医療審査の独り言

　がん検診を受けたことがある人の割合が非喫煙者では5割強なのに対し、喫煙者では7割弱に上るなど、喫煙者の方ががんへの意識が高いことが、インターネットマーケティング企業のアイシェア（久保邦雄代表取締役）の調査で明らかになった。

　この調査は11月10日から12日にかけて、同社のサービス「CLUB　BBQ」の会員男女420人を対象に行われた。回答者は20―40歳代が中心で、回答者のうち喫煙者は25.2％（106人）。喫煙頻度は「1日数本ほど」が9.0％、「1日1箱ほど」が14.0％、「1日2箱以上」が2.1％だった。

　がん検診について、非喫煙者は「受けたことがない」が46.8％だったが、喫煙者は33.0％と10ポイント以上も低かった。また、喫煙者の4人に1人が「定期的」もしくは「不定期」に「検診を受けている」と答えた。

　また、生命保険に「入っている」と答えた人の割合は、喫煙者の62.3％、非喫煙者の58.3％で、喫煙者の方がやや高かった。喫煙頻度別に見ると、「1日数本ほど」吸う人が68.4％で最も多かった。生命保険加入者249人のうち「（オプションなどで）がん保険にも入っている」と答えた人も、非喫煙者の56.3％、喫煙者の60.6％と、喫煙者の方がやや多かった。

　がんについてネットなどを使って調べたことがあるかとの問いには、非喫煙者の40.4％、喫煙者の45.3％が「調べたことがある」と回答した。キャリアブレイン

　今年4月の診療報酬改定で、「入院時医学管理加算」の要件が厳しくなったため、地域の救急医療を担ってきた医療機関の多くが同加算を算定できなくなっている。同加算の算定を継続できない場合、中核病院（300床規模）では、減収額が年間3000万－3500万円に上るとみられている。今回の改定で厚生労働省は「病院勤務医の支援」を打ち出したが、全日本民主医療機関連合会（全日本民医連）などは「減収によって勤務医の過重労働は軽減されず、地域の救急医療体制の崩壊にも拍車を掛けている。新たな算定要件は早急に見直すべき」と訴えている。

　「入院時医学管理加算」は、十分な人材と設備を備え、地域で救急医療など急性期医療を提供している病院を評価する診療報酬で、改定前までは一病床当たり一日600円を算定することができ、昨年度は206病院が届け出ていた。
　今年の診療報酬改定で厚労省は同加算を一日1200円に引き上げた。その一方で、算定の施設要件として、▽内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、産科または産婦人科と、これらの診療科の入院体制が整っている▽全身麻酔の患者が年間800件以上である－などを新たに盛り込んだ。

　厚労省は当初、新たな要件を盛り込んでも150－170の病院が届け出ると見込んでいたが、88病院（7月1日現在）にとどまっていることが、小池晃参院議員（共産）の国会質問で明らかになっている。
　全日本民医連の調査によると、北九州市では年間3000－5000件の救急搬送を受け入れている病院でも、新たな加算ができない状態に陥っているという。中核病院の減収額3000万－3500万円について、入院収益に当てはめると0.7－0.8％下がる計算で、これは今回の診療報酬改定での引き上げ幅0.38％を大きく上回っている。全日本民医連などは「厚労省は『勤務医対策のため病院に重点配分した』と強調したが、実際には、新たな加算を算定できない病院が相当数に上っており、増収どころか、以前の加算がなくなって窮地に立たされている」と批判している。

国民皆保険“崩壊”の危険も
　同加算では、紹介状のない初診患者から初診料以外の医療費を徴収する「選定療養」も導入された。「選定療養」は従来、医療機関の裁量に任されており、「選定療養」の導入を診療報酬の施設要件にしたのは、今回が初めて。全日本民医連では、「『選定療養』は保険が利かない『混合診療』の一形態で、今後、『選定療養』がさまざまな診療報酬上の施設要件にされる恐れもあり、国民皆保険制度の崩壊を招くことにつながる」と反発している。

　小池議員はこのほど、質問主意書を提出し、新たな要件の見直しなどを求めたが、政府は答弁書で「新たな加算を算定できないことだけで、勤務医の過重労働に拍車が掛かるとは考えておらず、見直すことも考えていない」との見解を示している。 キャリアブレイン

　信頼できるのは、医療機関、自衛隊、銀行…。社団法人・中央調査社（東京都中央区、中田正博会長）が実施した「議員、官僚、大企業、警察等の信頼感」に関する調査で、医療機関に対する国民の信頼感は自衛隊と並んで1位だった。医療機関に対する評価は、2004年調査で3位だったが、前回07年調査で2位に上昇、今回はさらに評価を上げた。

　日本の各機関などに対する国民の信頼感を知るため、中央調査社は2000年から「信頼感調査」を開始。第1回調査では、裁判官がトップ（評点3.3）で、医療機関（同3.1）、自衛隊（同3.0）と続いた。翌年の第2回調査では、裁判官と自衛隊が共にトップ（同3.3）で、医療機関は3位だった。その後、医療機関は04年の第3回調査で3位、07年の第4回調査では自衛隊に次いで2位だった。
　今回の調査では、医療機関が自衛隊と並んでトップ（同3.3）。3位は銀行（同3.2）、4位は裁判官と警察（同3.1）だった。

　一方、「国民に信頼されるよう努力してほしい機関・団体」を3つまで挙げてもらったところ、国会議員がトップで、回答者の76％が国会議員を挙げた。2位は官僚（61.2％）、3位は警察（30.2％）で、これに教師（29.4％）、医療機関（28.7％）、マスコミ・報道機関（22.7％）、大企業（10.8％）、裁判官（8.2％）、銀行（4.9％）、自衛隊（2.1％）が続いた。

　「閉鎖的で、国民に対して情報公開が進んでいないと思う機関･団体」を2つまで挙げてもらう設問では、官僚がトップ（54.6％）で、次いで国会議員（40.0％）、警察（20.9％）、医療機関（13.1％）、裁判官（11.0％）などの順だった。

　この調査は、8月8日から17日にかけて、全国の成人男女4000人を対象に「個別面接聴取法」で実施し、1306人から回答を得た。国会議員、官僚、裁判官、マスコミ、銀行、大企業、医療機関、警察、自衛隊、教師に対する信頼感について、「ほとんど信頼できない」の「評点1」から、「たいへん信頼できる」の「評点5」までの5段階で評価した。

　詳しくは、中央調査社のホームページで。
　http://www.crs.or.jp/

キャリアブレイン

今後とも精進します。

　産科医不足に苦しむ中核病院が救急診療に専念できるよう、人手がかかる妊婦健診などを地域の診療所に医師会があっせんする画期的な分業システムが千葉県市川市で導入されることが26日、分かった。早ければ12月中にもスタートする。
　導入されると、中核病院の東京歯科大市川総合病院で当直と外来診療の連続勤務を強いられる勤務医の負担軽減につながり、外来患者にとって悩みの待ち時間も大幅に減ると期待されている。
　中核病院と診療所との間で救急搬送をめぐりトラブルが続いているが、市川市では妊婦ら救急患者を診療所で診察した上、重症患者を優先して中核病院に転送するトリアージを7月から始めるなど"病診連携"を強化。地域医療の崩壊を食い止める試みが進められている。
　市川市医師会産婦人科医会によると、診療所が受け持つのは、流産などのリスクが比較的高い妊娠初期と臨月を除く妊娠15―34週くらいまでの妊婦健診。また子宮がん検診のうち腫瘍（しゅよう）の危険度が一定レベル以下の経過観察中の患者も対象になる。検査で異常が見つかった場合、その後の処置を市川総合病院に委ねる。
　いずれの検査も同医会が病院側と診療所の間を取り持ち、患者を最寄りの診療所に紹介するという。
　市川総合病院では妊婦らの検査業務が増え、救急患者への対応が十分行き届かないことから、今年6月から同医師会と対策を協議していた。
　同医会の吉岡英征（よしおか・ひでゆき）会長は「中核病院で重篤な患者さんを診てもらうために、診療所ができることからお手伝いしようと思った」と話している。
▽地域医療のモデルケース
　日本産科婦人科学会の医療提供体制検討委員長を務める海野信也（うんの・のぶや）北里大教授の話　医療機関や医師の数が限られている以上、地域と中核病院で適切に役割分担し、両者の連携を深めることは必要不可欠。市川の取り組みは地域医療のモデルケースの一つになる。 共同通信社

　日本産科婦人科学会の吉村泰典理事長は11月27日、「出産育児一時金に関する意見交換会」で、4月の診療報酬改定で勤務医対策に位置付けられた「ハイリスク分娩管理加算」による増収分が、実際には産科医の待遇改善ではなく、病院の赤字補てんに回されているとの認識を示した。

　ハイリスク分娩管理加算は、妊娠22－32週未満の早産の患者などが対象で、病院勤務医の負担軽減に向けた計画を策定しているなどの条件を満たした場合に一日2000点を算定できる。

　吉村氏は、同加算について「例えば一か月に300万、400万円と病院の収入が上がっているのに、病院の赤字の補てんに使われている」と述べ、実際には、病院の産科に勤務する医師の待遇改善につながっていないと指摘した。 キャリアブレイン

政治と同じじゃん？

　日本医師会（唐澤祥人会長）は11月26日、今年4月の診療報酬改定による影響の分析結果を公表した。それによると、病院はかろうじて保険診療収入が増収となったものの、個人病院では大幅な減収となった。一方、診療所では減収となっている。

　分析では、日医が実施した「2008年度緊急レセプト調査」（日医レセプト調査）とTKC全国会がまとめた「2008年診療報酬改定後の医業経営動向」（TKCデータ）、厚生労働省が毎月発表している「最近の医療費の動向」（厚労省メディアス）のそれぞれ4－6月分のデータを前年同期と比較している。

　保険診療収入は、病院では日医レセプト調査で0.7％、TKCデータで0.1％、厚労省メディアスで1.0％のいずれも増だった。
　これに対し診療所は、日医レセプト調査で1.9％減、TKCデータでは個人経営が1.2％減、法人が3.3％減、厚労省メディアスで0.2％減と、軒並み保険診療収入が減少している。

　厚労省メディアスで医療費を開設者別に見ると、大学病院が4.6％増、国公立・公的病院が1.8％増、法人病院が2.6％増、個人病院が17.3％減となり、大学病院の収入の増加幅が最も大きかった一方で、個人病院の大幅な減少が目立っている。日医では、個人病院が法人やその他の病院と比較して小規模であることが影響していると分析。4月の診療報酬改定で病院勤務医対策として行われた診療所から病院への財源移転について、「一部の大学病院に集中したにすぎず、地方の小規模病院は依然として厳しい状況に置かれているのではないか」として、大病院に偏らない財源配分が必要だと強調している。

　また、「5分ルール」の導入による外来管理加算の見直しの影響については、厚労省による当初予測では診療所で240億円の減額だったのに対し、日医レセプト調査の試算ではこれを大幅に上回る805億円の減額となっている。分析結果を公表した日医の中川俊男常任理事は、今年度の予算編成過程で決まった健保組合による政管健保の国庫負担肩代わりの関連法案成立の見通しが立たなくなったことに触れ、「前提条件が壊れているのだから、こういうことも含めてしっかりと考えていただきたい」と述べた。キャリアブレイン

激減では？

　「日本の医療を守る市民の会」は11月18日、東京都中野区で第8回の勉強会を開き、元大阪府社会保険診療報酬支払基金の職員でフリーライターの橋本巌さんが、「私たちの医療が削られている！～隠れた医療費抑制策・診療報酬審査の実態～」をテーマに講演した。

　橋本さんは、支払基金では医療保険制度を円滑に運営し、医師が必要な治療を行う上での裁量権を保障する審査も行っているが、審査が行き過ぎると医療費を抑制する「陰の部分」もあると指摘した。
　支払基金の審査委員会は「学識経験者（支払基金が選任）」「診療担当者代表（都道府県の医師会など医療団体が推薦）」「保険者代表（保険者が推薦）」の3者で構成されており、減点査定をする権限を持っている。
　審査委員は全国に約4500人いるが、毎年全国で約8億もの膨大なレセプトを審査しているため、「重点審査方式」で審査している。医療機関を、特に問題のある「特A」から、ほとんど問題のない「D」まで5段階に分け、優先順位を付けて審査するという。
　審査委員は開業医や勤務医と兼務する者が多く、レセプトの下調べは実質的に職員がすべて行っているという。職員が内容に疑問を持った場合、付せんを付けて審査委員会に提出し、判断を仰いでいるという。
　審査委員会には、疑義や問題があれば、そのレセプトを出した医療機関を呼び出す権限がある。実際は、任意の呼び出しや指導で対応しているが、指導の内容によっては医療機関に委縮診療をもたらす側面もあるという。
　審査は、健康保険法など法律や診療報酬、薬価の点数表、審査委員の臨床経験に基づいて行われ、「あくまでも請求が過剰でないかをチェックするだけ。不正の摘発は、『医療Gメン』と呼ばれる指導医療官が行う」と橋本さんは説明した。「最近では支払基金による一次審査が厳しくなり、保険者に渡ってからの減点は減っている。年間348億円（2007年度）が減額されており、国保も含めれば、額はほぼ倍になる」という。

■「レセプトは宝の山」と言った保険者
　レセプトの点検も、規制緩和により民間への開放が進んでいるという。「削り屋」と呼ばれる民間の点検会社は、保険者からの依頼で再審査に出すレセプトを発見し、減点となれば成功報酬をもらう。1枚当たりの点検料は外来30－50円、入院100円が相場だという。橋本さんは「再審査で減額になれば、数十パーセントの成功報酬が追加される仕組みで、『削り屋』の存在意義は減点のみにある」と指摘する。
　橋本さんは「ある保険者は、『レセプトは宝の山だ』と言った。掘れば掘るほど取り戻せるそうだ。被保険者の健康より金を取り戻せるかに目が向いている。命を削る審査ではないか」と訴えた。
　調剤レセプトでは、保険者による直接審査が進んでおり、「適正な審査が行えない保険者や保険組合は実際、疑義のあるレセプトについて支払基金の意見を求めてくる。審査費はそれほど掛からず、減点もできる。保険者はいいとこ取りだ」という。
　「今後、各保険者が直接審査をするようになると、審査基準がばらばらになるのではないか」と橋本さんは懸念する。「あそこで通って、あそこで通らないということが起こる。これまで支払基金が一括処理していた再審査処理もややこしくなり、各保険者と直接交渉するしかなくなる」という。橋本さんは「保険者は医療費削減のために直接審査をやっている。困るのは医療機関であり、患者だ」と訴える。
　レセプトのオンライン請求が13年4月には完全に義務化されるが、導入コストが「診療所なら40万－50万円になる。初診3点の電子化加算で取り戻せるわけがない。電子化を嫌う年配の開業医を引退に追い込むのでは」と橋本さんは言う。また、オンライン化することで、「コンピューターを通せば、審査の画一化が進むはず。減点も増えるのではないか」と述べた。
　橋本さんは医師に対して、「減点されたら放置しないで、再審査請求をしっかりしてほしい。それが審査の改善にもつながり、患者が保険で良い医療を受けられる『受療権』を擁護することにつながる」と訴えた。
　質疑応答では、会場にいた医師から「再審査請求は気力がわかない。基金からのフィードバックもほとんどなく、無力さを感じてしまう」という声が出た。
　橋本さんは「再審査は面談をしてほしい。書面では3割しか復活しない。自ら出向いて、なぜこの診療でこの薬では駄目なのか聞いてみてもいい。昔はにらまれたかもしれないが、状況は変わりつつある」とした。