医療審査の独り言

　「社会保障目的税」として政府・与党が3年後の消費税増税を打ち出す中、その妥当性などを考える会議が12月18日夜、横浜市の神奈川県商工団体連合会で開かれた。立正大や早大で税法を教える浦野広明税理士が講演し、「日本国憲法は、税金の『応能負担原則』を規定し、すべて『福祉社会保障』に使われることを前提にしている」と指摘した。消費税の「社会保障目的税」化については、「憲法が定める税金の取り方と使い方の両側面から違反している」と批判。また、「消費税は、医療機関の経営も困難にする」などとして、消費税を抜本的に見直し、憲法の理念に沿った税制を実現する必要性を訴えた。

　浦野氏は、消費税について、「例えば、月5万円の年金収入しかない人も、100万円を超える所得がある人も、1万円の買い物をした時に支払う消費税は同じ500円で、極めて逆進性の高い税金。『税金は能力に応じて支払うもの』と規定している憲法の『応能負担原則』に反している」と、税金の取り方の観点から問題点を指摘した。
　一方、税金の使い方についても、「憲法は9条（戦争の放棄）や25条（生存権の保障）など平和と社会保障を重視している。納税の義務は、税金がすべて平和と『福祉社会保障』に使われることを前提にしている」と強調した。

　政府・与党などが「社会保障目的税」として消費税増税を打ち出していることについて、浦野氏は「税の『応能負担原則』と、もともとすべての税金を『福祉社会保障』に使うことを求めている憲法の考えを二重に侵している」と批判。その上で、「消費税で社会保障費を賄おうとすると、高齢化の進展などで社会保障費が増えると、消費税を増税するという悪循環に陥る。『福祉を求めるなら消費税を上げる。嫌なら福祉を求めるな』という結末になり、社会保障ではなく、社会保障の破壊」と反論した。

　消費税増税が医療機関に与える影響については、消費税法が社会保険診療収入を非課税にしていることなどを挙げ、「社会保険診療収入が課税売り上げにならないだけのことで、言い換えれば、社会保険診療収入が非課税のため、医療用具、医療材料、薬品、医院用建物の取得や業務委託などに掛かる消費税を課税仕入れとして税額控除できず、医療機関が負担しなければならない。社会保険診療収入に対する仕入れや経費に課税される消費税は、1円の値引きもなく医療機関が支払わなければならず、消費税の負担増は医療経営を困難にする」と指摘した。

　さらに、消費税の在り方について、1989年の導入以降、これまでに約200兆円の消費税収があった半面、法人税が約180兆円の減収になっていると指摘し、「導入当初から『福祉目的』などとしていたが、この20年間、社会保障は抑制されてきた」と批判。「負担能力が低い国民など『取ってはいけない』ところから税を取って、（金融危機までは）史上空前の利益を上げてきた大企業など、負担能力が高く『取るべき』ところから税を取っていないことが、歳入欠陥を招いている」と強調した。在るべき税制や財政については、「憲法の視点に立って抜本的に見直すべき。そうすることによって、国民の幸せを第一に考える福祉国家になれる可能性を秘めている。税金の取り方と使い方は、国会など議会で決まるだけに、国民は各選挙で明確な意思表示をすべき」と訴えた。

　会議は、来年3月13日に行われる「重税反対全国統一行動」の一環で、神奈川県内の自営業者ら約45人が参加した。キャリアブレイン

　国内で相次いだ妊婦の救急受け入れ不能問題を解消するために協議を続けてきた「周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会」（座長＝岡井崇・昭和大医学部産婦人科学教室主任教授）の報告書案が、12月18日にまとまった。過重労働に疲弊する現場の医師の待遇を改善するため、産婦人科医や救急医、新生児科医などが時間外勤務や緊急呼び出しに対応した場合、個別に手当を支給するなどの方策が盛り込まれた。関係の各学会が共同で患者の病態に応じたガイドラインを作成することや、周産期救急に関する「搬送コーディネーター」を配置した「情報センター」を各都道府県に設置することなども明記されている。

　「周産期救急医療における『安心』と『安全』の確保に向けて」と題する報告書案は、▽厚生労働省の組織の連携強化による縦割り解消▽周産期医療対策事業の見直し▽救急医療・周産期医療に対する財政支援とドクターフィー▽地域におけるネットワークの構築▽医療機関等におけるリソースの維持・増強▽搬送システムの整備▽搬送コーディネーター配置等による救急医療情報システムの整備▽地域住民の理解と協力の確保▽対策の効果の検証と改善サイクルの構築－の9項目から成る。

　この中では、産科医や麻酔科医、新生児科医、救急医が、時間外勤務や緊急の呼び出しに対応した場合に、手当が直接支給されるような財政支援や診療報酬の措置について検討するほか、周産期医療周辺の脳神経外科、循環器内科などの医師も含め、ドクターフィーのあり方を検討することが明記されている。
　医療機関に対しては、救命救急センターや二次救急医療機関への財政支援、診療報酬上の措置、救急患者の受け入れ実績などによる評価の仕組みも検討するとしている。

　また、搬送システムを整備するため、関係学会が合同で調査・研究し、患者の病態に応じた対応ガイドラインを作成。その内容に沿って周産期母子医療センターが受け入れ基準を作成するとしている。

■搬送コーディネーターを24時間配置
　また、都道府県が現在運用している周産期情報システムを改善し、搬送先を選定するコーディネーターを24時間配置した情報センターを整備するとしている。

　このほか、NICU（新生児集中治療管理室）の後方病床となるGCU（継続保育室）や一般小児病床の対応能力強化、重症心身障害児施設の整備などの必要性も指摘。出産育児一時金の引き上げについても触れている。

　さらに、医師確保のための改善策として、看護師や助産師の活用、女性医師の復職支援、メディカルクラークを必要数配置できるようにすることにも言及している。キャリアブレイン

いいシステム作って欲しいね。 

　12月17日に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）の薬価専門部会（部会長＝前田雅英・首都大学東京都市教養学部教授）では、日本製薬団体連合会が提案している特許期間中の新薬の薬価改定方式などについて、7月と9月に続き3回目の議論を行った。委員からさまざまな意見が飛び出し、前田部会長は「かなり深まった議論ができた」と総評したが、最終的に継続審議となった。

　冒頭、事務局は新薬の薬価改定方式などについて、薬価維持特例を導入するメリットや財政への影響など4つの論点を提示。これに対して、診療側と支払側の各委員が意見を述べた。

　診療側の藤原淳委員（日本医師会常任理事）が「企業全体から言えば、継続的に革新的新薬を創出できる企業のみが恩恵を受けられる。これは、大きな企業ほど生き残れるという形になっているように見える。日本の製薬市場にとって、そのような寡占状態をつくることが本当に望ましいのか」と問題提起した。
　これを受けて長野明専門委員（第一三共常務執行役員信頼性保証本部長）は、「規模にかかわらず強い研究領域を持っている企業がある。その企業にとっては、専門領域での挑戦が可能だ。多様な研究開発領域の中で、研究開発力に見合った所に挑戦していくと思う。すべて大（企業）が小を駆逐するかということは、医薬品においてはないと感じている」と私見を述べた。
　山本信夫委員（日本薬剤師会副会長）は、未承認薬・未承認効能の今後の在り方などについて質問。これに対して禰宜寛治専門委員（武田薬品工業業務統括部長）は、「日本に受け皿のない未承認薬などについては、これから開発が進むような有効な方法について検討すべきだ」とし、「具体的な方策の提案に向け、業界内に作られたプロジェクトが検討を開始したと聞いている」と答えた。

　支払側では、対馬忠明委員（健保連専務理事）が、「特例引き下げは確かに重要なテーマだが、ほかの問題がないがしろにされないように、総合的な検討をお願いしたい」と事務局に要請。また、北村光一委員（日本経団連社会保障委員会医療改革部会・部会長代理）は、後発医薬品の問題に関して、「厚労省が考える（普及率）30％という数量と価格の2つの問題がある。数量に関する使用像の論議と中医協の本務である価格について、どう考えるのか。双方の問題を中医協で議論したらどうかと思う」と提案した。

　各委員の発言を受け、前田部会長は「かなり深まった議論ができた」と評価したが、「また何度か議論をして、もし可能ならば、さらによい制度にしていきたい」と述べ、継続審議となった。

■妥結率、総価取引が改善へ
　このほか部会では、厚生労働省が、2006年と08年の取引分の医療機関、薬局の妥結率と07年度と08年度上半期の総価取引の状況の調査結果を提示した。
それによると、08年10月取引分の妥結率は全体で71.8％となり、06年に比べ17.6％改善。医療機関別では、病院が13.2％、20店舗以上のチェーン薬局では54.5％改善した。
　総価取引状況の調査結果について、200床以上の病院では、08年上半期の売上高に占める単品単価契約の割合が68.2％で、前年度に比べ21.8％上昇。20以上の店舗を持つ調剤薬局チェーンでは、単品単価契約の売上高に占める割合が21.2％となり、20.3％増加した。
　妥結率について厚労省では、「残り3割についても、年内に妥結に至るよう関係者にお願いする」としている。キャリアブレイン

薬局の経営も厳しいらしい？ 

　厚生労働省と文部科学省は12月17日、「臨床研修制度のあり方に関する検討会」（座長＝高久史麿・自治医科大学長）の第4回会合を開き、検討会事務局が示した見直し案を元に、構成員らが意見交換した。

　舛添要一厚生労働相は冒頭のあいさつで、「臨床研修制度の見直しは、国民の関心度の高い問題だ。国民が求めているのは今、本当にいい医師を養成してくれるシステム。抜本的な改革をやりたい」と述べた。

　検討会事務局は「論点の整理と検討の方向性について（たたき台）」と題し、見直し案を示した。「卒前・卒後教育を一貫して見通し、臨床研修の質を向上させる」「大学が担う地域の医師派遣機能を考慮しながら、医師の地域偏在や診療科偏在を是正し、医師不足への対応を行う」の二点を基本的な考え方として提示。「地域偏在」「診療科偏在」「臨床研修の質の向上」「一貫した教育」の4項目について、具体的な提案項目を示した。

　「地域偏在」への対応については、▽研修医の募集定員に地域別の上限を設定する▽地域医療の研修を一定期間必修とする―の2点を提案。

　「診療科偏在」では、▽内科、救急など特に基本となる診療科で1年間研修し、その後は専門とする診療科で研修できるようにする▽医師不足の診療科を選択する研修医が確保できるような研修プログラムをつくる▽研修の開始時点で、将来専門とする診療科での研修も選べるようにする―の3点。「臨床研修の質の向上」については、▽研修医の到達度を評価する仕組みをつくる▽研修病院の施設基準を見直す▽研修医の給与格差を解消する―を提案している。

　また、卒前と卒後の「一貫した教育」を実現するため、▽CBTやOSCEなど共用試験の合格水準を標準化する▽研修終了後のキャリアパスが明らかになるよう、生涯教育のあり方を示す▽実習の状況を踏まえながら、医学部生の医療行為の取り扱いや国家試験の内容を見直す▽卒前の臨床実習と卒後の臨床研修の到達目標が一貫したものとなるようにし、併せて医学教育のカリキュラムを見直す―などの案も挙がった。

　見直し案について、小川彰・岩手医科大学学長は、医師の地域偏在を解消するためには「臨床研修制度の凍結もしくは制度の抜本的な見直し」と「低医療費政策の改善」が必要だと強調した。さらに、「研修が終わった後、どれだけの研修生が大学に戻ってくるかが重要だ。大都市のない都道府県は医療崩壊の状態にある」と述べ、研修医を対象とした動向調査の結果についても触れた。調査では、人口50万人以上の市がある都道府県は、卒業生の約80％が戻ってくるが、ない都道府県は卒業生の30％しか戻ってきていないという。

　齋藤英彦・名古屋セントラル病院長と小川秀興・学校法人順天堂理事長は、「教育には経費がかかる」「大変なのは現場の指導医だ」などとして、指導医の処遇改善の必要性を強く訴えた。

　福井次矢・聖路加国際病院長は、「（研修生が）2年間の中で自由に選択することが診療科の偏在につながる原因なのか、考えてみてほしい」と述べ、研修プログラムの見直しに疑問を呈した。

　第5回目の会合は、来年1月に開催する予定。キャリアブレイン

昔のインターン制度に近くなった？