医療審査の独り言

　病院経営に掛かるコストを診療報酬に反映させる目的で調査を進めてきた池上直己・慶大教授の研究グループはこのほど、中央社会保険医療協議会（中医協）の分科会で、2007年度の「医療機関の部門別収支に関する調査研究」の結果を報告し、「診療科」を単位として病院の収支を把握する手法を大筋で了承した。今年度の調査についても、「診療科別の収支」を調査することを了承したため、中医協で正式に承認されれば、10年度の診療報酬改定では、診療科ごとの収支状況を診療報酬に反映する可能性が出てきた。

　中医協の診療報酬調査専門組織「医療機関のコスト調査分科会」(会長＝田中滋・慶大大学院教授）が6月13日に開かれ、07年度調査の結果について池上教授が報告した。今回、調査の対象となったのは、DPC（入院医療費の包括払い）を導入している88病院で、病床規模は、「20－199床」が23施設（26.1％）、「200－499床」50施設（56.8％）、「500床以上」15施設（17.0％）となっている。

　調査結果によると、病院の診療科別の収支については、06年度の前回調査とおおむね共通した傾向が見られ、入院が黒字、外来は赤字だった。また、各病院が標ぼうしている診療科を「内科系」「外科系」「産婦人科系」に分けて収支状況を見たところ、「産婦人科系」（産科、婦人科、産婦人科）は黒字だった。

　質疑で、椎名正樹委員（健保連理事）は、診療報酬改定の際に参考にされる「医療経済実態調査」との関係を質問。「医療経済実態調査の不備や問題点が昨年の中医協総会などで議論になった。一方、この分科会は03年3月の『診療報酬体系の基本方針』を受けて設置され、大きな目的として、『医療機関のコストを診療報酬に反映させる』という柱があった。今後、（今回の調査を）どれだけ実践に使えるような調査として実施していくのか」

　これに対し、厚生労働省保険局の担当者は次のように述べ、中医協で議論していくべきとの考えを示すにとどめた。
「前回の医療経済実態調査については議論があった。今回の調査について、医療経済実態調査を補完するような形にしていくかは中医協で議論してもらう。医療経済実態調査が、『医療機関の収支が全体としてどうか』という調査であるのに対して、今回の調査は（病院の診療科別収支という）中身の分析。これを診療報酬改定の基礎資料としてよいかどうかを議論してもらいたい」

■ 医師報酬の分析、「意味があるのか疑問」
　「外来が赤字」との調査結果について、オブザーバーとして出席した中医協委員の藤原淳氏（日本医師会常任理事）は「基本診療料の影響がどの程度読み取れるか」と池上教授に質問。池上教授が「個別の診療行為についての分析はしていない。何が原因かは分析していない」と回答したところ、藤原委員は「調査の精度を上げれば、『ドクターフィー』と『ホスピタルフィー』を分けて考えられるところまで行き着くのか」と改めて尋ねた。

　池上教授は次のように述べ、病院の収支状況は「診療科」を一つの単位として分析すべきとの考えを強調した。
「私見だが、『ドクターフィー』とは何かよく分からない。例えば、DPCの出来高部分は『ドクターフィー』ではない。手術料、看護師や臨床工学技士の人件費も含まれるので、それを『ドクターフィー』と言うのは適切ではない。医師の人件費だけを取り出して別建てで算定しても役に立たない。勤務医であるなら、診療科が一つのマネジメントの単位。診療科としての収支を見た方が有意義だ」

　池上教授は、地方における診療科の統廃合の問題に触れながら、さらに続けた。
「統廃合の理由は、診療科としての収支が問題だからだ。08年改定前の値だが、産婦人科は診療科として見たら黒字だった。従って、日本の場合、『ドクターフィー』という医師の報酬だけを取り出して、どれだけ意味があるのか疑問がある」

　田中会長は「大変重要なご指摘をいただいた。的確な答えだ」と評価。「管理会計は管理のユニットがコストなので、医師が（ユニットの）外側に存在する独立のマネジメントの単位でない以上、日本の管理会計のユニットは診療科であるという分かりやすい説明だ」

■ 地域格差の分析、「現在では無理」
　これに対し、猪口雄二委員（医療法人寿康会理事長）は次のように述べ、地域格差の問題を指摘した。
「病院経営という視点で見たとき、地域の格差がある。経営に影響するのは、減価償却費と固定資産税で、これらは明らかに都市部が高い。今回の調査で、地域格差や税の問題、減価償却費などの問題が明らかになるのか」

　池上教授は「残念ながら、現在のデータ数では無理」と回答した。「病院の財務状況は個別に違う。大都市部で減価償却費や税が高くなるという一定の傾向を示すためには、それなりの病院数を規模や経営主体別に集めないと比較できない。今回の調査では、都市部での一定の傾向を見いだすことを裏付けるデータは抽出できなかった」

【特集・第15回】医療の国際化
医療法人北原脳神経外科病院理事長　北原茂実（きたはら・しげみ）さん

　日本の崩壊した医療を救うには、「日本医療を輸出」して外貨を稼ぐしかない。そんな旗印を掲げ、中国･昆明（こんめい）市で病院開業を目指している北原脳神経外科病院。東京都八王子市で急性期病院、脳ドック専門のクリニック、リハビリ病院を運営するが、決して大病院ではない。その総帥である北原茂実理事長に、なぜ医療の輸出なのか、目指すところはどこなのかを聞いた。（吉澤 理）
■日本の医療は10年前から崩壊している

─まず、今の日本の医療の状態をどのようにとらえていますか。
　医療の崩壊というのは、実は1961年の国民皆保険制度開始の時から時限爆弾のようにプログラムされていたんです。国民皆保険は、経済が右肩上がりでピラミッド型の人口構成でなければ成り立たないシステム。経済の停滞や少子・高齢化の進行で、10年以上前にその爆弾が爆発したということなんです。財源がないのに患者数や医療需要は伸びていく。当然の結果として、医療費の抑制が政策課題になり、医療費の締め付けが始まったわけです。そのため、医療従事者は過重労働に陥り、医療機関は経済的に疲弊して、どこも倒れる寸前です。
一方、社会的には経済格差が広がり、貧困層では保険料の払えない無保険者や、保険には何とか入っているものの3割の自己負担分が重荷で診療を拒む人が増えています。この意味でも、国民皆保険制度は既に破綻（はたん）しているのです。

─そのことが、医療の輸出にどうつながっていくのでしょうか。
　実は、医療を産業として見た場合、規模が大きいんです。医療費33兆円で、医療労働者は200万人います。自動車産業は下請けも含めて100万人です。ですから、医療にどんどんお金を注ぎ込んでいけば、内需の拡大になるはずです。ところが、医療は経済のお荷物のように扱われる。それは、医療が輸入産業だからです。
薬にしても、MRIやCTにしても、果ては手術用のはさみにしても、ほとんどが輸入に頼っている状態です。ですから、国内の医療が産業として盛んになればなるほど、どんどん利益が欧米に流れてしまいます。一方、日本の患者さんの流れは、外に向かっています。臓器移植やスポーツリハビリテーションを目的に、米国に行く人は多いでしょう。タイやシンガポールに手術を受けに行く人も出てきています。この面でも海外に金を払う「輸入」になっています。
　国内で医療の財源を求めるとすれば、税金を投入するか、保険料率を上げるか、患者の自己負担を上げるか。しかしいずれも、現実には難しいのはお分かりでしょう。そうした中で、医療者として何をすべきか、と考えたとき、「輸入産業」という構造を変えていこう、医療を輸出して外貨を稼ごう、と考えたわけです。

─間もなく経済連携協定（EPA）でインドネシアから看護師が入ってくることになります。これをどう見ますか。
　とんでもないことですよ。医療労働者の輸入は「輸入産業化」に拍車を掛けるだけです。英国はサッチャー時代に医療引き締め政策でお金が下りなくなり、医療現場が荒れました。その時、医師はどんどん海外に流出しました。看護師は給与が安くなり、国内でなり手がいなくなりました。結果、南アフリカを中心とした外国から看護師を入れたのです。今、看護師試験の受験者の半分は外国人です。英国医療は、壊滅しました。日本は、その道を歩んではいけないと思いませんか。今やらなければならないのは、医療の品質を上げて、外国からどんどん患者さんがやって来るようにすることです。

■医療の財源は自ら輸出して稼ぐ

─医療の輸出とは、具体的にどういうことなのでしょうか。
　何も難しく考える必要はありません。世界中で今、普通に行われていることですから。外国に日本の医療を持っていく。要は病院を建てて診療を行い、治療費を頂くということです。あるいは、海外から患者さんを呼んで、日本で治療を受けてもらい、治療費を払っていただく。そうすることで、外貨を稼ぐ。それを医療の財源にするわけです。米国資本の病院は世界中あちこちにありますし、タイやシンガポールは、国を挙げて患者を呼び込む「医療ハブ」を実現しようとしています。医療を輸出するという考え方は、世界のスタンダードなんです。日本以外の。

─その具体的な第一歩が、中国・昆明の病院プロジェクトですね。
　そうです。
95年に病院をオープンさせた時、病院の理念として「世のため人のため　より良い医療をより安く」「日本の医療を輸出産業に育てる」の２つを掲げました。これまでのほぼ14年間で、地域医療の中でより安く、良質の医療を提供することは実現できました。その結果として今ある北原脳神経外科病院の医療を、海外で展開していきたいのです。
具体的にどこに進出するかと考えるとき、ある程度の「経済格差」が条件になります。土地・建物、人件費などが安くなければ、投資額が大きくなってしまいます。ただ、いくら物価が安くても、インフラが未整備では医療はできません。中国や東南アジア諸国、東欧圏、南米諸国などがこうした条件に合致します。さらに、日本と距離的・文化的に近いことなどを勘案して、中国が残ったわけです。
昆明がある雲南省とは縁があり、個人的な思い入れもあります。しかし、昆明を最終的に選んだのは、先の条件に加え、少数民族が多く反日感情が薄いこと、昔から中国と東南アジアを結ぶ交通の要衝であると同時に、東南アジア諸国の経済を握る華僑とつながりが深く、東南アジア全域から患者の来院が期待できることなどが理由です。

─現在、昆明プロジェクトは難航中のようですが。
　実はそうなんです。中国側は医療経営の実績がある株式会社との合資を求めているのに対し、日本の医療法人は海外投資が出来ない、など困難な問題が数多く残されていまして…。それで、まず橋頭堡（きょうとうほ）として上海に個人事業の形でクリニックを開設しました。中国の商習慣を理解し、人脈をつくり、さらに中国からうちのクリニックへの脳ドックツアーを実現する。そのためのクリニックです。

─でも、北原病院だけが「輸出」をしても、日本の医療全体からすればわずかなものですよね。
　もちろんそうです。北原脳神経外科病院は、モデルケースになればいいわけで、医療を輸出する医療者が後からどんどん続いてくれば、変わります。実際、徳洲会はブルガリアに病院を建てましたし、中国や東南アジア進出を狙って動き始めた医療機関も幾つかあるようです。分かっている人は、既に動き始めた、ということでしょう。
今ごろ「国民皆保険制度の改革反対」「株式会社の医療参入反対」などと言っているようでは、駄目なんです。英国の失敗に学び、世界を見渡してマクロに考えた結果が医療の輸出産業化です。突拍子もない考え方だとみられるかもしれませんが、世界では当たり前のこと。鎖国を続ける日本の医療こそが、変なんです。