医療審査の独り言

　2006年度の国民医療費は33兆1276億円で、前年度の33兆1289億円から微減していたことが、厚生労働省が8月28日に公表した「2006年度国民医療費の概況」から分かった。国民医療費の対国民所得比も、8.88％と前年度の9.04％から減少した。同省によると、国民医療費が減少に転じたのは、02年度以来4年ぶり。同省では、06年4月に診療報酬と薬価が引き下げられた影響とみている。
　06年度の国民医療費を診療種類別に見ると、病院や診療所の「入院外医療費」が12兆7925億円で、前年度の12兆8499億円から574億円の減となった。また、「歯科診療医療費」は2兆5039億円で、前年度の2兆5766億円から727億円減少した。
　一方、「入院医療費」は前年度の12兆1178億円から1365億円増加し、12兆2543億円になった。

　年齢別では、「0－14歳」が2兆2134億円（前年度2兆2767億円）と633億円の減。同様に、「15－44歳」が4兆7719億円（同5兆665億円）で2946億円減った。逆に、「45－64歳」が9兆190億円（同8兆8951億円）で1239億円の増。「65歳以上」も17兆1233億円（同16兆8906億円）と、2327億円増えた。
　「65歳以上」の国民医療費が全体に占める割合は51.7％で、前年度の51.0％から0.7ポイント増加した。

　一人当たり国民医療費は、「65歳未満」の15万8200円に対し、「65歳以上」では64万3600円だった。

　国民医療費は一般診療や歯科診療、薬局調剤などで保険者が医療機関に支払った医療費などの推計額。一方、同省が7月に発表した概算医療費は、医療機関から審査・支払機関へのレセプトの請求額。

　【ハンブルク（ドイツ）２２日ＰＲＮ＝共同ＪＢＮ】試練に耐えて試し抜かれたものは時に革新的になりうる?古代ギリシャ時代から既に、銅は非常に抗菌作用があると考えられてきた。この能力が現在、危険な院内細菌との戦いに重要な役割を果たしている。
　ドイツ・ハンブルクのバンツベックにあるアスクレピオス・クリニックの全病棟は、世界的に知られるフィールドテストの中で、銅製のドアハンドル、ドアプレート、電源スイッチを装備した。細菌は手から手への接触感染ばかりかドアハンドルやスイッチなどの接触を通じて感染する例が多い。ドイツのハレ・ビッテンブルクにあるマルティン・ルッター大学の科学者たちは現在、初の研究段階でのサンプルを評価中である。結果として、アスクレピオス・クリニック・バンツベックは欧州におけるこの臨床研究のパイオニアになる。
　主要な対象は、世界的にクリニックや看護施設で一層多くの患者が病気に罹る危険な耐性菌（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌＝ＭＲＳＡ）である。そのまん延を防止するには、伝統的な衛生手段では不十分なことが多い。同クリニックとマルティン・ルッター大学ハレ・ビッテンブルクで関係した科学者によると、最初の研究結果は銅の表面で細菌が生き残るチャンスは顕著に低くなることが示され、これによって今年下半期にフィールドテストが継続される理由になっている。完全な評価は２００９年初めになる見込みである。
　▽世界的な時間との競争
　アスクレピオス・クリニック・バンツベック第１医療部長のヨルク・ブラウン医博（教授）は、「高耐性病因に対する戦いは、新しい抗生物質や大がかりな消毒手段の利用などこれまでの手段では勝てない。われわれは患者の潜在的な危険性を減らすため、新しい方法を開始しなくてはならない」とフィールドテストの動機を説明した。マルティン・ルッター大学ハレ・ビッテンブルクの生物学研究所長であるディートリッヒ・Ｈ・ニース博士（教授）も「いくつかの個別の作業グループが実施した科学的テストは、銅の表面が効果的にバクテリアやその他病原菌を殺すことを疑いもなく証明した」と確認した。
　アスクレピオス・クリニック・バンツベックはそのフィールドテスト（８週間で２度、それぞれ１週間のサンプル採取）で、世界的な研究プログラムにかかわっている。いくつかの臨床条件による比較研究が計画中であり、あるいは英国、南アフリカ、米国、日本で同時進行中である。バンツベックでは、ドアハンドル、ドアプレート、電源スイッチから採取されたサンプルが、ステンレススチール製の普通の表面と銅合金の表面の両方でこの数週間中に収集された。経験が示すところでは、ドアハンドルとか電源スイッチが最もひんぱんに感染する表面である。
　▽欧州だけで毎年５万人が感染被害
　深刻な推計によると、５０万件余りのそのような院内感染が毎年、ドイツの病院、すなわちクリニック内で発生している。欧州疾病予防管理センター（ＥＣＤＣ）によると、欧州全体で３００万件の院内感染事例があり、その内５万件は致命的である。ＭＲＳＡのような耐性菌はこのような事例では特に高い危険性がある。
　一部生命を脅かす患者のリスクに加えて大きな経済的損失があり、ドイツだけでその額は数十億ユーロに達する。米国では疾病管理センター（ＣＤＣ）による推計があり、それによると院内感染は４５億ドルのコスト負担となる。英国の国民医療制度（ＮＨＳ）は、毎年１０億英ポンドという余分のコストがかかると推計している。いくつかの推計によると、ＭＲＳＡに感染した患者は平均して病床に４日間長くとどまることになり、４０００ユーロ、個別のケースでは２万ユーロの余分のコストがかかるという。ＭＲＳＡ感染後に衰弱する患者の合併症で最も多いのは手術創感染、肺炎、敗血（症）、尿道感染などである。
　▽調査研究は世界的に全力で進む
　ドイツ・ハンブルクのアスクレピオス・クリニックでのテストは初めは実験室で開始され、その結果危険性の高いＭＲＳＡを含む９９・９％のバクテリアが銅表面で数分から数時間内に壊滅した。これとは対照的に、同じ病原菌はステンレススチール表面では３日生き残った。この結果、米環境保護庁（ＥＰＡ）は最近になって今年３月、銅の抗菌効果を確認している。現行の調査研究は非常に長期間尊座していた科学的ギャップを完結しようとしている。ドイツ銅研究所（ＤＫＩ）ビジネスマネジャーであるアントン・クラッサート博士は「人類は数千年にわたり銅の衛生的効果について前向きの経験を積んできた」と語る。抗菌適性に関する欧州銅能力センター所長によると、「ＤＫＩはヘルスケアシステムにおける現在の諸問題を抱えながらも、これら銅の特性を近代的病院に適用する最初の一歩を踏み出した」という。

共同通信社

　厚生労働省は8月26日、与党の厚生労働部会に来年度の予算概算要求の原案を示し、了承された。29日に財務省に提出する。一般会計の総額は22兆9515億円で、前年度当初予算の22兆1223億円から8292億円の増額。このうち、年金・医療などの経費に21兆4085億円を充てている。医師確保など「安心と希望の医療の確保」に1013億円、福祉・介護人材の確保策に173億円を計上した。


　原案に盛り込まれた主要事項は、「健康な生活と安心で質の高い医療確保のための施策」など9項目。
　医師確保など「安心と希望の医療の確保」の費用を前年度の661億円から350億円増額した。具体的には、「医師等人材確保対策の推進」に598億円、救急医療の改善など「地域で支える医療の推進」に597億円、「医師等と患者・家族の協働の推進」に5億9000万円、「住み慣れた地域や家庭で療養が受けられる体制の充実」に6億4000万円をそれぞれ計上。安心で質の高い医療提供体制の構築を目指す。

　医師確保対策として具体的には、夜間や休日の救急に従事する勤務医の手当に対する財政支援に41億円、地域の産科医に対する手当への支援に37億円、へき地に派遣される医師の移動手当などへの支援に19億円を要求している。
　救急医と産科医には、取り扱う診療ごとに手当を補助する。へき地医療に従事する医師には、移動に伴う費用を補助することで、子どもが十分な教育を受けられるよう支援する。

　また、医師と患者・家族の協働の推進では、患者からの相談に応じる相談員を育成するなど、医師と患者・家族との相互理解の促進を目指す。
　このほか、新型インフルエンザなど感染症対策の推進に705億円を計上。がんなど生活習慣病や難病対策の推進に2554億円を盛り込んだ。

　一方、福祉・介護人材の確保策では、173億円のうち110億円を介護人材の確保・定着策に充てている。介護労働者の雇用管理改善の担当者や、介護業務未経験者を雇用する事業主などを支援する。要求額は100億円。また、「福祉人材確保重点プロジェクト」（仮称）の推進費に9億6000万円を要求している。プロジェクトは、潜在有資格者の掘り起こしや職業紹介などを行う「福祉人材ハローワーク」（同）の創設が柱だ。

 キャリアブレイン

　「またゼロからやるのかと誰かがおっしゃったが」―。医師の不足や偏在を招いたとの批判が絶えない「新医師臨床研修制度」などを見直すため舛添要一厚生労働相は、厚労省と文部科学省の合同検討会を設置する意向を明らかにした。昨年12月、厚労省医政局が主導した会議で取りまとめた最終報告を見直し、医師不足や偏在に歯止めを掛けることができるか。「新しい検討会の立ち上げに医政局がブレーキをかけようとした」との指摘もあり、同局の今後の対応が注目される。（熊田梨恵、新井裕充）

　厚労省は8月24日、「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会（座長＝高久史麿・自治医科大学長）を開催した。同検討会では8月末の来年度予算の概算要求に向け、医師養成数の増加などを盛り込んだ最終報告の骨子案について集中的に審議している。

　23日に開催された同検討会では、単に医師を増やすだけではなく、医師の偏在が進まないようにするための医師養成の在り方を検討する会議を設置する必要性があるとの認識で一致していた。

　24日、途中から出席した舛添厚労相は「昨日はよい議論ができた」と謝意を示した上で、文科省との合同検討会について次のように述べた。
　「臨床研修に関する昨日の議論の結果を総理に報告し、鈴木文部科学大臣との協議も終わった。その結果、文科省との合同の検討会を早急に立ち上げたい。具体的には、卒前教育と卒後教育との連携。これがないから少し問題だった。それから、もう少し充実しようじゃないかと。『またゼロからやるのか』と、誰かがおっしゃったが」

■医道審議会の「医師臨床研修部会」
　2004年4月にスタートした新医師臨床研修制度をめぐっては、研修先の病院を自由に選べるようになった結果、地方の医学部を卒業した研修医が残らないため人手不足に陥り、大学が派遣していた医師を引き揚げたことが医師不足を加速させたと批判されている。
　また、厚労省令では、同制度を09年4月までに見直すことが定められていることなどから、厚労省の「医道審議会医師分科会医師臨床研修部会」（部会長＝斎藤英彦・名古屋セントラル病院長）は06年12月から制度の見直しに向けて議論を重ね、07年12月10日に最終報告を取りまとめている。

　ところが、医師臨床研修部会では「新医師臨床研修制度と医師不足は関係がない」との見方で委員の多数が一致しており、臨床研修制度の見直しと医師不足の解消とを関連付けてはいない。
　同部会で、山口徹委員（国家公務員共済連合会虎の門病院長）は「医師不足を（新医師臨床研修制度の見直し）で補てんしようというニュアンスが前面に出るのはおかしい。研修制度はあくまでも研修医の話であって、医師不足を解消しようというのは本筋と違う」と強調。全日本病院協会会長で中医協委員を務める西澤寛俊委員（恵和会西岡病院理事長）も、「臨床研修制度が医師の地域偏在や医師不足の原因といわれることがあるが、逆だろう」と指摘し、「医師不足などが懸念される時代だからこそ、臨床研修制度が始まった。この制度をしっかり構築することで問題を解決できる」と述べている。
　また、医師数の増員について同部会では、「医師を増やせば都心の病院が充足し、やがて地方の病院にも医師が回ると考えるのはナンセンス」との意見も出ていた。

　同部会が昨年まとめた最終報告では、都市部と地方で医師数のバランスを取るために研修医の募集定員を調整する方針を打ち出してはいるものの、臨床研修制度の見直しによってどのように医師不足や偏在を解消するかについては、具体的に踏み込めていない。その原因について、「厚労省だけでは限界がある」と指摘する声もある。

■舛添厚労相の「医療ビジョン」検討会
　一方、7月に発足した「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化検討会では、初期臨床研修制度の導入後、診療科間の偏在が進んでいることを前提に議論してきた。医師養成数の増とともに、診療科間の医師の偏在を解消し、医師が増えた後も偏在が進まないようにする制度設計を求める意見が相次いでいた。

　土屋了介委員（国立がんセンター中央病院長）は7月30日の第2回会合で、診療科間の偏在を解消するため、後期研修医の適正配置について検討する委員会を設置することを提案した。
　土屋委員は会合で、「研修医の診療科への割り振りは、専門医をどう育成するかと不可分。専門医制度を認証する第三者機関に関しては、日本学術会議からも日本医師会からも設置が要望されていた。来年度にも新しい制度を立ち上げてほしい」と要望し、適正に研修医を割り振る第三者機関は「医師の総意として必要」との認識を示した。これに対し舛添厚労相も、「おやりいただいたらいいと思う」と述べていた。

　これを受け、海野信也委員（北里大産科婦人科教授）が8月5日の第3回会合で示した論点整理案では、現場の医療者を委員とする新しい検討会の設置を要望。「研修制度検討の必要性」の項目の中で、「初期臨床研修制度の導入後、外科系学会入会者が25%減少しており、診療科間の偏在が進行していることが明らかになった」「専門医トレーニング（後期研修制度）の問題は、家庭医・総合医の位置付け、診療科間のバランスを含め、医師集団としてのコンセンサスを早急に形成する必要がある。それなしには診療科間偏在、地域間偏在の問題を解決できない」などと指摘している。
　しかし、この論点整理案は会合で座長が合意を取り付けるには至らなかった。これについて、「医道審もあるため、新しい検討会の立ち上げに医政局がブレーキをかけようとした」との見方を示す関係者もいる。

　8月23日の会合で、高久座長は検討会設置の必要性を指摘。「初期研修を短くして、後期研修をある程度制度化し、せいぜい2年間ぐらいは厚労省はお金を出すようにする。今の研修の2年間を3年間にして、１年間を初期研修に、あとの2年間を後期研修とする。後期研修に入る時、米国のようにある程度は入れる診療科の数を決めておく。そうしないと（医師が）行かない科には行かないようになってしまうので、検討する委員会が必要」と述べていた。

　24日の会合の閉会に当たり舛添厚労相は、大臣直轄の「改革推進室」のメンバーに経済産業省から企画官を迎えたことを紹介。今後も同省や総務省など他省庁から担当者を迎える方針を示した上で、次のように抱負を述べた。
　「国民のための医療システムを構築する上でわが省に足りないところは、各省の協力を頂くことだ。全政府の力を使って、医療体制を再構築したい」