医療審査の独り言

　中央社会保険医療協議会（中医協）は12月17日、薬価専門部会と総会、基本問題小委員会を相次いで開いた。薬価専門部会では、今年度の薬価制度改革で積み残しになっている「薬価維持特例」の導入の是非などについて、厚生労働省が提出した「議論の整理と今後の論点」に沿って意見交換した。また、総会では、医科と歯科合わせて49件の医療機器を1日から保険適用したとの厚労省からの報告を承認した。基本問題小委では、DPC対象病院に適用している調整係数に代わって導入する新たな機能評価係数の「基本的考え方」と、検討に当たっての「基本方針」を了承。DPCの在り方について並行して議論しているDPC評価分科会と小委との役割分担についても意見を交わした。

■薬価維持特例「国民のメリットになるかに尽きる」
　薬価専門部会で同省が提示した論点は、▽薬価維持特例の導入による患者・国民に対するメリット▽財政影響（制度導入当初の財源確保）▽流通改善▽その他－の4項目。このうち薬価維持特例については、具体的に、特例によって前倒しして回収された開発費用を、革新的創薬の開発や未承認薬・未承認効能の開発促進などに確実に振り向けるための方策の検討などを挙げている。また、後発品への切り替えが仮に進まなかった場合の対応策も論点に挙げた。

　日本製薬団体連合会が主張している薬価維持特例は、一定の要件を満たした特許期間（再審査期間）中の新薬については、ある範囲内で薬価を維持する仕組み。市場実勢価格が下がっても薬価が維持されるため、研究開発費の早期回収が見込める。日薬連では「革新的新薬の早期開発につながる」としている。
　厚労省側もこの日、「医薬品産業の国際競争力を付け、革新的新薬の早期開発を促進するものとしては、おおむね理解があるのではないかと感じている」と述べた。

　また、特例の導入に必要な財源について日薬連は、後発品の使用促進による捻出（ねんしゅつ）分で相殺することを提案している。このため厚労省側は、「後発品の使用を着実に促進するための方策や、仮に進まなかった場合、どうするのかを含めて検討する必要がある」と指摘した。

　意見交換では、診療側の藤原淳委員（日本医師会常任理事）が、「（特例が導入されれば）革新的新薬を継続的に創出できる企業だけが恩恵を受けられる。大きな企業ほど生き残れるという形になっているように見える」と、特例に慎重な姿勢を示した。
　これに対し、日薬連の長野明専門委員（第一三共常務執行役員信頼性保証本部長）は、私見として「規模にかかわらず強い研究領域を持っている企業があり、その企業にとっては、専門領域での挑戦が可能だ。多様な研究開発領域の中で、研究開発力に見合ったところで挑戦していくと思う。すべて大が小を駆逐することは、医薬品（業界）ではないと感じている」と主張した。
　長野専門委員はまた、特例が定着すれば、現在は欧米先行型で進んでいる新薬の開発・上市の流れが、日米欧による三極型に変化するため、国内外に類似薬がない新薬の薬価算定ルールを中医協で話し合う必要があるとした。

　山本信夫委員（日本薬剤師会副会長）は、特例について「後発品のシェアが将来、30％にまでなることが前提。将来的に返せるから、（必要な財源を）今はくださいということだ」と指摘し、今後、医薬品業界として後発品の使用促進策を打ち出す考えがあるかを尋ねた。
　長野専門委員は「産業界が当事者として考える使用促進策は多彩だが、基本は患者・国民、医師への信頼性向上をさらに図ることが重要なテーマだと感じている」と答え、医薬品業界で促進策を検討し、実行に移す考えを示した。

　特例をめぐってはこのほか、「患者や国民のためになると思うが、特許期間中の薬を使っている人と、特許期間後の薬を使っている人は違う。恩恵を受けたり、価格維持されて負担が増えたりする人は違う人間だ。この点をどう考えるか」といった問題提起もあった。

　前田雅英部会長（首都大学東京都市教養学部教授）は「本当に国民のメリットになるのか、結局はそこに懸かってくる」と強調。その上で、「可能であれば、良い制度にしたい」と、引き続き議論していく考えを示した。

　※詳しくは、【日薬連の提案について3度目の議論―中医協】をご覧ください。

■高度医療として2例目の承認
　引き続き開かれた総会では、医科と歯科合わせて49件の医療機器を1日から保険適用したと厚労省が報告し、承認された。
　今回、承認された医療機器は、医科では区分A2（特定包括）が32件、区分B（個別評価）が11件、歯科では区分Bが6件。新規の保険適用を希望する医療機器3件、臨床検査1件と、11日の先進医療専門家会議で承認された先進医療の科学的評価結果2件についても報告された。

　先進医療専門家会議が承認したのは、「マイクロ波子宮内膜アブレーション」（第2項先進医療）と、「根治的前立腺全摘出術における内視鏡下手術用ロボット支援」（第3項先進医療）。
　このうち後者は、第3項先進医療（高度医療）として2例目の承認。国内未承認の「ダビンチサージカルシステム」（インテュイティブサージカル社製）を使用し、立体画像で観察しながら手術操作する。従来の手術に比べて出血量が少なく、勃起神経を温存しやすい。また、内視鏡下手術に比べて習熟期間が短くて済むという。

　承認申請した東京医科大病院のほか、協力医療機関の九大病院と金沢大附属病院による実施が、来年1月から認められる。厚労省によると、東京医科大病院で典型的な症例に掛かった費用は自己負担72万円、保険給付120万7000円。

　※詳しくは、【医療機器49件の保険適用などを報告―厚労省】をご覧ください。

■新係数による評価「改定率の枠内で調整」
　基本問題小委員会の議題は、▽DPCの在り方▽その他－の2つ。DPCに関しては、廃止が決まっている現在の調整係数に代わってDPC対象病院に適用する、新しい機能評価係数の基本的考え方と、検討に当たっての基本方針を了承した。
　基本的考え方は計7項目＝表＝。





　委員からは、このうちプラスの係数を前提にする方向が示された点に異論が出た。
　藤原委員は、「医療費の枠は、ある程度限定される。そうした中で考えると、平均を下げて（係数に）オンする手法になるのか」と質問した。これに対して厚労省の宇都宮啓企画官は、「医療費は改定率によって全体の枠が決まっているので、それを踏まえた上での係数になる。大きなプラス改定なら、全体として大きなプラスになるし、逆にマイナス改定なら、その枠で調整せざるを得ない」と答えた。

　藤原委員はまた、「プラスの係数を原則にしたところでベースを下げるなら…。マイナス評価も加える方が、めりはりが利いているように見える」とも述べた。
　宇都宮企画官は「DPCの対象病院になるに当たって、一定の基準をクリアしているわけだから、ことさらにマイナスの係数を作るのはなじまないのではないか」と指摘。さらに、マイナスの係数を設定した場合、「係数をマイナスにしないための強いインセンティブが病院に働くことになる。それが医療現場にどう影響するかも考える必要がある」と理解を求めた。
　このほか、「調整係数という観点からすると、プラスの方が望ましいが、最終的に分類ごとの単価を落とすなら、やや本末転倒だ」（健康保険組合連合会専務理事の対馬忠明委員）といった指摘があった。

　新たな係数の考え方に関する意見もあった。対馬委員は新係数の例として、地域医療への貢献度を厚労省が挙げていることを念頭に、「臨床研修や地域医療支援病院、地域加算、離島加算は、現在も出来高の中で評価されている」と指摘した。また、西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）は、妊産婦や救急の受け入れ件数が多い病院への評価は、新係数ではなく、診断群分類ごとの点数引き上げで対応すべきだと主張した。

　遠藤久夫委員長（学習院大経済学部教授）は基本方針について、「プラスの係数を原則とする点では、やや異論があったが、それ以外については大体の了解が得られたという印象だ」と総括。その上で、「プラスの評価ではまずいという方はいらっしゃいますか」と、委員らにあらためて呼び掛けたが、反対意見は出なかった。

　※詳しくは、【新係数の候補、年明けから選定作業に】をご覧ください。

■「基本小委と分科会の役割を明確に」
　また、西澤委員はこの日の小委で、「DPC評価分科会と基本小委の役割を明確にしていただきたい」と問題提起し、遠藤委員長も「西澤委員と思いを比較的同じにしているところがある」と同調した。
　遠藤委員長は、同分科会のこれまでの役割について「DPCの分類をどうするかが非常に大きなミッションだった。それから、DPCを適用した場合にどのようなメリット、デメリットが生じているかを把握するため、再入院率などを調査していただいてきた」と説明。両者の役割について、厚労省側の見解を求めた。

　宇都宮企画官は、「分科会の当初の役割は、確かに『DPC導入の評価および影響の検証等』ということだったが、新たな機能評価係数の設定に当たっては、DPCデータの分析を踏まえて検討しなければならず、分科会にも役割がある」と回答。両者の今後の役割については、分科会が提供した調査結果などの根拠に沿って、全体的な政策の方向を小委で決める流れになると説明した。

　西澤委員はまた、「今回のテーマ（新係数の設定）は病院の経営に直結するもので、病院のタイプ別の利害が絡んでいる」と指摘。その上で、分科会について「本来であれば学識経験者の集まりであって、学問的にきちっとした根拠の下で議論すべきだが、違うことがされているかもしれないという危惧（きぐ）があった」と述べ、今後は役割を明確にするようあらためて要請した。

　これに対し、この日の小委に出席した西岡清・DPC評価分科会長（横浜市立みなと赤十字病院長）は、「確かに要望も出てくるが、分科会ではこれらに答えを出すのではなく、医療の形態がどうあるべきかという、根本的な部分で議論させていただいている」と答えた。
　遠藤委員長も「分科会で要望が出たとしても、それが決定事項として小委に上がってくることはない」とした。キャリアブレイン

　診療報酬の架空請求や二重請求など不正な請求があったため、2007年度に医療機関などから返還された金額が、前年度から約2億1000万円増の約55億5000万円だったことが、厚生労働省のまとめで明らかになった。前年度より増加した原因について、厚労省は「保険医療機関などの指定を取り消した件数が増加したため」としている。

　厚労省は12月19日、07年度の「保険医療機関等の指導及び監査の実施状況（概況）」を公表した。それによると、不正請求のため医療機関から返還された金額は55億4708万円。内訳は、「指導による返還分」が23億5800万円、「監査による返還分」が31億8908万円だった。
　前年度より増加した原因について、厚労省は「06年度に比べ、大規模な不正請求の事例は減少したが、保険医療機関などの指定を取り消した件数が増加したため」としている。

　また、07年度の「保険医療機関等の指定取消」は前年度比16件増の52件で、「保険医等の登録取消」は同20人増の61人。
　指定や登録が取り消しになった特徴として、厚労省は、▽医科・薬局に対し、歯科の取り消し件数の比率が高い▽不正内容は架空請求、付増請求、振替請求、二重請求がほとんどを占めている▽悪質性の高い不正が見られた▽医療機関従事者などからの通報が取り消しの発端となったのが37件と、取り消し件数の半数以上を占めている―などを指摘している。

　昨年10月、「保険医療機関等の指定」が取り消された沖縄県宮古島市の佐良浜診療所のケースでは、保険医が診察せずに看護師が診療して、診療報酬を不正に請求していた。立ち入り調査時の従業員の発言で不正請求の疑いが発生し、患者調査の結果、不正が発覚したという。返還額は7567万8000円だった。

　詳しくは、厚労省のホームページで。
　http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/12/h1219-1.html

キャリアブレイン

不況だから増えてる訳ではないんだけどね？1月から新規医療機関指導始まります。