医療審査の独り言

　40歳前後のいわゆる「アラフォー世代」の目の健康について、眼科で定期的に検査を受けている人の割合は全体の9.2％だったことが、製薬会社ファイザー（東京都渋谷区）が行った実態調査で明らかになった。

　調査は1月16－18日、38－43歳の女性500人（以下、アラフォー世代）と59－61歳の女性500人（以下、団塊世代、緑内障の認知度調査のみ）を対象にインターネット上で実施。40歳以上の日本人の20人に1人が罹患しているといわれる緑内障の認知度のほか、目の健康や病気について調べた。

　アラフォー世代を対象に、目の健康のために心掛けていることを聞いたところ（複数回答）、「市販の点眼薬を使う」が42.2％（211人）と最も多く、次いで「睡眠を多く取る」（25.0％、125人）、「目によいといわれる食品やサプリメントを取る」（19.8％、99人）、「遠くを見るようにする」（18.6％、93人）などの順。一方、「定期的に眼科で目の検査を受ける」と答えた人は9.2％（46人）だった。
　また、2年以内に目の検査（眼鏡などを作るための検査を除く）を受けたことがあるかとの質問では、「受けていない」と答えた人が全体の48.2％（241人）。受けない理由としては、「目の異常や病気がないと目の検査は受けない」が全体の37.3％（90人）と最多で、以下は「健康診断を受ける機会がない」（26.6％、64人）、「自分には目の検査の必要はないと思う」（19.5％、47人）などの順だった。

　団塊世代とアラフォー世代に対し、それぞれ知っている目の病気を聴いたところ（複数回答）、団塊世代では「白内障」（95.2％、476人）がトップだったのに対し、アラフォー世代では「ドライアイ」（93.6％、468人）が最多だった。
　また、緑内障の認知度では、団塊世代が89.8％（449人）、アラフォー世代84.4％（422人）で、団塊世代がわずかに上回った。さらに、「正常眼圧緑内障」について「知っている」と答えたのは、アラフォー世代が16.4％（69人）、団塊世代24.1％（108人）で、こちらも団塊世代の方が高かった。

　調査結果を受け、日本緑内障学会の前理事長で、岐阜大の北澤克明名誉教授は「アラフォー世代の方は、まさに緑内障の早期発見のため目の検査が重要となる年代に差し掛かっています。緑内障は、自覚症状が現れにくく、気付かないまま進行することが多いため、目の検査によって早期に発見し治療することが非常に重要です」としている。

　全国保険医団体連合会は5月28日に東京都内で開催したメディア懇談会で、昨年2月に行った「開業医の経営・労働実態調査」の結果を示した。大阪府保険医協会政策調査部の小藪幹夫主幹は、時間外労働が月80時間を超え、経営管理や患者とのトラブル対応に追われる開業医の労働実態について言及し、「開業医は楽で収入が多い」との見方に異を唱えた。

　調査は保団連などが実施したもので、大阪府（歯科）保険医協会に加盟する開業医101人（医科81人、歯科20人）に、1週間の生活について15分単位で記入してもらう「生活時間調査」と、業務内容や診療時間について尋ねる「開業医の経営・労働実態調査」の2つの調査票を送付。39歳から72歳までの86人（医科69人、歯科17人）の開業医が回答した。

　調査結果について小藪主幹は、経営者としての開業医の立場に言及し、医科で平均10.8人、歯科で6.6人のスタッフを抱える開業医は、「労務や経営管理に忙殺される点で、勤務医の労働と決定的に違う」と強調した。
　また、言葉や暴力で医療現場を混乱させるいわゆる「モンスターペイシェント」について、開業医の場合にも当てはまると指摘。実際に同協会には、「待合室で暴言を吐かれる」「診療後につばを吐き掛けられる」などの患者とのトラブルにより、開業医から頻繁に電話で相談が寄せられていると報告した。
　小藪主幹はこのほか、医科医師の実質可処分所得が1080万円で、上場企業のサラリーマンの約2倍だったと指摘。「医師とサラリーマンの所得の単純比較には意味がない」としながらも、「過労死基準である80時間を超えるまで働き、さまざまな患者に対応している労働実態へのリターンとしては、決して高過ぎることにはならないだろう」と述べた。

■維持期リハビリは医療保険から給付すべき

　懇談会では、今年度の介護報酬改定について、医療系サービスを中心に問題点が指摘された。保団連の滝本博史事務局次長は、今回の改正で健康保険法に基づく保険医療機関が、通所リハビリテーション事業所としてみなし指定を受けることなどについて、維持期リハビリテーションを医療保険から介護保険に誘導し、将来的に医療保険給付から外す布石であると指摘。「維持期リハビリも急性期リハビリテーションと同様に、医師やPT、OT、STなどの専門職種による医療行為で、患者の病態に応じて医療保険から給付すべき」と主張した。
　また、中山間地域などの小規模事業所への加算と、中山間地域などの居住者に対してサービスを提供した場合の加算が新設されたことについて、法律で定めた対象地域が「複雑なため」、実際にどの地域で加算が算定できるか厚労省の担当者でさえ把握していないと指摘。複雑な対象地域の設定をやめ、地域区分で1単位当たりの単価が10円の「その他地域」の小規模事業者や、同地域の居住者にサービスを提供した場合に加算すべきとしている。
　このほか、新設された「口腔機能維持管理加算」は、1人につき月1回300円の加算であるため、100人の施設でも3万円にしかならず、指導に来る歯科医師や歯科衛生士への費用が捻出できないという問題が生じていると報告。口腔機能の維持管理はケアの上で重要だとして、報酬の引き上げを主張した。

　中央社会保険医療協議会の薬価専門部会（部会長＝遠藤久夫・学習院大教授）は5月27日、昨年度の薬価制度改革で積み残しになっていた課題のうち、後発品のある先発医薬品の薬価の特例引き下げや、現在は2年ごととされている薬価改定の実施頻度の見直しなどをめぐり意見交換したが、踏み込んだ議論は交わされず、結論は持ち越された。
　昨年度の薬価制度改革ではこのほか、一定の要件を満たした特許期間（再審査期間）中などの新薬の薬価を、ある範囲内に維持する「薬価維持特例」なども積み残しになっていたが、この日で議論が一巡した。専門部会は6月3日に、医薬品メーカーや卸業者など業界側から、来年度に実施する薬価制度改革の課題などをヒアリングする。厚労省側はこれらを踏まえ、9月以降に改革の方向性を示す。

　事務局の厚労省側は27日の専門部会で、来年度に実施する薬価制度改革の論点として、▽後発品のある先発医薬品の薬価改定▽薬価改定の頻度▽後発品の収載頻度－の3点を提示した。

　後発品のある先発医薬品をめぐっては、先発品の価格の適正化を図る観点から、後発品が新規収載された後の最初の薬価改定で、市場実勢価格の改定に追加して引き下げる「特例引き下げ」が2002年度から導入されている。追加分の引き下げ率は、06年度には制度導入当初の4－6％から6－8％に変更された。
　しかし、特例引き下げにより先発品と後発品の価格の差が縮まると、後発品の使用が進みにくくなるという指摘があり、昨年度の制度改革で再び4－6％とされ、後発品の促進状況を見据えながら引き続き検討することになっている。

　中川俊男委員（日本医師会常任理事）は、「メディアス（医療費の動向）を分析すると、医療費の自然増の主体は薬剤費で、そのうちの伸びの大部分は、後発品ではなく先発品の薬剤費だ。こうして見ると、追加引き下げ率を2％落としたことが後発品ではなく、むしろ先発品の薬剤費の伸びに寄与しているとの見方もできる」と指摘した。
　小島茂委員（連合総合政策局長）は、業界側が導入を主張している薬価維持特例との関係の明確化を課題に挙げた。これを受けて遠藤部会長は、「維持特例はまだどうなるかが分かっていない。まずはそちらを議論した方がいい」と述べた。

　薬価改定の頻度をめぐっては、山本信夫委員（日本薬剤師会副会長）が「薬価の改定率が医療費全体に影響するという観点からすれば、薬価の改定は診療報酬改定と一緒にならないと、全く違った数字が出る」として、現行通り2年ごとの実施を主張した。

　5月25日に開かれた厚生労働省の「内服薬処方せんの記載の在り方に関する検討会」の初会合で、楠岡英雄座長（国立病院機構大阪医療センター院長）は、隈本邦彦委員（江戸川大メディアコミュニケーション学部教授）の「（処方せんの記載方法について）これほど問題点が明確になっていて、解決策まで提示されている問題もない」との発言を引き合いに、「方向は見えているが、そこに至るプロセスが重要で、かつ、いろんな問題を含んでいる」と述べ、この日の議論を締めくくった。

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　処方せんの記載方法に、医師や医療機関の間で標準となるものがないために、医療事故に至るケースもある。検討会は、内服薬処方せんの記載方法に関する医療安全上の問題と今後の在り方を検討することを課題としている。

　検討会では議論の前に、処方表記の間違いの具体例が事務局から説明された。例えば、「3×」の表記を「3倍」と解釈したことによる薬剤量の間違いの報告。この中では、診療録に「リン酸コデイン 10％ 60ｍｇ 『3×』」と記載した内容を、診療録を書いた側は「1回20ｍｇを『3回に分けて』投与」（1日投与量60ｍｇ）と意図したのに対して、受け取った側は「1回60ｍｇを『3回』投与」（1日投与量180 ｍｇ）と解釈してしまい、結果的に処方されるべき3倍の投薬をしてしまった例が挙げられた。

　齊藤壽一委員（社会保険中央総合病院名誉院長）は、国内の医科大学における診療録の記載方法のルールについて「教えるべき標準形がない」と指摘。
　また、内服薬の基本的な処方せんの書き方で、「1日量」を採用しているのは先進国の中では日本だけで、「1回量」を明示しない処方せんは、あいまいさを広めていると説明した。

　処方せんの記載方法の標準化へのプロセスについて、隈本委員は「ゴールを示して、それに向かって努力する」ことを提案。まず、処方せんに「1回量」を書く方式に変えるなどの「ゴール」を定めてから、その方法を考える手順を示した。
　一方、飯沼雅朗委員（日本医師会常任理事）は、「やりやすいシステムに変えれば、だんだんそうなる」として、すべての医療機関に標準を当てはめる明確な「ゴール」を定めなくても、新しい医師や薬剤師に処方せんの記載方法の標準を教育することで、だんだんそれが浸透していくとの考えを示した。