医療審査の独り言

　「医師法21条は削除する」―。医療事故の原因を調べる「死因究明制度」について、民主党の足立信也参院議員らの私案が6月12日までに明らかになった。病院内に設置する「事故調査委員会」や「医療対話促進者」（メディエーター）の役割を重視し、患者や遺族との対話による解決を図る。私案は、医療事故の調査と刑事手続きを明確に切り離す制度設計になっており、同制度に関する厚生労働省の第三次試案と根本的に異なっている。民主党の議員から“対案”が出たことで、同制度をめぐる議論がさらに深まりそうだ。（新井裕充、熊田梨恵）

　民主党の厚生労働部門会議が11日に開かれ、「死因究明制度」に関する足立議員らの私案（通称・患者支援法案）が了承された。私案によると、診察した患者が死亡した場合には、院内の事故調で原因を調査。その結果、「診療行為に関連して死亡した」と判断したときは、「死亡診断書」を患者の遺族に発行する。院内のメディエーターが死因を説明して遺族の納得がいけば、調査はここで終了する。

　一方、遺族が医療機関側の説明に対して納得できない場合は、医療事故の原因を調べる第三者機関（医療安全支援センター）に届け出て、さらに専門的な調査を依頼できる。同センターは調査報告書を遺族に発行するため、調査報告書を刑事告発などの手続きに利用するのは遺族が中心となる。同センターから刑事手続きにストレートに移行させず、「事故の調査」と「刑事手続き」を明確に切り離す。

　これに対し、厚労省の第三次試案では、事故調査に当たる「医療安全調査委員会」（医療安全調、仮称）が故意や重過失があると判断した場合は、刑事手続きに移行できる仕組みになっており、刑事責任追及への道が一連の流れの中で確保されている。第三次試案では、「医師法21条を改正して、医療機関が届け出を行った場合は、医師法21条に基づく『異状死』の届け出は不要」としているものの、医療安全調と刑事手続きをつなぐルートに連続性があるため、医療現場からの批判が絶えない。

　また、第三次試案では、「医療機関が医療安全調に届け出るべき範囲が不明確」という問題点が根強く残っている。医療機関が死亡原因を特定できない事案をすべて医療安全調に届け出た場合、医師の行政処分や刑事責任追及が現在よりも増加する可能性があることを懸念する声もある。
　これに対し、民主党議員の私案は、「異状死」を警察に届け出ることを義務付ける医師法21条の「削除」を盛り込んだ。警察への届け出の範囲を明確に限定し、「死亡診断書または死体検案書もしくは死産証書を発行できないときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」としている。院内の事故調やメディエーターなどの役割を重視し、できる限り医療機関と遺族との対話による解決を図る。

　遺族との話し合いが決裂した場合に調査に当たる「医療安全支援センター」は、二次医療圏ごとに設置するとともに、同センターの上部組織として、「医療事故に関する科学的原因究明委員会」を各都道府県に設置する。第三次試案のように、医療安全調を中央省庁（厚労省または内閣府）に設置する案は採用していない。

　4月の診療報酬改定で、医師が再診時に算定することができる「外来管理加算」の要件に“5分ルール”が導入されたことについて、厚生労働省が中央社会保険医療協議会（中医協）に提出した参考資料が、外来管理加算とは関係がない時間外診療に関する調査データを基に作成されたことが、全国保険医団体連合会（保団連）の情報開示請求で明らかになった。保団連は「外来管理加算の対象となる再診患者に対する診療時間に基づいておらず、調査データの不正流用だ」と指摘。一方、厚労省は「今後の診療報酬改定の検討資料とすることを目的に実施した調査で、不正流用には当たらない」と説明している。保団連は6月12日までに、参考資料がどのように作成されたのかなどをただす質問状を厚労省に提出した。（山田　利和）
　保団連によると、“5分ルール”については、中医協の委員から「医療の質は時間では測れない」などの反発があった。しかし、厚労省の原徳壽医療課長が昨年12月7日の中医協基本問題小委員会で、「内科診療所における医師一人当たりの患者一人当たり平均診療時間の分布を調査したところ、平均診療時間が5分以上である医療機関が9割という結果だった」とした資料＝グラフ参照＝を提示。外来管理加算の時間要件（“5分ルール”）が決定した。

　しかし、資料では、平均診療時間が30分以上という医療機関が圧倒的に多く、疑念を持った保団連が情報公開法に基づき、厚労省に資料（グラフ）の出典開示を請求した。その結果、外来管理加算の対象となる再診患者に対する診療時間の調査は実施されておらず、厚労省が2007年度に業者委託して実施された「時間外診療に関する実態調査結果」の数値を基に作成されたことが分かった。

　この調査は、「今後の診療報酬改定の検討資料とすることを目的に」（厚労省）、岩手、愛知、京都、大阪、山口、熊本の6府県の一般診療所を対象に実施。調査に当たっては「厳重に取り扱うこととし、目的以外に使用することは一切ない」などとしていた。

　これに対し、保団連は「外来管理加算の時間要件という全く別の目的に使用したのは、明らかな不正行為と考えられる。しかも、厚労省の資料は、診療時間を患者数で割っただけの単純なもので、外来管理加算の算定要件に規定されている『診察時間』と著しく乖離（かいり）している。4月以降、全国の医療現場で大変な混乱が生じており、開示請求で根拠が崩れた“5分ルール”を、すぐに撤廃することを求める」などと、厚労省に強く抗議している。

　厚労省は「『時間外診療に関する実態調査』については、対象となる診療所に協力を依頼する際、今後の診療報酬改定の検討資料とすることを目的に実施すると文書で示している。診療報酬改定の検討資料にしたもので、不正流用には当たらない」としている。

外来管理加算
　「入院中の患者以外の患者（外来患者）に対して、厚生労働大臣が定める検査ならびにリハビリテーション、処置、手術などを行わず、計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算を算定できる」などと定められており、今年4月の診療報酬改定で、外来管理加算を算定する場合には、おおむね5分を超える診察時間を要することになった。