医療審査の独り言

シリーズ介護：４月に報酬改定　認知症支援、手厚く

■　医療費削減路線からの脱却を　―　09年幕開け、唐澤会長インタビュー　―

　唐澤人会長は2009年の幕開けに当たってメディファクスの単独インタビューに応じた。唐澤会長は、長年続いてきた医療費削減路線に対する関係者の意識が08年度診療報酬改定以降、徐々に変わってきたとの認識を示す一方、「われわれが心配している医療の崩壊や疲弊が改善されてきたという実感はまだない」と述べた。その上で「09年は先行きが不透明で、難しい状況になる」と指摘。「そうした状況下で、医療だけは『なるほど、しっかりしている』と言われるよう責任を果たしていく」と決意を語った。

　主なやりとりは以下の通り。

　―08年を振り返っていかがですか。

　　本体でプラス0.42％とわずかに引き上げられた08年度診療報酬改定以降、医療費削減路線に対する関係者の意識が徐々に変わってきたという印象を持っている。ただ、われわれが心配している医療の崩壊や疲弊が改善されてきたという実感はまだない。よく言えば、やりがいがあった１年だったが、厳しく言えば一生懸命やった割には成果はいまだ不透明というところだ。

　「医療そのものが国の財政を圧迫している」という基本的なスタンスを何とか変えたい。社会保障費年2200億円の機械的削減の原理原則が、医療制度のあらゆる制度設計に「削減」の要素として入ってしまっている。全体を増やさずにやろうとするから、ある分野を増やそうとすると別の分野を削減することになる。こうした状況がもう何年も続いている。そろそろ脱却しなければならない。

　医療費を増やせば病院や診療所が潤うとか、そんな話ではない。疲弊しているものを立て直す、崩壊を食い止める、ということに視点を絞って粉骨砕身、努力する。今後も、2200億円の削減を含め、医療費削減路線の方向性を変えるために取り組む。

　―「地域医療、保健、福祉を担う幅広い能力を有する医師」（仮称）のイメージを教えてください。

　少し下世話な言い方をすれば、町内にいるお医者さん。私が大好きな言葉で「町医者」という呼び方があるが、この「町医者」が有意義な医療を提供できる時代にしなければならない。地域に溶け込んでいる「町医者」がどんな相談にも乗る。自分でできる範囲は治療する。しかし心配な時は早めに紹介するといった地域住民をおもんぱかる医療が重要だ。これが、地域の安心や安全に抜群に貢献できるということなのだろうと思う。

　今の医師は専門ではない情報もたくさん身に付ける必要がある。日医の生涯教育制度も、新しく幅広い分野を身に付けるという意欲がわくようなものを用意していかなければならない。

　そうした意味で言えば「総合医」という呼び方は、どうも誤解を生んでしまう。地域住民を登録して、ただ病院などに紹介するだけといった登録医や家庭医などとは違う。新しい医療を幅広く学習してもらい、そうした能力を身に付けている医師の立場を強固にしたい。そして日医には、それが実現できるシステムとして生涯教育制度があることをアピールしていきたい。

　―09年の抱負を聞かせて下さい。

　09年は難しい。国民の不安感も募っており、政治も先行き不透明だ。そうした難しい社会にあって、医療だけは「なるほど、しっかりしているな」と言われるよう、各現場の医療担当者とともに責任を果たしていく。そのためには、国民の期待に応えるために身近な医療の確保を考え、早急にやらなければならないことを早急に実現できるよう行動していく。

　５年後、10年後のことも大事だが、医療は「今は我慢してください」ということが言えない。すぐに役立つことに取り組み、日医としてもこれまでの道筋を確固たるものにしていきたい。

【メディファクス】

■　介護報酬改定「3.0％引き上げでは不十分」　―　答申受け三上常任理事が見解　―

　三上裕司常任理事は１月７日の定例記者会見で、昨年末に諮問・答申が行われた2009年度介護報酬改定に対する日医の見解を発表した。プラス改定については一定の評価をするとした上で、3.0％の引き上げ幅は「過去２回のマイナス改定分も取り戻せない不十分な改定率と言わざるを得ない」と主張した。

　三上常任理事は03年度改定がマイナス2.3％（施設分はマイナス4.0％）、06年度改定がマイナス2.4％（同マイナス4.0％）だったことに触れ、「施設系サービスは過去２回でマイナス8.0％だったことを考えると、プラス3.0％はまったく不十分」と強調した。

●基本サービス費の小幅改定は疑問

　また、介護従事者対策として夜勤勤務や介護福祉士など専門職種の配置が加算で評価された一方、各サービスの基本サービス費は一部を除きほとんど引き上げられなかったとし、「日医はまずは基本サービス費を引き上げ、全体的に底上げを図るべきと指摘してきた。基本サービス費がほとんど引き上げられない改定になったことは、評価方法に疑問を感じる」と主張した。

　地域区分の報酬単価の上乗せ率については、請求事業所の60～70％を占める「その他」地域の見直しが行われず、サービスや人材の偏在など地域間の格差がさらに広がるとの危機感を示した。

　サービスごとの見直しの根拠となる介護事業経営実態調査に対しては、定点調査でなく抽出率も低いとし、「調査の精度が疑問視される中で報酬改定が行われたのは、たいへん遺憾」と指摘。09年度改定が介護従事者の処遇改善に反映されているかどうかを検証するために設置する「調査実施委員会（仮称）」の中で、同調査が介護事業経営の実態をより正確に反映した調査となるよう検討することを求めた。「調査実施委員会」は、過去２回のマイナス改定による介護従事者の処遇についても検証した上で、プラス改定の影響を検証すべきとした。

　このほか、介護サービス情報公表制度や低所得者対策としての補足給付などの検討を行う場を早急に設けるべきとし、厚生労働省の担当部局に申し入れる考えを示した。

【メディファクス】

■　2010年度予算に向けた日医の方向性を説明　―　中川常任理事　―

　中川俊男常任理事は１月７日の定例記者会見で、６日に開催された経済財政諮問会議で「経済財政の中長期方針と10年展望」（仮称）の原案が了承されたことを踏まえて、2010年度予算に向けての日医の方向性を説明した。

　同常任理事は、「経済財政の中長期方針と10年展望」（仮称）の原案において、「基本方針2006」に示された「５年間で1.1兆円の社会保障費の伸びを抑制する」との方針が明確に示されなかったことについて、「一歩前進したもの」とこれを評価し、引き続き、政府に対して、その政策の大胆な転換を求めていく考えを示した。

　さらに、原案で医療・介護の雇用吸収力に注目している点を評価する一方、「医療・介護サービスを成長が期待される分野として育成」と記載されていることに触れ、「あくまでも、社会保障としての公的な医療・介護サービスの成長でなければならない」と主張。仮に、混合診療や民間保険の活用などを想定したものであれば、受けられる医療の格差を増大するおそれがあるとし、すべての国民が安心して医療を受けられる体制が維持・発展されるよう注視していくとした。

●社会保障費削減の撤回は喫緊の課題

　2010年度予算に関しては、「基本方針2006」に示された「５年間で1.1兆円の社会保障費の伸びを抑制する」という政府の方針を文字どおりに受け止めれば、過去の前例からも、より厳しい抑制が強いられかねないと懸念を表明。喫緊の課題として、「基本方針2009」において、社会保障費の年2200億円の機械的な抑制を撤回させることを挙げ、「これなくしては、医療崩壊からの脱却、さらには医療の再生はありえない」と強調した。

　また、今後については、経済不況、雇用不安という厳しい社会情勢のなかではあるが、健全な医療提供体制を支える、あるべき医療費の確保に向けて、2010年度予算における財源の確保を目指して、新たな活動を展開していきたいとした。

【日医白クマ通信】

■　ＮＰ導入「医師不足に名を借りた議論は間違い」　―　羽生田常任理事　―

　羽生田俊常任理事は１月７日、メディファクスの取材に応じ、規制改革会議の第３次答申などに盛り込まれている「ナースプラクティショナー」（ＮＰ）の導入について、「医師不足に名を借りて、患者を直接診るという医療行為にまで踏み込んだ役割分担の議論は間違いだ」と問題視した。その上で「今、議論されていることは、現行の医師法、保健師助産師看護師法の中で十分、対応できる」と指摘し、ＮＰという新たな職種を設けることに否定的な考えを示した。

　羽生田常任理事は「そもそもＮＰにはっきりした定義がなく、どのような役割を担うのか分からない」と指摘。「症状が軽微なのか、重症の前段階なのかといった判断は難しく、プロとして下さなければならないが、患者に対する責任者は医師だ」と述べた。その上で「医師不足を理由に、ＮＰの導入など患者を直接診る医療行為の役割分担について議論するのは『医師を養成するよりも安上がりだから』という発想にほかならない」と批判した。

　また羽生田常任理事は「現行の法律の中で、看護師が十分に活用されていない」と問題視。「医師の指示の下でどのような補助をするかは、救急や在宅医療など、それぞれの場面で異なるが、現行の法律の下でも看護師をもっと活用できるはずだ」と述べた。

【メディファクス】

■　規制改革会議第３次答申に対する日医の見解　―　中川常任理事　―

　規制改革会議が、昨年末、「規制改革推進のための第３次答申」を取りまとめたことを受けて、中川俊男常任理事は１月７日の定例記者会見で、日医の見解を明らかにした。同常任理事は、第３次答申の中で、医療について、「消費者の自由を拡大し、『質の医療』を実現するため、官が国民を管理しようとする規制の撤廃を訴えていく」とし、混合診療禁止措置の撤廃が代表例として挙げられていることを説明。その上で、「患者イコール消費者という概念は到底受け入れられるものではない」と述べ、「患者を『消費者』と扱うことにより、医療提供者が『生産者』と位置づけられ、市場原理の導入という発想につながる。このような考えは大変な間違いで、根本的な発想の転換をしてもらいたい」と苦言を呈した。

　また、以下の３点についてはその導入に強く反対していく意向を示した。混合診療全面解禁については、＜１＞保険外診療と保険を併用し、問題が生じた場合、患者の不利益、公的保険の信頼性の損失となる＜２＞混合診療により、新たな医療技術などを保険に組み入れようとするインセンティブが働きにくくなり、公的保険の給付範囲が縮小する恐れがある＜３＞混合診療では、従来「全額自己負担」であったものが、「保険診療の一部負担＋保険外診療の自己負担」になる。このことは一見患者負担が減少するように見えるが、保険給付範囲が狭まった場合、保険外部分は自己負担となり、所得の少ない国民にとっては負担増となる―などの問題点をあらためて指摘し、規制改革会議の考えを批判した。

　ＤＲＧ－ＰＰＳの対象拡大については、ＤＰＣ病院では、治癒率が低下し、再入院率が上昇するという傾向や、現場の医師の実感を調査した結果として「医療サービスの質が低下した」が「向上した」を上回るというデータもあることを紹介。「日医は、ＤＰＣ、出来高払いを採用する急性期病院、それぞれについて『適切に評価していくべきである』としてきたが今後も、ＤＰＣ病院における医療の質の変化について、適切に検証していくべきである」と強く訴えた。

　ナースプラクティショナー（ＮＰ）導入の問題点については、「責任の所在を明確にしないままに、医師不足に名を借りて役割分担だけを先行させるべきではない」と強く批判。医師や医療従事者の資格制度は、「医療の安全、すなわち患者の生命・健康を守るためにあり、その業務は現行法制度のもとに行われるべきである」との考えを示した。

【日医白クマ通信】

■　日医や厚労省が「予防接種週間」　―　今年度は期間を延長し９日間で実施　―

　日医と日本小児科医会、厚生労働省は２月28日～３月８日に「2008年度子ども予防接種週間」を実施する。会員医療機関や予防接種センターなどで休日も予防接種を行うほか、保護者らからの相談を受け付ける。

　保護者をはじめとした地域住民の関心を高め、予防接種率を向上させることを目的に、入園・入学を前にしたこの時期に毎年実施しており、今年度で６回目。昨年度までは１週間だったが、今年度は効果を高めるため２回の土曜・日曜を含む９日間に期間を延長する。

　06年に10～20歳代を中心にはしかが流行したことを受け、厚労省は今年度から、13歳と18歳になる男女に予防接種を行っているが、接種率は低迷している。１月７日に会見した飯沼雅朗常任理事は「日本ははしかの輸出国として国際的に批判されており、欧米からは『集団で修学旅行に来てくれるな』などと言われている。そういった状況も何とかしたい」と述べた。

【メディファクス】

■　特定健診、実施機関の約７割が診療所　―　厚労省が実態調査　―

　特定健診実施機関の約７割が診療所であることが、厚生労働省の「特定健康診査及び特定保健指導のアウトソーシング先実態調査」で分かった。

　調査は、特定健診・保健指導の外部委託先の状況を把握するために行った。2007年７月23日～08年10月７日に国立保健医療科学院のデータベースに登録のあった健診機関１万1019施設と保健指導機関3766施設について分析した。

　健診機関を経営主体別に見ると、「診療所」が7237施設（65.7％）、次いで「病院」が2230施設（20.2％）だった。保健指導機関も「診療所」が1736施設（46.1％）で最多。「病院」は1285施設（34.1％）、「株式会社」は124施設（3.3％）だった。また、健診機関の45.5％では、特定保健指導も実施していた。

　特定健診の単価は「8000～8999円」が22.5％で最も多く、「7000～7999円」（19.1％）、「１万～１万999円」（14.4％）と続いた。特定保健指導では、動機付け支援の単価は「5000～5999円」（26.2％）、「１万～１万999円」（19.5％）、「１万5000～１万9999円」（9.6％）の順。積極的支援の単価は「２万～２万1999円」が33.5％で最も多かった。

【メディファクス】

■　成人５人に１人、糖尿病の可能性　―　07年国民健康・栄養調査　―

　20歳以上人口（約１億400万人）のうち、糖尿病が強く疑われる人は約890万人に上ると推定されることが、厚生労働省生活習慣病対策室が昨年末に発表した「2007年国民健康・栄養調査」の結果から明らかになった。

　「糖尿病の可能性が否定できない人」（約1320万人）を合わせると約2210万人に達し、20歳以上の５人に１人は糖尿病の可能性があることになる。

　調査は健康増進法に基づいて毎年行われているもので、無作為に抽出した3586世帯で、身体状況や栄養摂取の状況、生活習慣を調べた。

　このうち、20歳以上の男女計4003人を対象に糖尿病の状況を調べたところ、糖尿病の疑いがある人は全体の10.5％、糖尿病の可能性が否定できない人は全体の15.1％だった。07年10月１日現在の20歳以上人口に換算すると、糖尿病が強く疑われる人は約890万人、糖尿病の可能性が否定できない人は約1320万人と推定され、02年の調査からそれぞれ150万人増、440万人増と大幅に増加した。

　一方、メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）が強く疑われる（該当者）、または予備群であると判定された人は、20歳以上の男性で49.4％、同年代の女性で17.2％だった。特に40歳以上の中高年でその割合は高くなり、40～74歳の全体人口（約5800万人）に換算すると、該当者約1070万人、予備群者約940万人で計約2010万人と推定される。

　生活習慣の調査で、「睡眠によって休養が十分にとれていない」と回答した人の割合は15～19歳で最も高く、男性で34.2％、女性で40.8％。男女とも20～40歳代で３割前後に達した。眠るために薬や酒を使う人の割合は男性22.2％、女性17.4％で03年調査時（男性19.9％、女性15.7％）より増加、「健康日本21」の目標値である13％を上回った。

【メディファクス】

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