう求めたのに答えた。

　原則2年ごとの診療報酬改定では、全体の増減幅を示す改定率の決定は内閣の権限とされ、社会保障審議会の医療保険部会と医療部会が基本方針を取りまとめる。中医協では、改定率と基本方針に基づいて具体的な点数配分を議論することになっている。

　社保審の両部会が基本方針を決めるのは11月ごろになる見通しだが、勝村委員は「直前になると大切な議論がたくさん出て、時間が足りなくなる」と述べ、中医協の診療報酬改定結果検証部会による検証結果などを使って議論できる部分については、前倒しして話し合うべきだと主張。その上で、中医協による9－11月ごろの議論のスケジュールを提示するよう求めた。

　厚労省側は「前回改定で宿題事項になっているものがどれだけ議論されたかというようなことは、多少は整理できる」などと述べた。
　遠藤会長は「どういうスケジュール感で今後の審議が進むかは、委員の関心のあるところだと思う。あくまで仮ということで構わないので、ご提示いただきたい」と求めた。

　中央社会保険医療協議会（中医協）の診療報酬基本問題小委員会（委員長＝遠藤久夫・学習院大教授）が7月29日に開かれ、「医療機関のコスト調査分科会」の田中滋分科会長（慶大大学院教授）が、同分科会が試行的に行った昨年度の「医療機関の部門別収支に関する調査」の結果について報告した。委員からは、「（調査）手法として確立された段階」と評価する声もあったが、対象病院が少ないことなどから、次期改定では活用しない方向で合意。今年度については、今後の調査に参加する医療機関を増やすため、同分科会が調査の簡素化の方法を検討することが了承された。

　診療報酬に医療機関の運営コストを適切に反映させるため、同分科会では2003年度から計算手法について研究・検討を重ね、昨年度に初めて試行的な調査を実施した。ただ、精度が高まる半面、調査項目が複雑なことから、対象となる医療機関が少ないのが現状だ。昨年度の調査でも、参加を承諾した190病院のうち、最後まで調査に参加したのは127病院（DPC対象病院91、DPC準備病院36）で、目標の140病院には届いていない。

　田中分科会長は昨年度の調査結果について、▽調査客体となる医療機関が結果的にDPC対象病院、DPC準備病院に限られている▽調査項目によっては、独自に別途データを取るなど、医療機関の負担が大きい―などの問題があると指摘。その上で、今年度については、昨年度に参加した医療機関（途中辞退も含む）を対象に調査を実施し、その結果を基に簡素化の方向を検討することを提案した。

　西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）は、「とりあえず、手法として確立された段階だと思っている」と評価したものの、「（病院の）本当のコストを、誰が見ても納得できるようなデータで早く出していただいて、それを基に主張できればよいと思っている」と述べ、次期改定での活用は難しいとの考えを示した。
　調査対象となる病院が少ないとの意見が多かったことから、田中分科会長は「（医療機関全体の）代表性はないかもしれないが、調査対象となった病院の実態は、かなり正確に反映できている」とした上で、「元のデータとのずれが少ないような簡素化の方向を探していきたい」と表明した。

■次期改定には「使えないと思う」―厚労省

　小委後、厚生労働省の担当者は記者団に対し、「（次回の改定では）使えないと思う」と、今回の調査の次期改定への活用を否定した上で、「（調査方法が簡素化されれば）次々回以降の改定の参考にできるのではないか」と述べた。

　厚生労働省は7月29日、「内服薬処方せんの記載の在り方に関する検討会」の第3回会合を開き、病院内の情報システムに精通した委員らからヒアリングを行った。この中で、筑波大附属病院医療情報部の大原信部長は、処方せんの記載を1日量から1回量に変更する場合の移行期間について、「最低でも5年かかる」との見通しを示した。

　電力中央研究所上席研究員の佐相邦英委員は、内服薬の処方せんの記載について「1回量記載が世界標準」「注射薬などと同じ表現方法になり、ルールがシンプルになる」と指摘し、将来的には1回量記載に統一することが望ましいとした。
　一方、1回量記載に切り替えた場合は、医師や病院に負担が掛かるため、現時点での解決策として1回量、1日量の両方を記載し、「薬名」「1回量」「1日回数」「1日量」「日数（回数）」を正確に書き込ませるよう処方せんの書式を変更することを提案した。
　その上で佐相氏は、1回量、1日量の両方が記載された処方せんの使用と並行して、1回量ベースのシステムに順次更新していくべきとした。

　また大原氏は、1日量から1回量に記載を変更した際のシステムの対応について、▽処方オーダシステムの変更▽看護支援部門や医事会計システムなど部門システムとの連携の変更▽過去の患者の薬歴が1日分、1回分のどちらで記載されているかの整理―が必要とした。
　その上で、記載の変更時期について、「病院情報システムの更新の機会が唯一、変更するチャンス」と指摘し、多くの施設が時期を統一して変更を実施することは困難との見通しを示した。大原氏は移行期間について、病院の場合は「最低でも5年かかる」と指摘し、「この間に複数の医療機関から処方せんが集まる調剤薬局では混乱する」などと述べた。
　大原氏は現時点で早急に対応可能な対策として、「医師の処方オーダについては1日量を維持しつつ、用法として1回服用量を処方せんに明示する」「紛らわしい用法用語の使用をやめる」などを提案。その上で、あるべき姿として佐相氏と同様に、1回量記載に統一して運用することを示した。

　ヒアリング後の意見交換では、東京慈恵会医科大附属病院の森山寛院長が「（1日量か1回量の）どちらを優先するかであって、片方がなくなってもいいという話ではない」と強調。「ほとんどの医師は、1日量の上限をかなり気にするので、それはどこかで押さえておかないといけない」と述べた。
　社会保険中央総合病院の齊藤壽一名誉院長は、「大学で処方せんについて教えようにも、教える中身が決まっていない。医師の国家試験でも、処方せんに関する問題を出そうとしても正解がない」と述べ、処方せんの書式が決まっていないことが医師や薬剤師の教育面でも悪影響があると強調した。