医療審査の独り言

　舛添要一厚生労働相主宰の検討会が3月にまとめた提言を受け、同省の「看護教育の内容と方法に関する検討会」（座長＝小山眞理子・神奈川県立保健福祉大保健福祉学部看護学科教授）は4月28日、初会合を開いた。意見交換では、看護基礎教育のカリキュラムの年限延長や到達目標などについて、委員からさまざまな意見が飛び交った。同省では年内にも論点の「中間取りまとめ」を作成する方針だ。

主な検討課題・論点として、厚労省は、▽免許取得前に学ぶべき事項の整理と具体的な見直し▽看護師養成機関内における教育方法の開発・活用▽効果的な臨地実習の在り方▽保健師教育、助産師教育の在り方―の4点を示した。
　草間明子委員（大分県立看護科学大学長）は冒頭、「看護基礎教育」の定義について質問。これに対して野村陽子看護課長は、「一般的には、（看護師、保健師、助産師の）全部含まれているという認識でよいと思う」と答えた。

　今後の検討会の進め方に関連して、羽生田俊委員（日本医師会常任理事）は、厚労省が用意した資料に「看護師3年課程を4年に延長、拡大した場合」という前提条件が付いていることに反発。看護師資格が保健師資格の取得要件であることなどから、「看護師を基本として、その中に保健師や助産師の教育を取り入れる。4年への延長が前提というのは納得できない」と訴えた。
　これに対して野村課長は、「現在、3年課程が看護師教育全体の7割を占める。それを一律に4年に変えるという意図でやっているわけではない」との見解を示した上で、「現行制度では看護の基礎教育は3年以上だ」と強調した。

　一方、山内豊明委員（名大医学部基礎看護学講座教授）は、免許取得後の新人看護職員の研修について触れ、「これを整理しないと、ニワトリが先か卵が先かの話になる」と指摘。これについて野村課長は、厚労省が30日に新人看護研修の検討会を開くことから、「両方で並行して議論していく。どこかで調整が必要な場合は調整する」と述べた。

　中山洋子委員（福島県立医科大看護学部長）は、看護基礎教育で習得しなければならない知識が増加している現状について触れ、「今の学生は膨大な知識を取り入れるのはうまいが、その知識でどのようなストーリーをつくるのかができない」と指摘し、学んだ知識を生かす教育の必要性を強調した。

　次回会合は5月26日に開かれ、カリキュラムの到達目標などについて議論する。

　政府は4月27日の臨時閣議で、一般会計規模で13兆9255億円に上る今年度補正予算案を決定し、国会に提出した。このうち、医療・介護分野では、合わせて1兆6568億円が盛り込まれており、地域医療の再生や介護職員の処遇改善などに充てられる。

　医療分野では、地域医療の再生や医療新技術推進などに8207億円が計上された。
　地域医療の再生には3100億円が盛り込まれており、救急医療や地域の医師確保など地域医療の課題解決のために都道府県が策定する「地域医療再生計画」に基づく事業に対し、「地域医療再生基金」（仮称）を設置して財政支援を行う。
　また、医療機関の機能や設備を強化するための対策費として2096億円が盛り込まれており、災害拠点病院の耐震化や国立高度専門医療センターでの先端機器導入などに充てる。
　このほか、新型インフルエンザワクチンの開発・生産体制の強化に1279億円、がん、小児の未承認薬などの開発支援や治験基盤の整備、審査の迅速化に797億円、レセプトオンライン化支援に291億円が計上されている。

　介護分野では、介護職員の処遇改善や介護拠点の整備などに8361億円が計上された。
　介護職員の処遇改善には、3975億円が計上されている。雇用環境を改善し、今後増加する人材への需要に応えるため、今年度の介護報酬改定に加えて、賃金の確実な引き上げなど処遇改善に取り組む事業者に3年間の助成を行う。財務省では、介護職員（常勤換算）1人当たり、月額1万5000円の賃金アップに相当するとしている。
　また、介護基盤の緊急整備などには2495億円が盛り込まれた。地域の介護ニーズに対応するため、新たに施設整備交付金（ハード交付金）を拡充するための基金を設置することなどにより、特別養護老人ホーム、老人保健施設、認知症高齢者グループホーム、小規模多機能型居宅介護事業所などを緊急に整備する。

　中央社会保険医療協議会（中医協）のDPC評価分科会（分科会長＝西岡清・横浜市立みなと赤十字病院長）は4月27日、DPC対象病院による出来高への自主退出と、いったん自主退出した病院によるDＰCへの再参加に関するルールをめぐり議論し、6か月以上前までに退出の意向を示した場合に、診療報酬改定の前年度末に限って退出を認める方向を示した厚生労働省によるたたき台案を大筋で了承した。西岡分科会長が、近く開かれる中医協・診療報酬基本問題小委員会に分科会による原案として報告。小委で了承されれば、次の報酬改定を直前に控えた今年度末から自主退出が認められることになる。

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　事務局の厚生労働省は、この日の分科会に提示した「DＰC対象病院への参加および退出のルール」のたたき台案の中で、▽参加のルール（DPC対象病院の基準）▽退出のルール▽参加および退出の時期▽再参加－のそれぞれについて考え方を示した。
　このうち退出のルールについては、6か月以上前までに自主退出の意向を示せば、報酬改定の前年度に限って認める方向を示し、分科会は原案通り了承した。
　また、DＰCからいったん退出した病院による再参入については、あらためて2年間の準備期間を経て、10対1以上の入院基本料の届け出など現行の基準を満たせば認めることを了承した。

　DPCから退出する病院には理由の届け出を求め、厚労省が分科会に報告する。厚労省は退出による影響を評価するため、次の報酬改定までは引き続きデータの提出を求める。このほか、再参入の理由についても報告を求めることを検討する。

　相川直樹委員（財団法人国際医学情報センター理事長）は、「例えば外科医と麻酔科医が皆辞めて、どうしても急性期医療を実施できなくなっても、改定が行われるまでの2年間は退出できなくなる」と述べ、自主退出を改定の前年度に限定することに疑問を呈した。
　これに対して厚労省保険局医療課の宇都宮啓企画官は、「緊急的にやむを得ない事情が起こることは当然あると思うので、そういう場合には何らかの例外規定ということもあるかとは思う」との見解を示す一方、「DPC全体の点数にもかかわることなので、原則としては改定時でないと難しい」と理解を求めた。

　また、DPC対象病院の基準について、たたき台案では▽「診療録管理体制を算定している、または同等の診療録管理体制を有する」との現在の文言を「診療録管理体制加算を算定している」に変更する▽DPC対象病院に求めている「適切なコーディングに関する委員会」の設置と年2回の開催をDPC準備病院にも求める▽DPC準備病院になった医療機関は、「今後、DPC対象病院になる可能性がある」ことを患者に周知する―などを提案し、分科会はいずれも了承した。

　たたき台案ではこのほか、「診療録管理体制加算」を取れなかったり、現在の要件とされている「適切なデータ提出」をできなかったりする病院が、「一定の猶予期間」を超えてもこうした状況を改善できなければ、DPCから外す方向を提示した。
　猶予期間内には「マイナスの機能評価係数を設定」することも提案したが、表現の見直しを求める意見が相次ぎ、文言を修正することになった。

　宇都宮企画官は、10対1以上の看護体制を維持できない病院に対し、現在でも「マイナスの係数」が適用されていることを強調。その上で、診療録管理体制加算を算定できない場合の取り扱いについて、「今は義務化されていないので、加算を取っていればその分、上乗せできるが、これが義務化されたら、上乗せされた状態をもともとのプラスマイナスゼロとして点数設定するという意味だ。10対1についても、今は（係数に）乗せる形で全病院を評価しているが、それを満たしていなければ差し引いている。それと同じ発想だ」などと説明した。

　社会保険診療報酬支払基金は4月24日、定例記者会見を開き、医科レセプトの電子請求件数が、今年3月請求分で初めて50％を超えたと発表した。

　件数ベースでの医科電子レセプトの普及率は、2007年3月が21.8％、08年3月が34.1％。今年3月は50.2％で、2年間で28.4％増加した。電子請求のうちオンライン請求は08年3月の11.0％に対し、今年3月は22.3％と倍増。電子媒体による請求は27.9％だった。
　施設数ベースでは、電子レセプトを利用している医療機関は3万1328施設で、全体の32.1％にとどまっている。
　調剤レセプトでは、電子レセプトによる請求が97.8％。医科、歯科、調剤のレセプト全体に占める電子レセプトの割合は、09年3月で58.7％だった。

　中央社会保険医療協議会（中医協）は4月22日、診療報酬改定結果検証部会と総会、診療報酬基本問題小委員会を開いた。検証部会では、昨年度に実施した「病院勤務医の負担軽減の実態調査」など5特別調査の報告書取りまとめに向け議論したほか、昨年度に引き続き「後発医薬品の使用状況調査」を今年度に実施することを決めた。総会では、医科と歯科を合わせ85件の医療機器の新規保険適用（1日から）などの報告があり、いずれも了承された。小委では、基本診療料のうち初・再診料、入院料等をめぐる議論に入った。初・再診料では、前回の診療報酬改定で外来管理加算に導入された「5分要件」をめぐり、診療側と支払側が激しいやりとりを交わした。

■「“丁寧な説明”、患者ニーズとギャップ」
　検証部会が昨年度に実施したのは、「病院勤務医の負担軽減の実態調査」「外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査」「後発医薬品の使用状況調査」「後期高齢者にふさわしい医療の実施状況調査1」「後期高齢者にふさわしい医療の実施状況調査2」の5調査。

　「病院勤務医の負担軽減の実態調査」の結果では、1年前に比べ医師の勤務状況が「改善した」とする回答よりも「悪化した」との回答が多いことが明らかになっている。
　このため遠藤久夫委員（学習院大経済学部教授）は、「勤務医の負担の深刻さが裏付けられている。引き続きこのことは大きな診療報酬上の政策目標になり得るだろう」と指摘。
　また、調査結果について「診療報酬改定以外にも、さまざまな医療政策に有効に使える」と評価した。小林麻理委員（早大大学院公共経営研究科教授）は、この調査を継続する必要があるとした。

　一方、外来管理加算については、昨年度の改定で「懇切丁寧な説明が行われる医学管理」や「診察に要する時間として、医師が実際におおむね5分を超えて直接診察を行っている」などの要件が加わったが、「外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査」では、患者の55.8％が「時間の目安は必要でない」とし、「必要」の33.8％を上回った。牛丸聡委員（早大政治経済学術院教授）は、「患者は何を欲しているのか、実証結果から把握することが重要」と述べた。
　調査結果によると、「治療方針についての説明」を毎回実施すると答えたのは病院で15.5％、診療所で17.6％だったのに対し、患者側では「通院ごとに実施してほしい」が共に46.9％に上った。遠藤委員は「どちらが適切なのかという問題はあるが、医療サイドと患者サイドでギャップが見られる」とした。

※【「改定以外の医療政策にも有効」】をご覧ください。

■電子請求化の義務化猶予「緊急避難的な措置」
　一方、総会で新規保険適用が了承された85件の医療機器は、医科では区分A2（特定包括）が41件、区分B（個別評価）が27件、歯科では区分A2が1件と区分Bが16件だった。

　医科の区分A2では、終夜睡眠診断装置（Ⅱ）の「脳波計 EEG－1200シリーズニューロファックス」（日本光電工業）、区分Bでは、デンプン由来吸収性局所止血材の「アリスタAH」（泉工医科貿易）など。
　歯科の区分A2では、デンタルエックス線撮影装置の「オージェシリーズ」（朝日レントゲン工業）、区分Bでは、歯科充填用材料の「ジーシーフジⅢ」（ジーシー）などの保険適用をそれぞれ了承した。
　また、9日の先進医療専門家会議で先進医療に承認された「内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術」と「歯科用CAD・CAMシステムを用いたハイブリッドレジンによる歯冠補綴」の報告もあった。

　このほか「ドキシル注20㎎」は、新規に追加された効能「がん化学療法後に増悪した卵巣癌」に使用した場合の標準的な費用の約38.6万円が、同薬品を使用しない症例の薬剤費（DPC算定で3万3893点、1点10円）を上回るため、出来高算定にすることが決まった。

　総会の終了間際、勝村久司委員（連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）が、▽米バクスター社の骨髄移植キットの製造中止に伴い、中医協の合意事項にない特例として、3月25日の総会で保険適用を認めた米バイオアクセス社製の代替品「ボーンマロウコレクションシステム」で事故が発生した▽レセプトオンライン化の義務化期限延長が決まった－の2点について、事実関係を確認した。

　代替品による事故について、厚労省側は「新聞報道は把握しているが、詳しい状況については担当企画課に問い合わせ、次回までに報告したい」と述べた。
　また、レセプトのオンライン請求については、レセプトコンピューター導入済みの薬局と400床未満の病院がこの4月に義務化期限を迎えたことを説明した上で、「3月末時点で集計したところ、2600弱の薬局と、220病院で準備ができていないことが確認できた」と明らかにした。このため、地域医療への影響を考慮した「緊急避難的な措置」として省令を改正し、オンライン請求の義務化を猶予する方針を示した。

※【「ドキシル注20㎎」の新効能を出来高算定に―中医協】もご覧ください。

■藤原委員「予想を上回るマイナス」、対馬委員「対象範囲が違う」
　小委では、診療側の藤原淳委員（日医常任理事）が、前回の報酬改定で「外来管理加算」に新たに加わった「5分要件」の撤廃を主張した。

　藤原委員は、外来管理加算で「時間の目安」が必要だと思うかどうかを聞いた患者への質問で、「必要でない」が55.8％と、「必要だ」の33.8％を上回った点や、要件の見直しに伴い診察までの待ち時間が長くなったとする回答が、病院で43.5％（「大いに当てはまる」16.4％、「やや当てはまる」27.1％）、診療所で37.4％（「大いに当てはまる」14.6％、「やや当てはまる」22.8％）に上る点を指摘。さらに、「患者側も診察内容の変化を実感しているわけでもない」として、5分要件の撤廃を求めた。

　藤原委員はまた、要件の見直しに伴う診療所への影響額が、当初想定していた約240億円を大幅に上回る804億円に達したとし、厚労省側の見解を求めた。これに対し、厚労省保険局の佐藤敏信医療課長は、「（外来管理加算という）一つの診療報酬の項目のみで、診療所全体の収入は議論できない」とし、影響額の試算が可能になるのは、医療費の明細書（レセプト）を集計する「社会医療診療行為別調査」の結果がまとまる秋ごろになるとの見通しを示した。

　対馬忠明委員（健保連専務理事）は、「前回の改定の時には、カテゴリー別に議論した。（厚労省が示した当初想定額の）240億円というのは、あくまで（高齢者を除く）若人の議論。（藤原委員の主張する金額とは）対象範囲が違っている」と指摘。佐藤課長も「結論から申せば、高齢者を除く若人の部分で240億円程度の減額になると試算していた」と応じた。
　西澤寛俊委員（全日本病院協会）は、要件見直しの影響額について「（高齢者と若人に）分けて議論したかあやふやだ。データを基にあらためて説明していただきたい」と要求。藤原委員も「正直、若人だけなのか認識していなかった」と述べ、資料を提示して説明するよう求めた。

　この日の小委では、中医協の診療報酬改定結果検証部会が実施した「外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査」の速報値を基に議論した。

　厚労省側は速報値を踏まえた外来管理加算をめぐる現時点での論点として、▽外来管理加算の見直しにより設定された「懇切丁寧な説明」等の項目や頻度が妥当だったか ▽外来管理加算の意義付けの見直しにより、患者の療養上の疑問や不安を解消するための取り組みが推進されたか ▽「懇切丁寧な説明」等に要する5分という時間の目安を設定したことは妥当だったか。また時間の目安以外に、「懇切丁寧な説明」等を評価する適切な指標があるか－を挙げた。

　対馬委員は「支払側からすると、外来管理加算は患者にとって最も分かりにくい」と指摘。分かりにくさを解決する具体策の例として、外来管理加算を再診料に含めることを挙げた。
　また、藤原委員は「“3時間待ちの3分診療”というのは、診療所や中小病院に当てはまることではなく、大病院に当てはまる事項だ。（今回の見直しの考え方が）そういうことを認識した上でのものであったか。そこには大きな疑問を感じる」と述べた。

　小島茂委員（連合総合政策局長）は、今後の議論の進め方について「外来管理加算を初・再診料の中でどう位置付け、その上で5分要件をどうするかということだと思っている」と提案した。

■「入院基本料について議論を」
　この日は、基本診療料のうち入院料等についても意見を交わした。
　厚労省側は検証部会の調査結果を踏まえた論点として、▽病院勤務医の負担軽減に対する取り組みは十分に行われているか▽医師・看護師等の業務分担は進んでいるか。また、業務分担を進めることで負担は軽減したか▽連続当直を行わないシフトを組むことや、当直後の通常勤務に対する配慮は十分に行われているか▽さらなる負担軽減を図るにはどのような要件が必要か－を挙げた。

　西澤委員は「今回の議論は、あくまで調査を基に3加算（「入院時医学管理加算」「医師事務作業補助体制加算」「ハイリスク分娩加算」）についてのみのものだ。それも大切だが、より大切なのは入院基本料そのものだと思う。できるだけ早くそちらに入っていただきたい」と訴えた。

　また対馬委員は、厚労省が示した論点について「要件をつくればいいというのではなく、（診療報酬上の）別の項目を設けるべきだという議論や、今の項目の単価を上げるべきだという議論もあるかもしれない。診療報酬だけではおのずと限度がある。国の予算対応など、それ以外のさまざまな対応の一環として、わたしたちが何をできるのかという見方もある」と述べ、多角的な視点から検討する必要があると主張。山本信夫委員（日本薬剤師会副会長）は、勤務医の負担を軽減する上で、薬剤師との役割分担が重要になるとの認識を示し、この点についての踏み込んだ議論を求めた。

※【「5分要件」の撤廃を主張－中医協で藤原委員】もご覧ください。キャリアブレイン

議論は熟して欲しい。

　臨床研修制度の見直しを検討している厚生労働省の「医道審議会医師分科会医師臨床研修部会」（部会長＝相川直樹・慶大名誉教授）は4月23日、パブリックコメントの結果を踏まえた修正案を大筋で了承した。新制度は2010年度からスタートするが、修正案では、初年度の募集定員が大幅に減少する病院に限り、08年度の研修医のマッチング者数を上限とすることが盛り込まれた。これにより、研修医の大幅な減少が懸念されていた東京、神奈川、京都、大阪、福岡の5都府県についても、初年度については09年度並みの採用数を確保できる見通しとなった。

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　原案では、医師数の不足や偏在を解消するため、都道府県別に募集定員の上限を設けており、3月初旬に厚労省が示した試算（08年度の研修医採用実績ベース）では、この5都府県の上限が08年度の採用実績を上回った。これにより、大阪は61人、東京では51人の大幅減となっていた。
　修正案では、都道府県の募集定員の上限が、都道府県内の基幹型臨床研修病院および大学病院が希望する募集定員の合計より大幅に低い場合、「一定の経過措置を設け、地域の実情や研修医の受け入れ実績などを考慮したきめ細かな対応に配慮する」として、10年度の研修医については、08年度の研修医マッチング者数で調整することが盛り込まれた。同年度のマッチング者数は、東京が1385人（上限の試算1289人、以下同）、神奈川601人（538人）、京都268人（247人）、大阪604人（552人）、福岡460人（391人）で、これらを大きく下回る可能性はなくなった。

　医師不足の診療科への対応として、修正案では「研修医の募集定員が一定数以上（20人以上）の臨床研修病院は、将来小児科医および産科医になることを希望する研修医を対象とした研修プログラム（募集定員2人以上）を必ず設ける」ことが明記されているが、これについて委員からは、プログラムの募集定員を含めることを疑問視する意見が出た。
　厚労省では、医師不足の診療科への対応について再検討した上で、来週中にも関係省令を改正。6月末に病院からの研修プログラムの変更を締め切り、7－9月のプログラムの審査や内容確認などを経て、9月24日からマッチング希望順位登録の受け付けをスタートさせたい考えだ。

■研修医の募集定員について

　研修医の募集定員についての修正案は次の通り（厚労省の配布資料より抜粋。赤字は修正部分）。

病院における研修医の募集定員は、以下の①、②を超えないこととする。

①Ａ
Ａ：当該病院の過去3年間の研修医の受入実績の最大の数値。ただし、一定の定義に基づき、当該病院から他の病院に派遣されているとみなされる常勤医師がある場合には、その数を勘案して一定の限度内で定める数を加算する。

②当該病院が所在する都道府県内にある基幹型臨床研修病院および大学病院の募集定員の合計が、（2）で定める当該都道府県の募集定員の上限を超える場合は、以下の計算式により算定した数値Ａ×Ｂ／Ｃ
Ｂ：(2)で定める当該都道府県の募集定員の上限
Ｃ：当該都道府県内における基幹型臨床研修病院および大学病院が希望する募集定員の合計

③経過措置
ＢがＣより小さい場合は一定の経過措置を設け、地域の実情や研修医の受入実績等を考慮したきめ細かな対応に配慮することとし、特に平成22年度から研修を受ける研修医の募集にあたっては21年度から研修を受ける研修希望者の数（20年度研修医マッチングによるマッチング者数）を考慮する。