医療審査の独り言

　2008年は、療養病床の削減を進めようとする国と、存続を求める自治体や現場との攻防が繰り広げられた年だった。国は療養病床に関連する診療報酬を下げ、転換先となる新しいタイプの老人保健施設を創設するなどして削減を促すが、都道府県は厚生労働省の削減目標数を大きく下回る病床再編計画を提出。国は38万床から15万床にまで減らすとしていた当初の目標を、22万床までの減床に設定し直すなど、大幅に削減幅を圧縮した。ただ、療養病床数は着実に減っており、療養病床を必要とする急性期以後の患者の流れが滞っている。自治体や現場からは「高齢者の行き場がなくなる」と、療養病床の存続を求める声がやむことはない。年々増え続ける医療費の削減か、手厚いケアの確保か―。先行きは全く不透明だ。

　療養病床の削減計画は、06年の小泉政権下で打ち出された医療制度改革の柱の一つだ。06年度の国民医療費は約33兆円。当時、国は年々増え続ける医療費を抑えるために、社会的入院の温床とされている療養病床の再編成を決めた。
　療養病床には、医療保険適用の医療型療養病床と、介護保険適用の介護型療養病床の2種類がある。両者は報酬体系は異なるものの、慢性期医療を必要とする患者を受け入れており、実際に提供しているサービスに大きな違いはない。2種類あるのは、2000年の介護保険制度創設時、国は当時あった医療保険適用の療養型病床群を介護保険適用に移すことで医療費を抑えようとしたが、多くの反発があったため、医療型と介護型を併存させることにしたためだ。このため、療養型病床群を持っていた医療機関経営者の多くは当時、行政から介護型への転換を勧められていた経緯がある。

　しかし、この療養病床には、在宅での受け入れが整わないなどの理由から入院が長期化しているいわゆる「社会的入院」が多く、医療費増額につながっているとの指摘があった。国は、診療報酬改定や療養病床再編計画策定によって「適正化」という名のメスを入れた。

　06年の医療制度改革に盛り込まれた療養病床再編計画は、12年度末までに、当時38万床あった療養病床（医療型25万床、介護型13万床）を、介護型は全廃し、療養病床を15万床にまで減らすというものだ。療養病床の転換先としては、介護老人保健施設（老健）や、新しいタイプの転換型の老健（介護療養型老人保健施設）、在宅移行などを示している。都道府県はこれを基に自らの医療費適正化計画や療養病床再編計画を策定することになり、国はそれを基に、数値を盛り込んだ全国医療費適正化計画を策定することになった。

■報酬改定が追い打ち
　また、国は06年度診療報酬改定の際に、療養病床には医療のケアが必要な高齢者が少ないとするデータを示し、医療と介護を「適正に」提供するためとして、療養病床に関連する診療報酬を引き下げた。医療依存度やADLで入院基本料に差をつける療養病棟入院基本料を創設。医療依存度の低い患者を介護保険施設などに移すため、中心静脈栄養（IVH）など最も重度の患者と軽度の患者とで、診療報酬に約1000点の差をつけた。さらに、08年度診療報酬改定では、特殊疾患病棟入院料と障害者施設等入院基本料を見直し、脳卒中の後遺症や認知症の患者が10月以降、これらの算定要件の対象から外れることになった。

　こうしたさまざまな施策の影響を受け、経営が悪化した医療機関は相次いで病床を転換、閉鎖した。08年9月末現在で、国内の療養病床を持つ医療機関は4075か所、病床数は33万9955床。06年4月末と比べ、279か所、1万7881床減っている。

■療養病床削減が救急を圧迫
　残る療養病床も医療区分の低い患者を受け入れない施設が増え、慢性期の患者の行き場がなくなってきたために、急性期医療の流れが圧迫されている。現場からは「慢性期の患者が急性期のベッドを埋め、新しい救急患者を受け入れられない」との訴えが相次いだ。全国保険医団体連合会（保団連）が、12都府県にある急性期の247病院に実施した調査では、9割近くが療養病床の廃止や削減に反対し、現状を維持するか増やす必要があると考えていた。さらに保団連は、全国の382自治体が削減の中止を求める意見書を決議（趣旨採択を含む）していると発表。介護療養病床の廃止の撤回と共に診療報酬と介護報酬の引き上げを求める要望書を、11月に舛添要一厚労相と衆参両院の厚生労働委員会委員に提出した。

　このほか、厚労省や消防庁が開いた救急医療についての会議では、委員の医師や救急隊員が、療養病床削減が医療提供の流れを悪くしていると訴えた。自民党の「療養病床問題を考える国会議員の会」では、療養病床削減により“医療介護難民”が11万人出るとの試算を示し、厚労省の担当者が議員から詰め寄られ、返答に窮する場面もあった。同会は舛添厚労相に対し、介護型療養病床と同質のケアを受けられるサービスを保障するよう求める提言や署名を提出している。

■国が削減目標を見直した
　こうした中、各都道府県が国に提出した療養病床再編計画では、療養病床を存続させるとする自治体が、厚労省の当初の予想より多かった。中には東京都のように、療養病床は都民の生活に必要であるとして、療養病床の数を増やす方向を打ち出している自治体もあった。
　厚労省は9月にこれらを踏まえた全国医療費適正化計画を公表。策定時に集計された約21万床（44都道府県）の療養病床を存続させる方向に見直した。10年度には、今後の病床再編の様子を見て、医療費適正化計画の中間見直しを実施する。

■本当に大丈夫か、転換老健
　厚労省は療養病床の転換先として、新しいタイプの老健、「介護療養型老人保健施設」を5月に創設した。経管栄養や喀痰吸引など一定の医療が必要ではあるが、入院するほどではない状態の高齢者が入所するイメージだ。介護報酬は療養病床より約2割減り、利用者負担も小さくなる。
　現在、国内の介護療養型老健は、10施設（575床）。療養病床の減少数からすると、転換先として選択されているとは言いにくい。療養病床では100床当たり3人配置されていた医師が、介護療養型老健になると1人になるため、現場からは「ケアが手薄になる」として、転換を踏みとどまる意向も聞かれる。報酬額が療養病床から下がることからも、人員確保や施設整備が困難になるとの指摘もある。

　こうした中、09年度介護報酬改定でも、介護療養型老健の報酬の見直しが進んでいる。介護療養型老健は従来型の老健よりも医薬品費や医療材料費が掛かるとして、報酬アップになる方向だ。また、夜勤時の職員の配置基準のほか、医療依存度の高い入所者へのケアの実態に応じた報酬の見直しなども示されている。

■設備投資費もない
　また、福祉医療機構が医療貸付事業の対象になる2278病院（医療型7万6652床、介護型3万1876床）に対し1月に実施したアンケートによると、117病院が「療養病床を転換する予定だが、転換施設の種類を決めていない」と回答した。理由（複数回答）としては、「行政動向をもうしばらく見る」（82％）、「転換後の経営上の問題に不安」（52％）、「転換施設を決めかねている」（52％）、「スタッフ確保・削減が困難」（21％）など。また、療養病床転換について、工事費の見通しを立てている病院の4割が、簡単な間仕切りの改修や内装工事などしかできない1億円未満に改修費を抑えようとしていた。設備投資より患者へのケアを優先して転換しようとする病院が多く、医療機関が厳しい経営を迫られていることが分かる。

　「介護療養型医療施設の存続を求める会」が8月29日に都内で開いたシンポジウム。同会の吉岡充会長は「われわれの手で社会的入院に対処していくことが、介護と医療の両方を必要とする患者の権利を守ることにつながる」と述べ、患者や現場の実態を一番よく知っている医療者自身が療養病床の適正化に取り組み、入院プロセスを国民に見える形にすることが必要と訴えた。そうすることで、国から不必要な干渉を受けることなく、高齢者に必要なケアを提供でき、医療者自身の満足にもつながるとの主張だ。

　超高齢化を控える中で、日本の医療に暗い影を落とした療養病床削減政策。病床は日々確実に減っている。病床再編が12年度末に迫り、高齢者の行き先が模索される中、来年、われわれには何ができるのだろうか―。

　4月に実施された診療報酬改定では、本体部分をプラス0.38％と8年ぶりに引き上げる一方、薬価部分（薬価と材料価格）は逆に1.2％引き下げたため、診療報酬トータルでは0.82％の引き下げになった。今回の改定では、勤務医不足に歯止めを掛けるため、緊急課題として勤務医の負担軽減策や、産科・小児科、救急医療を重点評価することなどが決まった。必要な財源として、医科の引き上げ分を病院に全額回したほか、診療所の財源約400億円（医療費ベース）を病院に移譲した。病院医療を重視した改定になったが、当の病院側は、必ずしも恩恵を実感できずにいる。

■基本診療料、実質的な議論は09年度から
　今回の改定をめぐる中央社会保険医療協議会（中医協）による議論では、診療所の再診料を引き下げるかどうかが最大の焦点になった。中医協では支払側と診療側の意見が最後まで平行線をたどり、最終的には公益委員の判断で引き下げを見送る一方、逆に病院（200床未満）の再診料を引き上げることで決着した＝図＝。

　診療所から病院に移譲する約400億円の財源は、診療所や200床未満の病院が算定する「外来管理加算」の要件見直し（「5分要件」の追加）や、「デジタル映像化処理加算」の廃止、軽微な処置の初・再診料への包括化などによって捻出（ねんしゅつ）。これと医科部分の引き上げに伴う新しい財源とを合わせ約1500億円が、緊急課題に掲げていた勤務医、産科・小児科の重点評価に回った。

　病院（200床未満）の再診料の引き上げ幅は3点（1点は10円）。また、入院では「10対1入院基本料」を当初の1269点から1300点にまで引き上げ、よりランクの高い「7対1入院基本料」（1555点）との格差を縮小した。さらに、産科・小児科、勤務医対策の一環として、既存の「ハイリスク分娩管理加算」や「新生児入院医療管理加算」「小児入院医療管理料」などの点数を引き上げたほか、「医師事務作業補助体制加算」や「ハイリスク妊娠管理加算」を新設した。

　一方、長期療養の患者の受け入れ病院が算定する「療養病棟入院基本料」では、5つの区分ごとに定められている点数が軒並み引き下げられ＝図＝、従来の「認知機能障害加算」も廃止された。また、特殊疾患病棟や障害者施設等入院基本料では10月以降、算定対象から脳卒中の後遺症や認知症の患者が除外され、意識障害など「重度の障害者」に限定された。
　中医協が2月にまとめた改定案の答申では付帯意見として、医療機関の初・再診料や入院基本料などの「基本診療料」について水準を含め在り方を検討し、「その結果を今後の診療報酬改定に反映させること」としている。

　厚生労働省の原徳壽・保険局医療課長（当時）は、6月4日に開かれた中医協基本問題小委員会で、基本診療料やDPC、薬価の在り方が次の改定の主要項目になるとの認識を示した上で、「実質的な議論は、おそらく来年度から進めていくことになる」と説明している。





■「5分要件」に賛否両論
　今回の改定では、産科・小児科や勤務医対策と並んで救急医療への重点評価を緊急課題に位置付けた。大規模な急性期病院に有利な改定だったとする見方もあるが、医療機関の経営計画策定支援などを手掛けるMMオフィスの工藤高代表は、これらの病院が実際に受けることができた恩恵はわずかだと見る。
　急性期病院では人員配置やハード面の整備への投資が膨らみ、利益率がどうしても低くなりがちだからで、工藤氏は「次の改定では、より抜本的な見直しが必要だ」と訴える。

　診療所や中小病院の受け止め方も複雑だ。「少なくとも耳鼻科では処置の点数が上がった。『丁寧に処置をしてもこんなに低い』といった不満の声を最近、聞かなくなった」（千葉県内、耳鼻咽喉科医院）、「病院全体で一か月当たり前年比0.2％程度のプラスだった」（東京都内、一般など284床）といった声がある一方で、不満を訴える関係者も多い。

　外科・内科・整形外科などを標榜し、10対1入院基本料を算定する大脇病院（東京都世田谷区、一般82床）では、今回の改定で1か月当たり数十万円の減収になった。入院基本料や再診料が引き上げられたため、当初は微増を見込んでいたが、デジタル映像化処理加算の廃止や外来管理加算の算定要件見直しによるマイナス分が上回った。特に、外来管理加算の算定数が改定の前後で半分以下に落ち込んだのが大きかったという。
　同病院の宇佐美譲事務長は、「無理やり5分以上をかけることもできるが、患者さんの負担増につながることを考えれば、それもできない」と話している。

　厚労省によると、外来管理加算の算定要件の見直しは、診療報酬体系を患者にとって分かりやすくするのが狙い。従来は、処置や検査を伴わない患者に丁寧な説明をした場合などに再診料への上乗せが認められていたが、「医療サービスの内容が患者にとって実感しにくい」などの指摘があったという。
　そこで、「医師が実際におおむね5分を超えて直接診療を行っている場合」という算定ルールを追加し、疾病、病状や療養上の注意などに関する医師の丁寧な説明を促すことにした。
　「5分要件」をめぐっては、日本医師会が「想定以上に算定が困難になっている」と主張するなど、医療団体から検証を求める声が上がっている。その一方で、「まじめに診療すれば、5分はかかるはず」と、前向きに受け止める関係者もいる。

■障害者入院基本料の見直し「患者にも過酷」
　障害者施設等入院基本料を算定している福岡県内のある病院では、脳卒中の後遺症や認知症患者が算定対象から外れた10月以降も、障害者病棟を継続している。当初はほとんどがこれらの患者で占められていたが、10月をにらんで、難病やがん患者などの受け入れを促した。このため夏以降は、脳卒中・認知症患者の転院や転棟、退院手続きに追われた。

　これらの患者には制度変更の中身を説明し、理解を求めた。退院に当たっては、この病院が運営する介護病床や他病院の医療療養病床を紹介したが、「なぜ、うちが？」と家族らに詰め寄られる場面もあった。この病院の医事担当者は、「病院だけでなく、患者や家族にも過酷な制度変更だった」と振り返った。

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　神経難病・多発性硬化症に関する再生医薬開発研究に取り組んでいる慶應大医学部神経内科、解剖学教室の研究グループ（鈴木則宏教授・相磯貞和教授・中原仁講師）は、多発性硬化症で神経機能を支える髄鞘の自己再生能力が低下する原因を特定したと発表した。世界初の成果で、新たな髄鞘再生医薬の開発が期待されるという。成果は、国際医学誌「The Journal of Clinical Investigation」誌2009年1月号に掲載された。

　多発性硬化症は、若年女性に多くみられる原因不明の神経疾患で、世界で約250万人、日本では1万2000人の患者がいる。脳、脊髄、視神経（中枢神経系）に病変が多発性に出現し、四肢まひや失明などさまざまな神経症状が一度に現れる。多くの患者が発病後、10年ほどで車いすや寝たきりの生活を余儀なくされる。

　多発性硬化症では、神経機能を支える髄鞘が20歳代後半から30歳頃を起点に、脳や脊髄などで多発性に崩壊（脱髄）し、神経機能に支障をきたす。その後は、平均して半年から2年に1度髄鞘の崩壊が起こり、神経機能は進行性に失われる。

　中枢神経系で髄鞘を形成しているのは、「オリゴデンドロサイト」と呼ばれる細胞。多発性硬化症の病変では、脱髄に伴ってオリゴデンドロサイトが死滅する。しかし、脱髄病変後も「未熟なオリゴデンドロサイト」である「オリゴデンドロサイト前駆細胞（OPC）」は多数残っている。本来、OPCは能動的にオリゴデンドロサイトへ成長し、髄鞘をほぼ完全に修復する能力を持っている。多発性硬化症では、OPCが残っているにもかかわらず、なぜ能動的にオリゴデンドロサイトへ成長することもなく、また髄鞘を修復できないのかは解明されていなかった。

　OPCがオリゴデンドロサイトへ成長するには、その成長にかかわるDNA上の遺伝子情報を読み出すことが必要になる。DNA上の遺伝子情報を読み出す役割を担うのは転写因子と呼ばれるタンパク質群で、OPCがオリゴデンドロサイトへ成長する際に使用される転写因子は、NICDと呼ばれるタンパク質だ。
　OPCが脱髄した神経軸索を感知すると、OPC内部にNICDが出現する。NICDはOPC内部で、DNAが保管されている核の内部に入り、DNA上の情報を読み出すが、このためにはImportinと呼ばれる運搬タンパク質に乗って、核膜に空いた小さなゲート（核孔）を通る必要がある。
　研究ではまず、多発性硬化症脳を細かく解析。髄鞘の自然再生が成功したわずかな例外的病変のOPCでは、NICDが核内に移動して遺伝子情報の読み出しに成功しているのに対し、再生に失敗した大多数の病変では、NICDが核内に入れず、細胞質内に残っていることが分かった。
　再生に失敗したOPCでは、NICDがImportinに搭載されるまでは成功していたものの、Importinの運搬能力を阻害するTIP30分子が異常に増加、結果的にNICDが核内へ移送されず、オリゴデンドロサイトへの成長や髄鞘再生に必要な遺伝子情報を読み出せなくなっていた。
　こうした研究の結果、多発性硬化症の脳において病変部位に髄鞘再生を妨げるTIP30分子が過剰に発現していることが、髄鞘の再生能力が乏しい原因と特定した。

　今後、研究成果は発症により傷ついた髄鞘を修復し後遺症を回復させる「再生治療」に生かすことが期待される。